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Rapports
Rapports ostéo-articulaires
Il s‟agit essentiellement de l‟extrémité proximale du fémur (EPF) qui comprend 3 éléments [41, 45, 78] :
Tête fémorale : c‟est une saillie articulaire lisse correspondant aux 2/3 d’une sphère de 40 à 50mm de diamètre orienté médialement en haut et légèrement en avant. Elle présente, au-dessous et en arrière de son centre, une dépression dénudée de cartilage, la fovéa capitis, dans laquelle s’insère le ligament de la tête fémorale.
Col fémoral : situé entre la tête fémorale et les trochanters, il est cylindrique et aplati d’avant en arrière s’élargissant latéralement. Il forme avec l’axe de la diaphyse un angle d’inclinaison de 135° et avec le grand axe de l’épiphyse distale un angle de déclinaison d‟environ 15° à 25°.
Massif trochantérien : comprenant le grand trochanter (éminence quadrangulaire supéro-latérale présentant une face latérale, convexe, une face médiale présentant la fosse trochantérienne, un bord supérieur, horizontal, un bord postérieur saillant et un bord antérieur) et le petit trochanter (éminence conique postéro-médiale et inférieure présentant une base et un apex).
Autres rapports
Rapports antérieurs : ils se font avec les muscles psoas iliaque et droit antérieur. En superficie, ils se font avec le pédicule fémoral (artère, veine et nerf) en interne et le nerf fémoro-cutané en dehors.
Rapports postérieurs : ils sont représentés par la région glutéale ou fessière qui présente de la profondeur à la superficie : le plan profond (avec le petit fessier et les muscles pelvi-trochantériens), le plan moyen (constitué du moyen fessier) et le plan superficiel (constitué du grand fessier). Dans cette région chemine le pédicule vasculo-nerveux inférieur de la fesse : le nerf grand sciatique est l‟élément essentiel il est accompagné par l‟artère ischiatique, le nerf petit sciatique, le nerf du jumeau supérieur, le nerf obturateur interne, le nerf du jumeau inférieur et du carré crural.
Rapports externes : l‟articulation répond au grand trochanter, au tenseur du fascia lata et au muscle grand fessier.
Rapports internes : nous avons :
o de dedans et en haut : le fond surface quadrilatère, au muscle pelvienne ; de l‟acétabulum répondant à la obturateur interne et à la cavité
o en dedans et en bas : elle répond à la région obturatrice centrée par le trou obturateur et est traversée par le paquet obturateur (artère, veine et nerf).
Vascularisation et innervation de la hanche
Les artères
La vascularisation de la hanche est assurée par :
Les artères circonflexes latérale (antérieure) et médiale (postérieure), branches de l‟artère fémorale profonde, qui en s‟anastomosant autour du col chirurgical du fémur forment un cercle artériel extra-capsulaire ;
La branche postérieure de l‟artère obturatrice issue de l‟artère iliaque interne. Elle vascularise la partie antéro-inférieure et médiale de l‟articulation et donne notamment l‟artère acétabulaire qui pénètre dans la fosse acétabulaire ;
L‟artère glutéale inférieure (ischiatique) en arrière ;
L‟artère glutéale supérieure qui vascularise la partie supérieure de l‟articulation et donne notamment l‟artère du toit acétabulaire ;
La branche acétabulaire de l‟artère obturatrice, qui apporte une contribution faible à la vascularisation de la tête fémorale (région située autour de la fovéa), l‟essentiel provenant des rameaux du cercle des artères circonflexes [3].
Les veines
Elles sont satellites des artères, réalisent trois voies principales de drainage :
Voie inter-fessière profonde ;
Voie circonflexe fémorale ;
Voie postérieure ischiatique.
Les nerfs
L‟innervation de l‟articulation coxo-fémorale est assurée par les branches provenant du :
Nerf crural, par l’intermédiaire du nerf du muscle pectiné et du nerf du muscle droit antérieur ;
Nerf obturateur, par le nerf articulaire de la hanche qui se distribue à la partie antérieure de l’articulation, au bourrelet et à l’arrière-fond de la cavité ;
Nerf des muscles carré crural et jumeau inférieur, destiné à la partie postérieure de l’articulation [50].
