Crise économique et retour sur le financement des services publics

Crise économique et retour sur le financement des services publics

PROTECTION SOCIALE ET REGULATION DE L’OFFRE DES SOINS

néanmoins au financement de l’assurance dont tous les individus en profitent selon leurs besoins, quand ils sont malades, au chômage ou trop vieux pour continuer à travailler.24 Le plus grand avantage de la protection sociale, c’est qu’elle se traduit par une importante redistribution des revenus. En effet, Cette redistribution  est d’abord horizontale, c’est-à-dire indépendante du revenu des personnes. C’est le cas des remboursements maladie, par exemple : les personnes en bonne santé, qu’elles soient riches ou pauvres, financent par leurs cotisations les dépenses des personnes malades, qu’elles soient riches ou pauvres. Mais elle peut aussi être verticale, c’est-à-dire redistribuer l’argent des plus riches vers les plus pauvres. C’est le cas notamment du RMI qui est financé par les impôts payés par l’ensemble des Français, et notamment les plus riches, mais dont les prestations sont réservées aux ménages les plus modestes.A travers le temps l’Etat providence met en oeuvre deux types de solidarité : l’assurance contre la perte de revenu et l’assistance aux plus démunis. La logique de l’assurance : Chaque actif cotise proportionnellement à son revenu et il reçoit des prestations proportionnelles à ses cotisations. Pour les personnes qui ne travaillent pas, les différents systèmes ont mis en place un système d’aide sociale particulier. Ici, il n’y a donc pas a priori de volonté de réduire les inégalités, la redistribution s’effectuant entre actifs en bonne santé et malades, entre actifs et retraités, entre actifs sans enfant et actifs ayant des enfants, etc. Le versement des prestations est « sous condition de cotisation », c’est-à-dire qu’il faut avoir cotisé pour en bénéficier. La logique de l’assistance : La protection sociale est un système redistributif visant à assurer une plus grande égalité entre tous en couvrant les besoins considérés comme « de base ». Dans ce type de système, tous les individus sont couverts quelle que soit leur situation professionnelle (c’est le principe d’universalité) ; les prestations dépendent des besoins et non du montant des cotisations, elles sont même parfois « sous condition de ressources », c’est-à-dire que la prestation décroît avec le niveau de revenu, ce qui accroît l’effet redistributif du système (les plus riches cotisent plus et perçoivent moins). Le système est géré par le service public et financé par l’impôt : la participation au système doit être obligatoire pour qu’il y ait redistribution des revenus, sinon les plus riches qui sont en quelque sorte les « perdants » dans cette logique refuseraient d’y participer.

Effets liés aux caractéristiques des systèmes d’assurances (assurances obligatoires et répartition)

l’assurance obligatoire

Une des caractéristiques fondamentales des trente glorieux est La géréralisation de l’assurance sociale obligatoire. Cette assurance sociale obligatoire est fondée sur Le travailleur et sa famille, c’est-à-dire que le travailleur est non seulement couvert par un dispositif de solidarité sociale, mais aussi de prestations se sont élargies pour couvrir ses différents ayants droits dont il a la charge : généralement épouse et enfants Le système d’assurance obligatoire est généralement accompagné par le principe de contingence. Ce principe postule que la prestation n’est pas liée à une caractéristique contrôlée par le bénéficiaire. Or, ce principe s’est soldé par des effets très préjudiciables à l’assurance elle-même et au principe de solidarité, en raison de l’existence de l’aléa moral c’est-à-dire du fait que lorsque les assurés ne sont pas contrôlés ou limité dans leurs actions, ils adoptent un comportement opportuniste : comportement à risques ou surconsommation.

Le choix de la répartition

Il signifie que le travailleur d’aujourd’hui cotise pour le retraité d’aujourd’hui. La période durant laquelle les transferts sociaux semblaient se revitaliser les uns les autres a été nommée « la dynamique Keynes Beveridge ». Elle correspondait à une régulation fordiste qui fonctionne dans un contexte dans lequel les individus ont des emplois stables, des salaires élevés et une protection sociale importante. Le choix de la répartition dispense d’efforts une génération pour reporter la charge sur les générations futures, notamment dans un contexte de variations démographiques.

