Soutenance mémoire
Plan national de développements sanitaires (PNDS)
La deuxième phase du Plan National de Développement Sanitaire (PNDS) 2009-2018 s’est attelée à densifier la couverture passive en postes de sante tout en veillant à la correction des disparités entre les districts. Cette stratégie regroupe également toutes les actions tendant à améliorer l’accès aux médicaments et aux soins spécialisés pour tous. Il s’agit pour cela d’apporter une innovation dans le système de prise en charge afin de garantir l’accès aux soins pour les groupes vulnérables (femmes enceintes, enfants de moins de 5 ans).Dans le souci d’améliorer l’accessibilité géographique des services, des efforts considérables ont été consentis en ce qui concerne la couverture passive. Ainsi, de 2009 à 2013, le nombre d’hôpitaux est passé de 22 à 31, et celui des centres de santé de 76 à 89 [9;8]. Cette augmentation de l’offre grâce aux nouvelles créations d’infrastructures sanitaires est surtout ressentie au niveau périphérique avec 1247 postes de sante, 2162 cases de santé. Le système de santé présente encore des contraintes et lacunes qui impactent négativement sur la couverture et la qualité des services. En rapport avec les normes de la carte sanitaire, le système présente : 1 hôpital pour 378 093 habitants (hbts) (contre 1/300 000 hbts pour 1 eps 2); 1 centre de santé pour 146 081 hbts (contre 1/150 000 hbts); 1 poste de santé pour 10 301 hbts (contre 1 poste rural pour 5 000 hbts, et 1 poste urbain pour 10 000 hbts) [8]. Concernant le système d’approvisionnement, il faut noter l’absence de Pharmacies Régionales d’Approvisionnement (PRA) fixes dans trois régions sur les 14 existantes, en plus d’un déficit de logistique adapté à la Pharmacie nationale d’approvisionnement (PNA). Il s’y ajoute des insuffisances dans la gestion des intrants au niveau périphérique. Néanmoins il existe une PRA mobile dans ces trois régions. La PRA mobile c’est un véhicule qui quitte le magasin central de la PNA pour se rendre dans les régions qui n’ont pas de PRA fixe et approvisionné les districts en médicaments génériques. A côte du système d’information nationale, plusieurs programmes ont développé des systèmes satellites afin de disposer des indicateurs dont ils ont besoin. Ceci est la conséquence de l’absence de base de données unique et de la rétention des données [10].
Couverture Maladie Universelle (CMU)
La couverture maladie universelle (CMU) est la politique de santé initiée par le gouvernement du Sénégal qui a travers de son ministère de la santé et de l’action sociale (MSAS) a élaboré un plan stratégique de développement de la CMU (PSD-CMU 2013-2017) qui s’articule autour des axes suivants : les régimes obligatoires, le régime d’assistance médicale, le régime mutualiste et l’initiative de la gratuité chez les enfants de 0 à 5 ans. Nous allons à travers ce document expliquer les différents niveaux [12].
Le régime d’assistance médicale
L’assistance médicale concerne les initiatives de gratuité mises en œuvre par le ministère de la santé et de l’action sociale et tous les mécanismes d’exemption en faveur des indigents. Pour les politiques de gratuité il s’agit notamment : des accouchements et césariennes; de la gratuité des soins aux personnes âgées (carte Sésame); de l’accès gratuit aux antirétroviraux (ARV) et aux médicaments antituberculeux. En plus, certaines affections à soins coûteux font l’objet de subventions pour abaisser leurs coûts de traitement (diabétiques, cancer, insuffisance rénale, etc.). Au plan politique, la gratuité des accouchements et des césariennes et le plan SESAME traduisent surtout un engagement fort de l’Etat à assurer la couverture médicale des femmes enceintes et des personnes âgées. Le plan sésame a offert à 70% des personnes âgées soit 450 000 bénéficiaires l’opportunité d’accéder gratuitement à des soins de santé. La seule condition d’éligibilité est l’âge de 60 ans, attesté par une carte d’identité numérisée et la délivrance relativement aisée des documents pour la prise en charge. La gestion est du ressort d’un conseil national de suivi et d’évaluation présidé par le Ministère de la santé et élargi aux institutions d’assurance vieillesse, à la faculté de médecine et aux associations représentatives de personnes âgées. Le non-respect de la référence et contre référence, la non définition du paquet de soins éligible ainsi que l’absence de critères d’exclusion constituent les principales contraintes liées à la gestion du plan SESAME. Par ailleurs, les structures de santé éprouvent parfois des difficultés à fournir les médicaments et prescrivent des ordonnances que la personne âgée doit acheter dans les officines privées. Les remboursements en médicaments accusent une lenteur préjudiciable à la prise en charge des bénéficiaires. La vérification du coût des prestations offertes aux personnes âgées ainsi que la régularité des pièces justificatives donne lieu à des contentieux (rejets de certaines factures). Un hôpital dont la facture présentée pour paiement n’est pas validée peut être confronté à des difficultés. Enfin, les