Les voies lymphatiques
Le drainage lymphatique de la hanche est assuré par deux retours :
Les nœuds lymphatiques iliaques externes : ganglions rétro-cruraux et ganglions du nerf obturateur ;
Les nœuds lymphatiques hypogastriques.
Elle sera abordée sous trois (3) angles :
– la mobilité de la hanche ou articulation coxo-fémorale ;
– la stabilité et l‟équilibre de la hanche ;
– les contraintes au niveau de la hanche.
Mobilité
L’articulation de la hanche est une énarthrose très mobile et solide. Elle constitue le sommet d’un cône irrégulier de circumduction, résultante de trois mouvements élémentaires selon trois axes [16, 37].
Dans l’axe transversal
Situé dans le plan frontal, il permet les mouvements de flexion (90° à 120°) et d’extension (10° à 20°).
L‟amplitude de la flexion et l‟extension dépend de la position du genou car il existe des muscles bi-articulaires :
Genou fléchi :
• Flexion active : 120°
• Flexion passive : 145°
• Extension active : 10°
• Extension passive : 30°
Genou en extension :
• Flexion active : 90°
• Flexion passive : 120°
• Extension active et passive : 20°
Dans l’axe antéro-postérieur
Situé dans un plan sagittal, il permet l’abduction (40° à 60°) et l’adduction (30°).
Dans l’axe vertical
Il se confond avec l’axe longitudinal du membre permettant les mouvements de rotation latérale (40° à 60°) et médiale (30° à 40°).
Stabilité et équilibre de la hanche
La stabilité de la hanche
Elle est sous le contrôle du :
Le labrum ou bourrelet acétabulaire (Fig. 11) : c‟est un fibrocartilage triangulaire s‟insérant par sa face osseuse sur le sourcil acétabulaire et recouvre les 2/3 de la tête fémorale. Pour garantir une meilleure coaptation entre la tête fémorale et la cavité cotyloïde, le labrum acétabulaire permet d‟augmenter la surface articulaire de la cavité cotyloïde.
Les forces et contraintes
L’os coxal est constitué d’os compact recouvrant de l’os spongieux qui s’organise en trabécules osseuses [46]. Sous l’effet des contraintes subies par l’os coxal, ces trabécules se disposent selon deux systèmes, principal et secondaire.
Le système principal
Il transmet les pressions à partir des centres alaires du sacrum. Il est formé d’un double système arciforme s’entrecroisant dans l’aile iliaque et s’appuyant sur deux épaississements de lames osseuses compactes : l‟éperon ischiatique (partent des trabécules ischiatiques et se prolongent par les trabécules céphalo-diaphysaires du fémur) et l’éperon arqué (partent des trabécules arquées et se continuent par des trabécules céphalo-cervicales du fémur).
Le système secondaire
Il est constitué par : les trabécules ilio-ischiatiques (elles partent de l’éperon ischiatique, descendent dans le corps de l’ischium et atteignent la tubérosité ischiatique ; elles supportent le poids du corps en position assise) et les trabécules ilio-pubiennes (issues de l’éperon, elles s’engagent dans la branche supérieure du pubis et forment un angle de 60° avec la précédente).
Imagerie médicale
L‟imagerie de la hanche traumatisée est l‟examen essentiel pour diagnostiquer la fracture de l‟acétabulum et la classer selon la classification de Judet et Letournel. Dans cette imagerie, la radiologie standard peut suffire pour poser le diagnostic. Cependant, la tomodensitométrie permet actuellement de visualiser les lésions osseuses de façon plus précise en mettant en évidence les lésions invisibles sur les clichés de radiologie standard, telles que les tassements et les incarcérations osseuses intra-articulaires [62].
Radiographies standards
Il est nécessaire et suffisant de posséder 4 clichés :
Un cliché du bassin de face sur de grandes plaques (36 x 43 cm) centré sur la symphyse pubienne (Figure 19) ;
Un cliché de face de la hanche atteinte où les rayons sont centrés sur la tête fémorale ;
Deux vues obliques prises à 45°, encore appelées oblique obturatrice et oblique alaire ; la forme hélicoïdale de l‟os coxal impose ces deux clichés de trois quarts alaire et obturateur (Figure 20 et 21).