Motifs sur le retour du financement social

Il fallait en effet bien d’abord saisir la logique à l’oeuvre dans le fonctionnement de l’Etat social pour comprendre ensuite comment depuis une vingtaine d’années les modifications profondes du régime de croissance et des modalités de la régulation sociale ont ouvert une crise majeure dans les Etats sociaux. Quelque soit le régime d’Etat providence, tous ont subi cette même crise même s’ils ne l’ont naturellement pas géré de la même manière. La logique à l’oeuvre est dans l’ensemble la même dans les trois régimes d’Etat providence : le ralentissement du rythme de croissance économique a donc à la fois diminué les ressources de la Protection sociale et augmenté la demande sociale en direction de cette protection sociale : cet effet de ciseaux ne pouvait qu’entraîner une crise financière majeure des Etats sociaux. La réponse à cette crise a été plus ou moins violente mais elle s’est exercée dans la même direction : diminuer les ponctions fiscales et sociales sur les actifs et donc diminuer en conséquence les transferts sociaux. Le régime résiduel et le régime universel ont certes vivement subi cette crise mais ils ont pu y répondre plus facilement parce qu’ils pouvaient modifier les ressources et les dépenses de manière discrétionnaire, alors que le régime assurantiel ne peut évoluer que sur la base d’un accord de tous les partenaires sociaux avec l’Etat, ce qui naturellement est plus difficile et plus lent à obtenir. En tout état de cause quelque soit le régime d’Etat providence, s’est appliqué un véritable régime de crise de l’Etat social qui repose en gros sur trois piliers : a- Diminuer les prélèvements sur les revenus et donc diminuer les ressources de l’Etat social, que ces prélèvements soient fiscaux ou sociaux.Cette orientation est donc congruente avec une politique de diminution des prélèvements obligatoires. b- Diminuer le montant des transferts sociaux ce qui suppose en même temps d’une part de faire appel à la responsabilité individuelle des acteurs concernés (comme on le voit clairement dans le cas de l’assurance maladie) et d’autre part d’améliorer l’efficacité des systèmes sociaux (voir réforme de l’hôpital). c- Développer une nouvelle conception de l’Etat social plus actif et plus efficace dont le secours ne soit plus automatique, ce qui se couple avec une politique de mise au travail d’une plus grande partie de la population.

Crise de l’Etat providence

Jusqu’au début des années 1970, l’intervention de l’État dans l’économie et la société prend toute son ampleur avec la généralisation des systèmes de Sécurité sociale et la mise en place des politiques de redistribution des revenus. Elle se traduit notamment par une hausse importante de la part des prélèvements obligatoires dans la richesse nationale dont le taux passe de 10 % du PIB au début des années soixante, à plus de 50 % du PIB au début des années quatre vingt, et cela dans beaucoup de pays européens.27 Le ralentissement de la croissance et la modification du contexte économique ont commencé à susciter de nombreuses interrogations sur cette intervention, surtout que le financement de la protection sociale est devenu de plus en plus difficile en raison du ralentissement de la croissance et de l’augmentation des besoins sociaux.28 La régulation économique ne permettait pas d’endiguer les difficultés des années 1970.
Il s’est avéré que les hausses du pouvoir d’achat des ménages n’a fait que creuser le déficit des Etats et a rendu difficile d’entretenir l’inflation. En plus, le poids excessif de départ des travailleurs pour des raisons de compressions d’effectifs a directement pesé sur le niveau des prélèvements obligatoires et devenu par la suite une entrave au bon fonctionnement de l’économie. Le recours à l’Etat comme principal organe régulateur a atteint ses limites surtout que le montant des charges sociales ne cessait de croître à des rythmes vertigineux. Les recettes publiques diminuent sensiblement et la crise de l’Etat providence se prononce dans la majorité des pays du monde. Cette crise semble être pour les analystes d’une triple nature :