financements alloués sont nettement insuffisants pour certains établissements et il s’y ajoute que le plan sésame a accumulé des arriérées de paiement de 579 millions FCFA dues aux différentes structures sanitaires du pays L’initiative portant sur la gratuité des accouchements et des césariennes a été lancée en décembre 2004, par le Ministère de la Santé pour être effective à partir du 1er janvier 2005. Elle concerne, les accouchements dans les centres de santé et les postes de santé, les césariennes dans les centres de santé à SOU (Soins Obstétricaux d’Urgence) et dans les hôpitaux à l’exception de Dakar. Cette Initiative devrait grâce à une fréquentation plus élevée des formations sanitaires et une augmentation des accouchements assistés, contribuer à réduire, de manière significative la mortalité maternelle entre 1990 et 2015 avec des repères en 2000 et 2010. Placée sous la tutelle technique de la Direction de la Santé, cette initiative sur le plan stratégique est gérée par un comité de pilotage et, sur le plan opérationnel par la Division des Soins de Santé Primaires, puis à partir de novembre 2005, par la Division de la Santé de la Reproduction. Cette initiative a, dans un premier temps, été lancée dans cinq régions présentant un niveau élevé de pauvreté. Le 1er janvier 2005 à Kolda et Ziguinchor. Un mois plus tard, soit le 1er février à Fatick, Matam et Tambacounda. A partir de 2006, elle a été généralisée uniquement pour la césarienne dans toutes les autres régions (à l’exception de Dakar). En prévision de son démarrage, le Ministère de la Santé avait au courant du dernier trimestre 2004, mis en place d’importants moyens notamment le versement à la PNA, d’une somme de 310 249 000 de francs CFA pour garantir la disponibilité d’un stock de 2000 kits d’accouchements et 437 kits de césariennes, et un préfinancement des hôpitaux de 20 735 000 francs CFA par hôpital. Il faut noter également que la Direction de l’Action Sociale a mis en place depuis 2003 une ligne budgétaire utilisée comme fonds de solidarité pour améliorer l’état sanitaire des personnes démunies sans couverture médicosociale. Les paquets de services concernent tous les actes médicaux prescrits par le médecin traitant et ils sont offerts par la structure hospitalière partenaire (consultations, imageries médicales, analyses, hospitalisations, interventions chirurgicales, soins médicaux…) à l’exception des frais d’ordonnances. La source de financement est étatique avec un budget en baisse d’année en année (140 millions en 2010, 60 en 2011 et 40 en 2012) [13].
La mise en œuvre de la nouvelle initiative de gratuité des soins pour les enfants de 0 à 5 ans
L’initiative pour la gratuité des soins de santé du nouveau-né et de l’enfant de moins de cinq ans s’inscrit dans la volonté du Président de la République de faire de la Couverture Maladie Universelle une réalité au Sénégal. Aussi elle constitue l’un des axes stratégiques du Plan de Développement de la Couverture Maladie Universelle 2013-2017. Le but de l’initiative pour la gratuité des soins du nouveau-né et de l’enfant de moins de cinq ans est de contribuer à l’atteinte des OMD 4 et 6. L’objectif général est d’assurer la prise en charge gratuite des affections du nouveau-né et de l’enfant âgé de moins de cinq (5) ans à tous les niveaux de la pyramide sanitaire [14]. La première phase a démarré en octobre 2013 avec comme éléments :
• Au niveau poste de santé : consultation, vaccination ;
• Au niveau centre de santé : consultation, vaccination, et hospitalisation d’une durée maximale de sept (7) jours ;
• Au niveau hôpital : exemption du paiement du ticket de consultation en urgence et des cas référés.
Le ciblage des affections a été fait sur la base de la morbidité et de la létalité chez le nouveau-né et l’enfant de moins de cinq (5) ans. Ils’agit:
des affections néonatales ;
de l’asphyxie du nouveau-né ;
des faibles poids à la naissance/prématuré ;
des Infections Respiratoires Aigües (IRA) ;
de la diarrhée ;
de la malnutrition ;
des anémies ;
du paludisme.
Ce choix se justifiait par le fait que l’essentiel de la mortalité infantojuvénile, soit 75 %, est lié à ces affections. Depuis le premier janvier 2014, la deuxième phase de la gratuité est entamée avec élargissement du paquet aux médicaments génériques (IB) et adoption d’un système de remboursement forfaitaire. Les objectifs spécifiques sont les suivants :
– assurer aux nouveau-nés et aux enfants de moins de cinq (5) ans, la gratuité du ticket de consultation et la vaccination au niveau communautaire, poste et centre de santé. Ce forfait comprend les tickets de consultation, ticket vaccination, hospitalisation et médicaments IB ;
– assurer aux nouveau-nés et aux enfants de moins de cinq (5) ans la gratuité du ticket d’hospitalisation au niveau centre de santé. Ce forfait comprend les tickets de consultation, ticket vaccination, hospitalisation et médicaments IB ;
– leur assurer la gratuité du ticket de consultation en urgence dans les hôpitaux et cas référés ;
– assurer aux enfants de 0 à 5 ans les soins préventifs et curatifs.
