Soutenance mémoire
INTRODUCTION
Le programme mondial de vaccination pour les enfants de 0 à 5 ans au cours de cette dernière décennie vise entre autres objectifs à l’éradication de la poliomyélite et l’élimination de la rougeole. Les difficultés rencontrées par les programmes de vaccination en zone tropicale tiennent au nombre des affections à combattre et à la modicité des moyens matériels et financiers disponibles. Depuis 1974, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et le Fonds des Nations Unies pour l’Enfance (UNICEF) se sont engagés en faveur du Programme Elargi de Vaccination (PEV). A Madagascar, d’après les rapports annuels du Ministère chargé de la Santé et les résultats de l’enquête démographique et de santé 2003-2004, la morbidité et la mortalité continuent à sévir d’une manière assez élevée sur la population maternoinfantile. Le taux de mortalité infantile est estimé à 58 p.1000, le taux de mortalité infanto-juvénile demeure à 94 p.1000, et le taux de mortalité maternelle est à 469 p.100.000 naissances vivantes(1). Des maladies justiciables de la prévention par la vaccination telles que : la rougeole, la poliomyélite, le tétanos, la coqueluche, la diphtérie, la tuberculose, l’hépatite B, l’haemophilus influenza etc…représentent encore une cause importante de morbidité et mortalité des enfants âgés de moins de 5ans .Cette situation est liée entre autres aux faibles taux de couverture vaccinale, et au retard d’introduction des nouveaux vaccins tel celui contre le pneumocoque dans le PEV de routine. Les objectifs du PEV pour la période 2007-2011 découlant du plan stratégique de lutte contre les maladies évitables par la vaccination étaient d’augmenter la couverture en DTCP3 à 90% dans au moins 80% des districts sanitaires(2).Or les données de l’EDS4 ont montré que le taux de couverture globale est de 62% en 2009. Le CSB2 de Moramanga où nous avons effectué notre stage interné de 7eme année de médecine a un taux de la couverture vaccinale globale assez élevé de 85,8% en 2009 ; nous avons ainsi choisi ce centre pour analyser les points positifs et les points à améliorer pour augmenter la couverture vaccinale, afin d’atteindre les objectifs du PEV : éradiquer la poliomyélite, éliminer la rougeole. L’éradication de la poliomyélite est définie comme la disparition totale de l’agent pathogène, par le renforcement de la vaccination de routineet le taux de couverture en DTCP3 doit être supérieur à 90% dans toutes les circonscriptions, et l’élimination de la rougeole est définie comme l’absence de transmission du virus rougeoleux dans une zone géographique importante. Une fois l’élimination atteinte, des cas importés peuvent encore se produire, ainsi qu’une propagation limitée aux personnes susceptibles (l’élimination n’équivaut pas à zéro cas) (3). Après l’introduction, ce travail va comporter dans sa première partie une revue de la littérature sur la vaccination et le PEV.La deuxième partie est consacrée à l’analyse de la couverture vaccinale dans la zone d’intervention du CSB2 de Moramanga .Les commentaires et suggestions précéderont la conclusion.
Vaccins vivants atténués
Deux procédés sont utilisés pour obtenir ces vaccins:
• sélectionner des souches qui sont naturellement peu virulentes ou,
• cultiver des souches sur différents milieux ou chez différents hôtes dans le but d’isoler une souche atténuée.
Le virus de la vaccine répond au premier cas. Jenner ayant constaté l’immunité croisée Poxvirus et Cowpox préconisa l’utilisation du second. Calmette et Guérin ont obtenu par 230 repiquages successifs sur milieu à la pomme de terre biliée glycérinée, une souche atténuée de Mycobacterium bovis : le BCG. Les vaccins vivants atténués ont les caractéristiques suivantes :
– entraînent une réaction immunitaire cellulaire et pas seulement humorale.
– Très efficace grâce à la multiplication de germe dans l’organisme suscitant la réponse immune.