Radiographie du bassin de face
o Technique (Fig. 18) : le sujet est en décubitus dorsal, les membres inférieurs en extension, en rotation interne de 15 à 20°, les talons sont légèrement écartés, les gros orteils en contact pour dérouler les cols fémoraux. Le rayon directeur est vertical, centré sur la ligne médiane à deux travers de doigt au-dessus du bord supérieur de la symphyse pubienne.
Résultats (Fig. 19)
Le cliché doit être strictement symétrique :
o Le bassin est visible en totalité et symétrique (superposition de l‟axe du sacrum et de la symphyse pubienne) ;
o Le sacrum et les sacro-iliaques sont bien visibles ; o Les cols fémoraux sont bien “déroulés” ;
o Les grands trochanters sont bien dégagés en externe ;
o Les petits trochanters sont barrés par la corticale interne des diaphyses fémorales.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE ANATOMIE DE L‟ACETABULUM
1. Ostéologie
2. Rapports
2.1. Rapports ostéo-articulaires
2.2. Autres rapports
3. Vascularisation et innervation de la hanche
3.1. Les artères
3.2. Les veines
3.3. Les nerfs
3.4. Les voies lymphatiques
NOTIONS DE BIOMECANIQUE
1. Mobilité
1.1. Dans l’axe transversal
1.2. Dans l’axe antéro-postérieur
1.3. Dans l’axe vertical
2. Stabilité et équilibre de la hanche
2.1. La stabilité de la hanche
2.2. Les éléments d‟équilibre de la hanche
2.3. Les forces et contraintes
2.4. Le système principal
2.5. Le système secondaire
LES FRACTURES DE L‟ACÉTABULUM
1. Etude clinique
1.1. Anatomopathologie
1.2. Interrogatoire
1.3.1. Examen local
1.3.2. Examen locorégional
1.3.3. Examen général
2. Imagerie médicale
2.1. Radiographies standards
2.1.1. Radiographie du bassin de face
2.1.2. Incidence oblique alaire
2.1.3. Incidence oblique obturatrice
2.2. La tomodensitométrie
2.3. Imagerie par résonance magnétique
3. Classifications
3.1. Classification de Letournel-Judet
3.2. Classification des fractures de l‟acétabulum selon l’AO
3.3. Correspondance entre les classifications de l‟AO et de Judet
3.4. Déplacement et congruence articulaire
4. Traitement
4.1. But
4.2. Moyens
4.2.1. Moyens médicaux
4.2.2. Moyens fonctionnels
4.2.3. Moyens orthopédiques
4.2.4. Moyens chirurgicaux
4.2.5. La rééducation
4.3. Indications
5. Évolution
5.1. Éléments de surveillance
5.2. Modalités évolutives
5.2.1. Favorables
DEUXIÈME PARTIE
MATERIEL ET METHODES
1. Matériel d‟étude
1.1. Cadre d‟étude
1.2. Type d‟étude
2. Méthodologie
1. Données épidémiologiques
1.1. Répartition selon le sexe
1.2. Répartition selon l‟âge
1.3. Répartition selon la profession
1.4. Répartition selon la provenance
2. Données cliniques
2.1. Répartition selon le côté atteint
2.2. Circonstances du traumatisme
3. Données lésionnelles
3.1. Répartition des lésions selon la classification de Judet et Letournel
3.2. Répartition selon l‟association à une luxation
3.3. Répartition des fracture-luxations
3.4. Répartition des fractures associées
4. Données thérapeutiques
4.1. Répartition selon les modalités thérapeutiques
4.2. Répartition selon le type d‟ostéosynthèse
5. Données évolutives
5.1. Complications
5.1.1. Complications immédiates
5.1.2. Complications tardives
5.1.2.1. Complications tardives après traitement chirurgical
5.1.2.2. Complications tardives après traitement orthopédique
5.2. Résultat fonctionnel
5.3. Résultat anatomique
5.3.1. Répartition selon la congruence articulaire verticale Tête/Toit
5.3.2.Répartition selon la congruence articulaire horizontale Tête/Acétabulu
DISCUSSION
1. Données épidémiologiques
2. Données cliniques
3. Données lésionnelles
4. Données thérapeutiques
5. Données évolutives
CONCLUSION
RÉFÉRENCES
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