Soutenance mémoire
La césarienne programmée
C’est quand l’accouchement est contre-indiqué par les voies naturelles que la césarienne est planifiée à l’avance en fin de grossesse. Les principales indications [2,3] sont :
Le placenta prævia de stade III ou IV
Macrosomie > 4500g et 4250g en cas de diabète associé
Antécédent de dystocie des épaules compliquées
Antécédent de rupture utérine
Présentation du siège avec une anomalie de la confrontation fœtopelvienne, déflexion de la tête ou non coopération de la patiente
Patiente HIV + avec réplication virale
Patiente avec primo-infection HSV
Utérus cicatriciel dont les situations suivantes doivent être évaluées au cas par cas :
cicatrice corporéale verticale ou segmento-corporéale
utérus pluri-cicatriciel
cicatrice d’origine gynécologique
cicatrices utérines traumatiques
Cicatrice de césarienne segmentaire avec complications postopératoires (endométrite, abcès de paroi…).
Surveillance du traitement chirurgical
Si un traitement conservateur est réalisé, un suivi par bêta-hCG doit être effectué afin de dépister une persistance du trophoblaste qui justifie un traitement complémentaire par Métothrexate. Dans le cas où la patiente ne pourra pas réaliser les contrôles sanguins prescrits, il peut être envisagé un traitement prophylactique par Métothrexate. En cas de traitement radical, la surveillance par bêta-hCG est le plus souvent inutile (dans le cas où l’on observe en per opératoire une greffe trophoblastique péritonéale, on demande un dosage de bêta- hCG 15 jours après l’intervention).
Chirurgie des affections de la glande de Bartholin
Diagnostic Les affections de la glande de Bartholin constituent 2% des consultations en gynécologie [14]. Il s’agit d’une pathologie complexe dont le diagnostic se base sur l’examen clinique. Une voussure dans la base de la grande lèvre peut correspondre à un kyste, un abcès ou plus rarement à une lésion solide résultant d’une fibrosclérose bénigne, et de façon exceptionnelle à des lésions comme les carcinomes glandulaires ou canalaires. Globalement, les abcès sont plus fréquents que les kystes : soit une poussée initiale soit une récidive après un premier traitement dont il faudra connaître les modalités. L’atteinte peut être uni ou bilatérale, ce qui peut avoir une conséquence sur les risques de séquelles fonctionnelles. L’infection est ascendante et les germes en cause sont surtout des germes opportunistes comme le colibacille ou des germes anaérobies mais peuvent rarement être des germes sexuellement transmissibles [14]. Certaines causes favorisantes ont été évoquées ; l’épisiotomie pourrait expliquer l’apparition de kystes rétentionnels du canal, mais ceci reste spéculatif. Il en est de même des relations entre une vestibulité postérieure et une bartholinite [15].
Le traitement chirurgical Pour toutes les techniques, la patiente est installée en position de lithotomie. L’anesthésie peut être générale, locorégionale ou locale en cas de simple incision. L’antibiothérapie est systématique et doit être débutée avant l’incision ; elle doit couvrir les germes anaérobies et si nécessaire les germes sexuellement transmissibles. alternatives existent :
– la vaporisation laser : après incision de l’abcès, on vaporise sa coque directement au laser CO2 ; les risques hémorragiques sont réduits, mais les risques de récidive semblent être du même ordre que dans les techniques chirurgicales traditionnelles [16].
– l’application de nitrate d’argent intra-cavitaire semble donner des résultats équivalents à la marsupialisation avec des taux de récidive identiques (24 %) mais moins de séquelles cicatricielles [17]. La plupart des auteurs décrivent 2 voies d’abord, cutanée et vestibulaire [18,19] ; certains décrivent une voie vaginale complémentaire [20, 21].
-La voie cutanée : L’incision est réalisée en pleine zone cutanée, verticalement, à la partie dorsale de la grande lèvre ; c’est la voie qui laisserait le moins de séquelles douloureuses.
-La voie vestibulaire : L’incision est réalisée à 5 ou 10 mm et parallèlement à la caroncule hyménéale. C’est la voie la plus pratiquée et c’est la voie obligatoire en cas de marsupialisation ou de fistulisation, car elle permettrait la reconstitution d’un canal fonctionnel en situation anatomique.
-La voie supra-hyménéale : Il est chirurgicalement possible d’aborder la glande de Bartholin par une voie purement vaginale.
Laparotomie pour une grossesse extra-utérine
Dans notre étude, une hospitalisation pour laparotomie pour grossesse extra utérine dont le séjour hospitalier dure en moyenne 4,41 jours, coûte en moyenne à la patiente 349 703,64 Ar dont 327.578,50 Ar pour un lit public et 570.955 Ar pour un lit payant. Au Pavillon Sainte Fleur du CHUA/HUJRA, une clinique semi privée, la patiente doit payer 699.500 Ar pour la 1ère catégorie, 573.075 Ar pour la 2ème catégorie et 451.875 Ar pour la 3ème catégorie avec une durée moyenne de séjour de 5 jours [Annexe 2]. En Auvergne en 2003, selon Vaissade et coll, une coeliochirurgie pour GEU coûte 2.113 euros pour une durée moyenne de séjour de 3,01jours. Ce montant concerne: les consultations, les examens paracliniques, le coût de l’opération, le coût de l’hospitalisation (coût direct et indirect), le coût non médicaux comme l’hôtellerie et l’administratifs, le coût des soins et des suivis [35].