– Une seule administration est nécessaire en général
– Possibilité des réactions adverses dues à la multiplication de la souche vaccinale.
– La souche vaccinale peut retrouver en partie sa virulence (poliomyélite par exemple).
LES CONSEQUENCES DU FAIBLE TAUX DE COUVERTURE VACCINALE
Le faible taux de couverture vaccinale peut entraîner :
Une flambéeépidémique : l’épidémie de la rougeole en France qui a débuté depuis 2008 a comptabilisé cette année 578 cas, 5000 cas en 2010, 3700 casen janvier et février 2011 contre 40 cas en 2006 et 44 en 2007(12).
Une augmentation des risques pour les non vaccinés avec possibilité même de survenue de la maladie à partir des souches vaccinales pour les vaccins vivants atténués : exemple de la poliomyélite avec des paralysies flasques aigues due au virus dérivé de la poliomyélite vaccinale (VDPV) dans le sud de Madagascar(13).
Coopération multisectorielle
Particulièrement pour les campagnes de vaccination de masse, il faut intégrer au programme divers secteurs d’activités. Le Ministère de la Santé Publique aura besoin par exemple de l’aide du Ministère de l’Education Nationale pour que les écoliers soient capables de motiver leurs familles, pour permettre l’utilisation des écoles comme lieux de rassemblement pour les vaccinations. Les Ministères chargés de la Communication, des Transports, des Armées auront leur rôle à jouer. La participation des organisations internationales et non gouvernementales, des groupes religieux, culturels, communautaires, de différentes associations est également essentielle.
CONCLUSION
La vaccination est l’une de prévention importante pour la réduction de la mortalité et de la morbidité des enfants âges de mois de 5 ans dans le monde. Le programme Elargi de vaccination (PEV) assure la mise en marche de cette vaccination dans le monde, en collaboration avec d’autres entités (Gouvernement, ONG, aides internationales comme UNICEF, OMS…..). Pour Madagascar, le PEV cible 8 maladies évitables par la vaccination qui sont : la tuberculose, la Poliomyélite, ladiphtérie, leTétanos, la coqueluche, l’hépatite B, l’infection due au haemophilus influenzae B et la rougeole. Le faible taux de couverture vaccinale peut entraîner des mauvaises conséquences pour la santé.Pour avoir un taux de couverture vaccinale élevé, plusieurs conditions sont nécessaires : l’approvisionnement en vaccin, le respect de la chaîne du froid, une bonne participation des mères et la qualité des servicesfournis par les centres de santé. Au terme de notre étude réalisée au centre de santé de base niveau 2 de Moramanga sur la couverture vaccinale, nos résultats montrent qu’en 2009, le CSB2 de Moramanga est l’une des formations sanitaires de base qui apu réaliser les meilleurs taux de couverture vaccinale à Madagascar.Avec un taux de couverture globale de 85,8%, le CSB2 a dépassé l’objectif fixé par le Ministre de la santé en 2007 qui était de 80%. L’état matrimonial : célibataire ou divorcé, le bas niveau d’éducation, la distance au-delà de 3 Km, et le travail hors des foyers freinent la venue des mères au centre de santé pour vacciner leurs enfants et augmentent le taux d’abandon. L’adoption d’une stratégie de vaccination ciblée et adoptée permettra d’améliorer ce taux de couverture et de remplir les conditions nécessaires en vue de l’éradication de la poliomyélite et l’élimination de la rougeole selon les objectifs mondiaux.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE: GENERALITES SUR LA VACCINATION