La crise financière :

Les dépenses de protection sociale augmentent, ce qui rend le coût de la solidarité difficilement supportable pour les contribuables.  Laurence Bloch et Pierre Ricordeau, La régulation du système de santé en France ; Revue française d’économie, Il y a crise financière de l’Etat providence parce que le financement de la protection sociale est de plus en plus difficile, sous l’effet conjugué de la hausse des dépenses et du ralentissement des recettes lié au ralentissement de la croissance. La hausse des dépenses de protection sociale est la conséquence du vieillissement de la population et de la montée du chômage. L’allongement de l’espérance de vie, qui est une bonne chose en soi, accroît toutefois la part des personnes âgées dans la population. Il faut donc dépenser plus pour les retraites, mais aussi plus pour la santé De plus, ceux-ci se sont renchéris avec le progrès technique et les découvertes médicales. Ainsi, et à titre d’exemple, la consommation médicale en France (soins et médicaments) est passée de 100 milliards d’euros en 1995 à 147,6 milliards en 2004.
Par ailleurs la montée du chômage accroît les besoins d’indemnisation, ainsi que les dépenses de solidarité avec les plus pauvres. On le voit tout concourt à une hausse des dépenses de protection sociale.30 Les recettes de l’Etat providence par contre marquent le pas. C’est d’abord la conséquence du ralentissement économique : le taux de croissance annuel moyen du PIB a pratiquement été divisé par deux depuis la fin des « Trente Glorieuses », et contrairement aux dépenses, les recettes ne peuvent guère augmenter plus vite que la richesse nationale. Il y a plus,
car les prélèvements obligatoires servant à financer les prestations sociales sont encore beaucoup calculés en fonction des salaires. Or, depuis les années 80, avec la montée du chômage et l’austérité salariale, les salaires constituent la catégorie de revenu qui augmente le moins vite. Ces difficultés se traduisent par une progression continue du taux de prélèvements obligatoires avec une difficulté accrue d’assurer à toutes les couches sociales la quantité et la qualité des services autrefois garantis. D’un autre coté , depuis le début des années 70, les difficultés économiques et sociales que connaissent la plupart des pays du monde et surtout ceux de l’OCDE en particulier, montrent les limites du fordisme. Malgré des salaires relativement élevés, les formes de contestation sociale se multiplient remettant en cause les conditions de travail.