La démarche consistera à maintenir les initiatives de gratuité existantes, à les renforcer et à les élargir à toutes les priorités retenues. La Cellule d’Appui à la Couverture Maladie Universelle (CACMU) est créée pour organiser et renforcer les conditions de mise en œuvre de la Couverture Maladie Universelle. Elle a également pour mission d’accompagner et de superviser l’élaboration d’un plan national d’Information et de Communication (PC) sur ledit programme. Ce présent plan National d’Information et de Communication participe à la mission de déploiement de la CMU afin d’informer, de mobiliser, de faire adhérer et participer les populations à la nouvelle politique de santé du gouvernement du Sénégal [14].
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE :GENERALITES SUR LE SYSTEME SANITAIRE DU SENEGAL
I- PRESENTATION DU PAYS
I.1- Géographie
I.2- Population
I.3- Economie
I.4- Politique nationale de santé au Sénégal
II-DESCRIPTION DU SYSTEME DE SANTE AU SENEGAL
II.1- Le Plan National de Développements Sanitaires (PNDS)
II.2- Les Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD)
II.3- La Couverture Maladie Universelle (CMU)
II.3.1- Les régimes obligatoires
II.3.2- Le régime d’assistance médicale
II.3.3- Le régime mutualiste
II.3.4- La mise en œuvre de la nouvelle initiative de gratuité des soins pour les enfants de 0 à 5 ans
III-SYSTEME PHARMACEUTIQUE
III.1- La Direction de la Pharmacie et du Médicament (DPM)
III.2- Le Laboratoire National de Contrôle des Médicaments (LNCM)
III.3- La Pharmacie Nationale d’Approvisionnement (PNA)
III.4- La Direction des Laboratoires (DL)
III.5- Les Grossistes Répartiteurs Privés de Médicaments (GRPM)
III.6- Les Etablissements de Fabrication de Médicaments (EFM)
III.7- L’Ordre National des Pharmaciens (ONPS)
III.8- Le Financement des Médicaments (FM)
III.8.1- Budget de l’Etat
III.8.2- Appui des partenaires
III.8.3- Recouvrement des coûts
III.8.4- Politique des prix des médicaments
IV- PRESENTATION DE LA PHARMACIE NATIONALE D’APPROVISIONNEMENT (PNA)
IV.1- Sélection des médicaments
IV.2- Acquisition des médicaments
IV.3- Distribution des médicaments
IV.4- Utilisation des médicaments
DEUXIEME PARTIE :ENQUETE SUR LA DISPONIBILITE DES MEDICAMENTS
I- CADRE D’ETUDE
II- OBJECTIF GENERAL
III- OBJECTIF SPECIFIQUES
IV- MATERIELS ET METHODES
IV.1- Matériels
IV.2- Méthodologie
IV.2.1- Période et type d’étude
IV.2.2- Population d’étude
V- COLLECTE DES DONNEES
V.1- Technique de collecte des données
V.2- Considérations éthiques
VI- RESULTATS
VI.1- Médicaments sélectionnés
VI.2- Etude descriptive des principaux indicateurs de la disponibilité
VI.2.1- Région de Dakar
VI.2.1.1- District Centre de Gaspard Camara
VI.2.1.2- District Ouest de Philippe Maguilen Senghor
VI.2.1.3- District de Mbao
VI.2.1.4- District de Guédiawaye
VI.2.1.5- District de Rufisque
VI.2.1.6- Comparaison entre la PRA et les Dépôts de district de Dakar
VI.2.2- Région de Thiès
VI.2.2.1- District de Thiès
VI.2.2.2- District de Tivaouane
VI.2.2.3- District de Mékhé
VI.2.2.4- District de Popenguine
VI.2.2.5- District de Mbour
VI.2.2.6- Comparaison entre la PRA et les Dépôts de district de Thiès
VI.2.3- Région de Saint-Louis
VI.2.3.1- District de Saint-Louis
VI.2.3.2- District de Richard-Toll
VI.2.3.3- Comparaison entre la PRA et les Dépôts de district de Saint-Louis
VI.2.4- Région de Kaolack
VI.2.4.1- District de Kaolack
VI.2.4.2- District de Ndoffane
VI.2.4.3- Comparaison entre la PRA et Les Dépôts de district de Kaolack
VI.2.5- Comparaison entre les disponibilités moyennes des DDS et les disponibilités moyennes des PRA
VII- RESULTATS DE L’ENTRETIEN NON STRUCTURE
VIII- COMMENTAIRES
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
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