1. LE PROGRAMME ELARGI DE VACCINATION OU PEV
1.1. Considérations opérationnelles pour la mise en œuvre du PEV
1.2. Maladies pouvant être prévenues par un vaccin
1.3. Les vaccins
1.3.1. Qu’est ce qu’un vaccin ?
1.3.2. Différents types de vaccins
1.3.2.1. Vaccins vivants atténués
1.3.2.2. Vaccins tués
1.4. Calendrier vaccinal
2. LES CONSEQUENCES DU FAIBLE TAUX DE COUVERTURE VACCINALE
3. L’EVALUATION DES PROGRAMMES DE VACCINATION
3.1. Supervision des activités
3.1.1. L’approvisionnement
3.1.2. La chaîne du froid
3.2. Evaluation de la couverture vaccinale
3.2.1. D’après les rapports d’activités
3.2.1. Méthode d’enquête de couverture vaccinale proposée par l’OMS
3.2.1.1. Principe de la méthode
3.2.1.2. Description de la méthode de sondage
4. L’ACCELERATION DES PROGRAMMES
4.1. Eléments essentiels à la réussite d’une accélération de programme
4.1.1. Participation communautaire
4.1.2. Engagement politique
4.1.3. Coopération multisectorielle
4.1.4. Dissémination de l’information
4.2. Stratégies d’accélération
4.2.1. Accélération par l’amélioration des services de soins de santé primaires
4.2.2. Accélération par des journées de vaccination
DEUXIEME PARTIE: NOTRE ETUDE
METHODOLOGIE
1. CADRE D’ETUDE
1.1. La ville de Moramanga
1.2. Le CSB2 de Moramanga
1.2.1. Plan du CSB2
1.2.2. Services disponibles
1.2.2.1. Des services de prévention
1.2.2.2. Des services curatifs
1.2.2.3. Maternité
1.2.3. Personnel du CSB2
1.2.4. Service de vaccination
1.3. Le secteur sanitaire
1.4. Stratégies de vaccination
1.5 Calendrier vaccinal
2. MATERIEL ET METHODE
2.1. Type d’étude
2.2. Période d’étude
2.3. Population d’étude
2.31. Critères d’inclusion
2.3.2. Critères d’exclusion
2.4. Echantillonnage et taille de l’échantillon
2.5. Mode de collecte des données
2.6. Mode de saisie et traitement des données
2.7. Paramètres d’étude
2.8. Considérations éthiques
3. RESULTATS
3.1. Caractéristiques épidémiologiques des enfants vaccinés
3.1.1 Répartition des enfants vaccinés
3.1. 1.1. Selon le genre
3.1.1.2. Selon la situation matrimoniale de la mère
3.1.1.3. Selon le niveau d’instruction
3.1.1.4. Selon la profession
3.1.1.5. Selon le domicile
3.2. Couverture vaccinale
3.2.2. Couverture vaccinale par le DTC P 3 et l’ATR
3.2.2.1. Couverture vaccinale par le DTC P3 dans chaque Fokontany
3.2.2.2. Couverture vaccinale par l’ATR dans chaque Fokontany
3.2.2.3. Selon la distance des Fokontany du CSB 2
3.2.2.4. Selon la situation matrimoniale de la mère
3.2.2.5. Selon le niveau d’instruction de la mère
3.2.2.6. Selon la profession de la mère
3.2.3. Couverture vaccinale globale
3.2.4. Enfants cibles complètement vaccinés
3.2.4.1. Selon le domicile
3.2.4.2. Selon la distance des Fokontany du CSB2
3.2.4.3. Selon la situation matrimoniale
3.2.4.4. Selon le niveau d’instruction
3.2.4.5. Selon la profession de la mère
3.2.4.6. Selon le sexe
TROISIEME PARTIE: COMMENTAIRES ET SUGGESTIONS
1. COMMENTAIRES
1.1. Population cible et accessibilité au CSB2
1.2. Selon la situation matrimoniale de la mère
1.3. Selon le niveau d’instruction
1.4. Selon la profession
1.5. Selon le sexe
1.6. Couverture vaccinale
1.6.1. Couverture vaccinale de tous les Antigènes
1.6.2. Couverture globale
2. SUGGESTIONS
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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