Table des matières

Introduction générale
CHAPITRE I L’Etat et les services publics dans la nouvelle conjoncture économique
Introduction
Section I La nature de l’Etat dans ses rapports avec les conceptions de sociétés
A. Extension du rôle de l’Etat dans la théorie Keynésienne
A.1 Rôle dans la relance de l’économie
A.2 corrections des carences du marché
B. l’Etat et le développement des motifs d’interventions publiques
B.1 Motifs liés à la nature des biens
B.1.1. les Biens collectifs
B.1.1.1 les biens et services privés
B.1.1.2 les services publics purs
B.1.1.3 services collectifs « mixtes »
B.1.1.4 services collectifs « mixtes » avec rivalité…..
B.2. Les carences du marché
B.3. Les indivisibilités
B.3.1 l’indivisibilité de l’offre
B.3.2 les indivisibilités d’usage
B.4 la rentabilité des biens collectifs
B.5 externalités et concernements
B.5.1 externalités pécuniaires
B.5.2 externalités technologiques
B.5.3 L’internalisation des biens
C. Succès du modèle Keynésien et accroissement des dépenses de l’Etat
C1. La croissance relative de l’Etat et les trente glorieuses
C.1.1 Keynes et les conditions économiques de l’après guerre
C.1.2 Les systèmes fiscaux
C.1.3 L’adaptation de la gestion publique à la plupart des services de l’Etat
C.14 croissance démographique et élargissement des politiques sociales
SECTION II Crise économique et retour sur le financement des services publics
A. Facteurs liés à la crise
A.1 Effet des deux chocs pétroliers 1973 et 1979 sur les finances mondiales
A.2 Crise du régime communiste
A.3 Limites approuvées du modèle Keynésien
B. Le tournant libéral des années 1980
B.1 Retour aux lois du marché
B.2 Passer de plus d’Etat à moins d’Etat
B.3 Les fondements théoriques du retrait de l’Etat
B.3.1 principaux théoriciens du nouveau courant libéral
B.3.1.1 Friedrich von Hayek
B.3.1.2 Milton Friedman
B.3.1.3. Arthur Lafer
B.4. L’économie de la bureaucratie et contestation du fonctionnement des Services publics
B.4.1 théorie de l’économie de la bureaucratie
B.4.2 économie de la bureaucratie et critique de la gestion publique
B.4.2.1 budget et comportement des bureaucrates
B.4.2.2 l’allocation des ressources
B.4.2.3 règles et standards
B4.2.4 coûts et revenus
B.4.2.5 prix des services publics
B.4.2.6 budget et type de demandes
B.4.2.7 les droits de propriétés
B.5. Critique de l’Etat et de ses attributs
B.5.1. Efficacité allocative
B.5.2. Critique de la fonction distributive
B.5.3. L’Etat et les politiques sociales
Section III Services publics et globalisation de l’économie
A. La globalisation un nouveau contexte de libéralisation des systèmes
A.1 Définition et concepts
A.2 dimensions de la globalisation
A.2.1 Economique
A.2.1.1 la délocalisation
A.2.1.2 la libéralisation du marché de l’emploi
A.2.2 Financière
A.2.2.1 la dérégulation
A.2.2.2 L’élimination des intermédiaires
A.2.2.3 l’ouverture des marchés financiers internationaux
A .2.3. Commerciale (et rôle de l’OMC, GATT)
A.2.4 Technologique
A.2.5 socioculturelle
B. Les tendances économiques internationales
B.1. globalisation économique et commerciale
B.1.1 Libéralisation du commerce extérieur (libre échange)
B.1.2. Libéralisation et rôle accru du secteur privé
B.13. Développement des flux financiers
B.1.4. Globalisation technologique
C. Les premières retombées de la globalisation
C.1. Réduction du rôle de l’Etat
C.2. Mythe de la force du marché
C.3. L’accentuation des inégalités entre les pays du globe
C.4. Emergence du régionalisme
C.5. Dégradation de l’emploi et des conditions de travail
D. Globalisation dans le contexte socio économique des pays en développement                      Section IV Le financement de la santé publique dans la nouvelle conjoncture économique
A. Justifications de la mise sous tutelle des biens sanitaires
B. Croissance des dépenses de soins et différentes politiques de maîtrise dans les systèmes de santé
B.1. Principaux facteurs de croissance des dépenses de santé
B.1.1. Les facteurs de la demande : La démographie, le revenu, les prix des soins
B.1.2. Les facteurs d’offre : la socialisation des systèmes de santé, le progrès Technique
B.1.3 Les facteurs institutionnels
C. Les politiques visant à améliorer les performances des systèmes de santé
C1. Maîtrise des coûts au niveau macro économique
C11. Mesures de maîtrise des coûts au niveau macro économique
C12. Efficacité et variabilité des contraintes dans les différents systèmes
C2. La recherche de l’efficience au niveau micro économique