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE: RAPPELS
I. RAPPELS SUR LES PRINCIPALES INDICATIONS CHIRURGICALES EN GYNECO-OBSTETRIQUE
I.1. L’opération césarienne (OC)
I.1.1. Les indications
I. 1.1.1. La césarienne programmée
I.1.1.2. La césarienne en urgence
I.1.1.2.1. Les urgences absolues
I.1.1.2.2. Les urgences relatives
I.1.1.3. La césarienne de « convenance »
I.1.2. Les voies d’abord et techniques
I.2. L’hystérectomie
I.2.1. Les indications
I.2.1.1. D’ordre fonctionnel
I.2.1.2. Pour des raisons carcinologiques
I.2.1.3. Pour des raisons obstétricales
I.2.2. Les techniques
I.2.2.1. La voie abdominale ou la laparotomie
I.2.2.2. La voie vaginale ou la voie basse
I.2.2.3. La cœlioscopie
I.2.2.4. La robotisation
I.3. La myomectomie
I.3.1. Les indications de la myomectomie
I.3.2. Voie d’abord et technique
I.4. La grossesse extra-utérine (GEU)
I.4.1. Diagnostic
I.4.1.1. La GEU précoce non compliquée
I.4.1.2. La GEU rompue
I.4.1.3. L’hématocèle retro- utérine
I.4.2. Le traitement
I.4.2.1. Traitement non chirurgical
I.4.2.1.1. Abstention thérapeutique
I.4.2.1.2. Traitement médical
I.4.2.2. Traitement chirurgical
I.4.2.2.1. La coeliochirurgie
I.4.2.2.2. La laparotomie
I.4.2.2.3. Surveillance du traitement chirurgical
I.5. La chirurgie de l’ovaire et des annexes
I.5.1.Diagnostic
I.5.2. Indications chirurgicales
I.5.3. Technique
I.5.3.1. L’abstention thérapeutique
I.5.3.2. La ponction écho guidée
I.5.3.3. La cœlioscopie
I.5.3.4. La laparotomie
I.6. Chirurgie des affections de la glande de Bartholin
I.6.1. Diagnostic
I.6.2. Le traitement chirurgical
I.6.2.1. La voie cutanée
I.6.2.2. La voie vestibulaire
I.6.2.3. La voie supra-hyménéale
I.7. La chirurgie des seins
I.7.1. Tumorectomie
I.7.2. Cure chirurgicale d’un abcès du sein
I.7.3. Mastectomie
I.7.4. Les autres types de chirurgie mammaire
I.8. Les autres chirurgies gynéco- obstétricales
I.8.1. Le cerclage
I.8.2. Curetage utérin
I.8.3. Laparotomie pour éviscération trans-vaginale post- abortive
II.CALCUL DU COUT D’UNE PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE
II.1.Quelques rappels et notion sur l’économie de la santé
II.1.1. Economie de la santé
II.1.2. Calcul du coût d’une maladie
II.2. Les dépenses supportées par la patiente
II.2.1. Coût des consultations
II.2.2. Coût des examens complémentaires
II.2.3. Coût du traitement médico-chirurgical
II.2.4. Frais d’hospitalisation et acte médicale
II.2.5. L’alimentation
II.2.6. Le transport
DEUXIEME PARTIE: METHODES ET RESULTATS
I. METHODES
I.1. Cadre de l’étude
I.2. Type d’étude et durée d’étude
I.3. Matériels et méthodes de l’étude
I.4. Paramètres à étudier
II. RESULTATS
II.1. Contexte épidémiologique des patientes enquêtées
II.2. Coût d’un séjour chirurgical supporté par la patiente selon le type de chirurgie
II.2.1. Dépense au cours d’une opération césarienne
II.2.2. Dépense au cours d’une opération d’une grossesse extra-utérine
II.2.3. Dépense au cours d’une hystérectomie
II.2.4. Dépense au cours d’une myomectomie
II.2.5. Dépense au cours d’une laparotomie pour pathologie annexielle
II.2.6. Dépense au cours d’une laparotomie pour éviscération trans vaginale
II.2.7. Dépense au cours d’une kystectomie de la glande de Bartholin
II.2.8. Dépense au cours d’une chirurgie d’un abcès du sein
II.2.9. Dépense au cours d’un curetage utérin
II.2.10. Dépense au cours d’un cerclage cervico-vaginal
II.2.11. Dépense moyenne pour tout type de chirurgie
TROISIEME PARTIE: DISCUSSION
I. Commentaires sur la méthodologie
II. Commentaires sur les données épidémiologiques
III. Commentaires et discussions sur le coût supporté par la patiente
III.1. Opération césarienne
III.2. Laparotomie pour une grossesse extra-utérine
III.3. Hystérectomie
III.4. Myomectomie
III.5. Annexectomie
III.6. Curetage
III.7. Abcès du sein
III.8. Discussion
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
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