Soutenance mémoire
Le traumatisme crânien
Définitions
Selon l’OMS, un traumatisme crânien (traumatisme crânio-cérébral) se définit par :
• La survenue d’une blessure à la tête suite à un traumatisme fermé ou ouvert ou suite à un phénomène d’accélération et/ou de décélération, avec :
o Altération observée ou déclarée de l’état de conscience ou une amnésie due au traumatisme
o Et/ou des manifestations neurologiques ou neuropsychologiques (objectivées par examen médical) ou un diagnostic de fracture du crâne ou de lésions intracrâniennes (objectivés par des examens radiologiques ou d’autres procédures de diagnostic neurologique) qui sont consécutifs au traumatisme à la tête,
• Ou la survenue du décès consécutive à un traumatisme à la tête ou un traumatisme crânien tel qu’inscrit sur le certificat de décès, le rapport d’autopsie ou le dossier médical rempli dans les circonstances du décès.
La définition clinique des TC ( traumatisme crânien) exclut : 1) lacérations, avulsions ou contusions de la face, oreilles, cuir chevelu ou du front sauf si elles s’ajoutent aux critères listés ci-dessus ; 2) fracture des os de la face en l’absence des critères listés ci-dessus ; 3) traumatisme lors de l’accouchement ; 4) anoxie cérébrale sans lien avec un traumatisme cérébral ; 5) encéphalopathies infectieuses, inflammatoires, toxiques ou métaboliques qui ne sont pas des complications d’un traumatisme cérébral ; 6) tumeur ; 7) infarctus cérébral (AVC) ou hémorragie intracrânienne sans traumatisme associé.
Epidémiologie
Par an, on estime qu’environ 295 pour 100 000 habitants sont victimes d’un traumatisme crânien. On dénombre environ 50 millions de traumatismes crâniens dans le monde chaque année1i dont 5 millions de traumatismes crâniens sévères ii. Parmi les décès liés à un polytraumatisme, 1/3 sont liés aux traumatismes crâniens et représentent la plus grande cause d’invalidité et de handicap à travers le monde iii . La majorité des décès sont liés à des accidents de la route.iv Ils concernent d’avantage les hommes que les femmes. Nous retenons 4 grandes causes de traumatismes crâniens : les accidents de la voie publique, les accidents de la vie quotidienne, le sport et les violences. Les causes de traumatismes diffèrent en fonction de l’âge, des régions du globev (plaie pénétrante par armes à feu aux Etats Unis, accidents de la route plus mortels dans les pays en voie de développement…) et sont associés à des degrés de sévérité qui ont variés avec le temps. La grande majorité des traumatismes crâniens (60 à 95% selon les études) sont dits « légers ». En 2004, l’OMS avait trouvé 38 définitions différentes utilisées dans les publications internationales sur le TC (traumatisme crânien) léger.
Echelles de gravité des traumatismes crâniens
Plusieurs échelles peuvent être utilisées pour l’évaluation des TC. Dans la pratique quotidienne, le score de Glasgow est l’échelle la plus usitée pour évaluer rapidement la gravité d’un TC. Il est simple d’utilisation, reproductible et peu opérateur dépendant. Il permet une orientation simplifiée des patients dans les services d’urgences. Mais dans les études, la catégorisation des TC fait appel à plusieurs critères, dont le Glasgow fait partie. Les 3 principaux critères récurrents pour définir la gravité du TC s’appuie sur :
• Le Glasgow coma scale (GCS)
• La perte de connaissance
• L’amnésie post traumatique.
Le score AIS (Abbreviated injury scale) est un score anatomique qui répertorie plus de 2000 lésions cotées de 1 (mineures) à 6 (constamment mortelles). Il détermine neuf territoires au sein desquels sont cotées les lésions (tête, face, cou, thorax, abdomen, rachis, membres supérieurs, membres inférieurs, surface externe). L’AIS pose par ailleurs plusieurs problèmes. Le premier concerne un manque de continuité entre l’aggravation du pronostic et l’intervalle de score : l’aggravation de 1 à 2 n’est pas comparable à celui du passage de 3 à 4 par exemple. Et le deuxième concerne son manque de dynamisme, il ne prend en compte qu’une seule lésion à la fois et n’est donc pas adapté aux polytraumatisés.
