Soutenance mémoire
Les crises convulsives peuvent être définies comme des phénomènes cliniques transitoires dus à une décharge anormale, synchrone et excessive d’une population de neurones cérébraux. Quand les crises surviennent au cours d’une circonstance particulière, on parle de crises occasionnelles. Elles peuvent être fébrile ou non. Il s’agit d’un signe et non d’une pathologie (1). Les crises convulsives fébriles sont fréquentes en milieu Pédiatrique et elles sont d’autant plus fréquentes que l’enfant est plus jeune, avec un pic de fréquence entre 12 et 18 mois. D’après l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé), environ 5% des enfants présentent au moins une crise convulsive avant 5 ans .
Elles constituent une urgence médicale car elles mettent en jeu le pronostic fonctionnel et même vital de l’enfant. Ainsi, les démarches diagnostiques et thérapeutiques doivent être conduites de manière simultanée en urgence. Le risque de récurrence global est de l’ordre de 33% dans les 6 mois et dans 90% des cas dans 2 ans. Le risque d’épilepsie ultérieur de l’ordre de 3% ne paraît pas supérieur à celui de la population générale, sauf s’il existe des facteurs de risques particuliers : antécédents familiaux d’épilepsie, retard du développement psychomoteur antérieur à la crise convulsive hyperthermique, et ou survenu précoce avant 6 mois .
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
La démarche diagnostique, comprenant l’interrogatoire, l’examen clinique et para clinique doit être rapide et soigneuse .
L’INTERROGATOIRE
Il est rare d’assister directement à la crise, d’où l’intérêt d’un interrogatoire méticuleux permettant de suspecter le diagnostic et d’envisager les examens complémentaires. L’interrogatoire porte sur :
● Les ATCD familiaux d’épilepsie
● Les circonstances de la grossesse et de la période périnatale
● L’appréciation du développement psychomoteur
● Le calendrier vaccinal
● La notion d’infection ORL, pulmonaire, urinaire,….
● La notion de séjour en zone d’endémie palustre
● Les caractéristiques de la crise :
– Son type : tonique, clonique, ou tonicoclonique.
– Sa topographie : généralisée ou unilatérale.
– Sa durée : une durée égale ou supérieure à 15 minutes est un élément de gravité.
– Son rythme : 3 crises successives sans reprise de conscience constitue un état de mal.
– L’état post critique : troubles moteurs, sensitifs, de la conscience, du tonus, etc..
– Le traitement déjà reçu .
EXAMEN CLINIQUE
➤ L’appréciation du retentissement immédiat de l’hyperthermie et des convulsions en est le premier temps et comporte l’évaluation :
– De la température , en général plus de 38°5C.
– De l’état d’hydratation : pli cutané, état de la muqueuse buccale, état des yeux,…
– De l’état hémodynamique : collapsus périphérique (TA, FC, TRC, extrémités,..)
– De la ventilation : irrégularité, encombrement (FR, saturation, signes de lutte,…)
➤ L’examen neurologique permet d’apprécier l’état clinique de l’enfant (1, 4) :
– L’existence d’une hypotonie est le reflet de la phase de récupération postcritique.
– La persistance d’un déficit, dans un territoire où des convulsions avaient été notées, traduit habituellement une crise prolongée.
– L’existence de troubles neurologiques focaux, de troubles de la conscience, d’anomalies des paires crâniennes, de signes pyramidaux imposent certainement une mise en observation et la pratique d’exploration complémentaire.
– La mesure du PC ainsi que la palpation de la fontanelle doivent être répétées.
➤ La recherche de la cause de la fièvre constitue le 3eme temps : infection ORL, pulmonaire, méningée, cutanée, digestive, urinaire sans oublier le syndrome palustre.
EXAMENS PARACLINIQUES
Ils sont orientés par le contexte clinique et correspondent à une recherche étiologique spécifique. Il est normal dans une convulsion fébrile de demander :
– La NFS, la CRP, l’ionogramme sanguin ainsi que la calcémie.
– La glycémie, qui est un indice de référence pour l’évaluation de la glycorrachie.
– La GE permettant de rechercher le plasmodium falciparium.
– La PL permet d’éliminer une infection du système nerveux central (SNC) dont les signes sont trompeurs chez le nourrisson. Elle est indiquée de façon systématique chez tout enfant de moins de 18 mois ayant une convulsion fébrile. Au delà de cet âge, son indication dépend du contexte.
– L’EEG : inutile en urgence dans les formes simples, est souvent normal en dehors de la période critique. Il peut révéler des signes de souffrance sous forme de ralentissement des rythmes de fond qui peuvent être focalisés, ou généralisés. Plus rarement, il pourra montrer des anomalies sous forme de pointes ou pointes ondes.
Au terme de cette démarche diagnostique, les fausses convulsions fébriles doivent être écartées :
✦ Les syncopes vagales convulsivantes :
Elles sont liées à une insuffisance circulatoire transitoire responsable d’une anoxie cérébrale, d’une perte de connaissance, et de quelques secousses cloniques. On retrouve un facteur déclenchant : émotion, stress, pleurs, douleur. Le diagnostic est confirmé par la mise en évidence d’une asystolie significative à l’ECG au réflexe oculo-cardiaque.
✦ La crise de tétanie :
Elle est due à une hypocalcémie. Il s’agit d’un spasme musculaire avec une paresthésie à type de fourmillement, une contracture des extrémités, et parfois une lipothymie. L’ECG montre un allongement de l’espace QT.
✦ Les dystonies aigues paroxystiques :
C’est un accès aigu, avec des mouvements involontaires de la face, du cou et parfois des membres, sans aucune altération de la conscience. Elles sont le plus souvent d’origine toxiques (neuroleptiques, metoclopramide, sirop antitussif).
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Table des matières
● INTRODUCTION
● PREMIERE PARTIE : DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
I- DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
A- INTERROGATOIRE
B- EXAMEN CLINIQUE
C- EXAMENS PARACLINIQUES
II- DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
III- TRAITEMENT
IV- PRONOSTIC
● DEUXIEME PARTIE : ETUDE PROPREMENT DITE
I- PATIENTS ET METHODES
A- CADRE D’ETUDE
B- METHODES
II- RESULTATS
A- ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
B- ASPECTS CLINIQUES
C- ASPECTS ETIOLOGIQUES
D- ASPECTS EVOLUTIFS
● TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
● CONCLUSION