C21. Mesures de rationalités au niveau micro économique
C.2.1.1. Recherche de l’efficience dans les modalités de l’offre (remboursements, contrats, systèmes intégrés
C.2.1.2 recherche de rationalité dans les systèmes de financement des hôpitaux
C.2.1.3 recherche d’efficience dans la gestion du secteur hospitalier
D. D’autres stratégies d’amélioration de l’efficience micro-économiques
D.1 Renforcement du rôle des prestataires et financières des soins
D.2 concurrence entre des minis systèmes intégrés PPO et HMO
D.3 Amélioration du rôle de mandataire des médecins assurant des soins Ambulatoires
D.4 changement des modes de rémunération des médecins de premier secours
D.5 changements dans les systèmes de détention de budgets
E Quelques exemples particuliers dans la recherche de la maîtrise des dépenses
E.1 produits pharmaceutiques
E.2 évaluation des technologies nouvelles
E.3 meilleure maîtrise de l’offre des médecins et de lits d’hôpitaux
E.4 la prise en charge de la population du troisième age
E.5 maîtrise des coûts et des assurances
E.6 participation aux frais et ticket modérateur
E.7 de nouveaux objectifs dans la politique de santé
Section V Les réformes des systèmes de santé
A. caractéristiques des réformes des systèmes
A.1 le recours à la concurrence
A.2 la décentralisation
B. les systèmes de santé d’au jour d’huis
B.1 caractéristiques des systèmes actuels
B.1.1 le modèle « public intégré »
B.1.2 le modèle de « contrat public »
B.1.3 le modèle de « remboursement »
B.2 Des exemples sur le circuit des malades dans quelques pays d’Europe
B.2.1 En France
B.2.2 les pays bas
B.2.3 le royaume unis
B.2.4 en suède
B.3 Les évolutions récentes des dépenses de santé en Europe et au Etats-Unis
B.3.1 le financement des dépenses publiques
B.3.2 Libéralisation plus large des systèmes
C. médecine libérale et contractualisation dans les nouveaux systèmes
C.1 L’émergence de la médecine libérale dans les nouveaux systèmes de santé
C.1.1 l’évolution progressive des principes de la médecine libérale
C.1.1.1 principe du libre choix des prescriptions
C.1.1.2 principe de liberté de choix du médecin par le malade
C.1.2 la capitation
C.1.3 l’évolution du principe du libre installation et implantation
D. Le rôle de l’Etat face à la contractualisation
D.1 Acteur de la relation contractuelle
D1.1 l’Etat acteur direct
D.1.2 l’Etat régulateur des relations contractuelles
D.2 les modalités de régulation des relations contractuelles par l’Etat
D.2.1 l’engagement de l’Etat
D.2.2 l’accompagnement des relations contractuelles
D.2.3 la concurrence
D.3 La théorie de l’agence et l’approche contractuelle                                                                    D.3.1 les Objectifs de la théorie de l’agence
D.3.2 les implications de la théorie de l’agence sur l’approche contractuelle
D.3.3. la contractualisation dans les pays développés
D.3.4 la contractualisation dans les pays d’Europe de l’Est
D.3.5 Contractualisation dans les pays en développement
D.3.5.1 l’étatisation des systèmes
D.3.5.2 phase de libéralisation des systèmes de santé
D.4 diversification des acteurs et séparation des rôles dans les nouveaux Systèmes de santé
D.4.1 la diversification des acteurs
D.4.2 la séparation des fonctions                                                                                                        E. Contractualisation et réseaux de soins dans les nouveaux systèmes de santé
E.1 La notion de réseau de soins
E.2 Les formalisations des conditions d’un réseau
E.3 l’adhésion au réseau de soins
Section VI Les caractéristiques du système de soins Algérien dans sa transition vers l’économie de marché                                                                                                                        A. périodes de financement du système de santé
A.1 phase s’étalant entre 1967 et 1974
A.2 Phase à partir de 1974
A.3 système de soins entre 1980 et 1984
A.4 phase entre 1986 et 1995
B. Crise d’endettement, intervention des institutions de Brettons woods et Début de libéralisation du système de santé
B.1 crise financière en Algérie
B.2 programme d’ajustement structurel et passage à l’économie de marché
B.3 les principaux résultats macro économiques du PAS
C. financement de la santé avec le retour de l’embellie financière en Algérie
C.1 résultats de la première période
C.2 résultats de la seconde période
Conclusion

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