Pour les TC modérés à sévères, leurs définitions se basent sur la cohorte TBIMS3 (Traumatic Brain Injury Model Systems). Il faut retrouver :
• Une amnésie post-traumatique supérieure à 24 heures
• OU une perte de connaissance supérieure à 30 minutes
• OU un GCS inférieur à 13 (mesuré aux urgences) OU une anormalité intracrânienne lors d’examen par imagerie.
Lésions cérébrales aigües d’un traumatisme crânien
Comme décrit précédemment, le traumatisme crânien n’est pas une entité unique et uniforme. La complexité quand on parle de traumatisme crânien est la pluralité des blessures qu’il engendre. Il existe donc des lésions directes et des lésions indirectes/ secondaires. Les lésions directes sont :
o L’hémorragie sous arachnoïdienne
o L’hémorragie sous durale aigue
o L’hémorragie intra parenchymateuse
o La contusion parenchymateuse
o La fracture, qui peut être associée à une embarrure
o L’hémorragie extra durale
o Lésions axonales diffuses .
• L’hématome sous dural aigu
L’hématome sous dural est une collection de sang dans l’espace sous dural, situé entre la dure mère et l’arachnoïde, secondaire à la lésion des veinules traversant cet espace. Il est d’origine post-traumatique dans la majorité des cas. Sa gravité est liée à une hypertension intracrânienne qu’il engendre et à des mécanismes oedémato-hémorragique intracérébraux associés. L’hématome sous dural concerne environ 15% des traumatismes crâniens gravesvi et est associé à un taux de mortalité important d’environ 20% qui augmente avec l’âge.
• L’hémorragie sous arachnoïdienne
L’hémorragie sous arachnoïdienne est définie par l’irruption brutale de sang à l’intérieur de l’espace sous arachnoïdienne, situé entre l’arachnoïde et la pie mère. L’origine traumatique est la plus fréquenteviii. Elle est présente chez environ 40 % des traumatisés crâniens.
Elle est un facteur de mauvais pronostic et expose au risque de vasospasme. En effet la mortalité post-traumatique était de 21 % en l’absence d’HSA contre 43% lorsqu’elle est présente à l’admission .
• L’hématome extra dural
L’hématome extra dural est une collection de sang situé entre la voute crânienne et la pie père secondaire à une rupture des artères méningées. C’est une entité assez rare car elle touche 1 à 4% des traumatisés crâniens.
• Lésions intra-parenchymateuses
• La contusion cérébrale est une lésion due à l’écrasement du cerveau sur la voute crânienne lors d’un choc. Elle comprend habituellement une hémorragie et un œdème. Elle complique 20 à 30% des traumatismes crâniens.
• L’hémorragie intraparenchymateuse est définie par la présence d’un saignement dans les lobes cérébraux.
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Table des matières
INTRODUCTION
I. Le traumatisme crânien
A. Définitions
B. Epidémiologie
C. Echelles de gravité des traumatismes crâniens
D. Lésions cérébrales aigües d’un traumatisme crânien
E. Séquelles neurologiques
II. Epilepsie
A. Définitions
1. Epilepsie et crise d’épilepsie
2. Crise symptomatique
3. L’épilepsie post-traumatique
B. Epidémiologie
1. Les crises symptomatiques
2. L’épilepsie post traumatique
C. Physiopathologie
1. Physiopathologie de la crise d’épilepsie
2. Physiopathologie de la crise post traumatique
D. Les facteurs de risques de développer une épilepsie post traumatique
1. L’âge et le seuil épileptogène
2. Le lobe temporal
3. L’enjeu de l’état de mal
4. Le saignement intracérébral
5. Les anomalies EEG
6. La crise provoquée
III. Prise en charge des crises en lien avec un TC : les recommandations actuelles
A. Prise en charge à la phase aigue
B. Prise en charge au long cours
IV. Objectif
A. Recueil de données
B. Critères d’inclusions et d’exclusions
C. Statistiques
V. Discussion
A. Résumé
B. Prise en charge des crises symptomatiques
1. Crise témoin d’une lésion cérébrale hémorragique
2. Place de l’EEG
3. Traitement anti épileptique à la phase aigue
4. Pronostic de la crise symptomatique
C. L’épilepsie post traumatique
1. Critères d’arrêt ou de poursuite du traitement
2. Délai d’arrêt du traitement
D. Les limites
E. Proposition de prise en charge
1. Période hospitalière
2. Le suivi
3. Discussion pluridisciplinaire
VI. Conclusion
CONCLUSION
