Corrélation entre tests sérologiques et les critères histopathologiques 

Corrélation entre tests sérologiques et les critères histopathologiques 

INTRODUCTION

La maladie coeliaque était classiquement définie chez l’enfant, comme une entéropathie chronique avec atrophie villositaire secondaire à une réponse immunitaire inappropriée de la muqueuse intestinale à la gliadine du blé, de l’orge et du seigle.(1)Le diagnostic de la MC repose sur une combinaison des critères cliniques, sérologiques et histologiques. L’examen histopathologique de la biopsie grêlique reste l’examen de référence indispensable pour confirmer le diagnostic de MC avant la mise en route du RSG.Les critères histopathologiques permettant d’évoquer le diagnostic de MC sur une biopsie intestinale associent une atrophie villositaire, une augmentation du nombre des lymphocytes intra épithéliaux (LIE), une hyperplasie des cryptes et une augmentation de la densité cellulaire du chorion.L’association d’une AV à la présence d’anticorps sériques anti-endomysium et d’anticorps anti-transglutaminase permet un diagnostic de quasi-certitude.(2.3)Il faut noter que l’atrophie villositaire n’est pas spécifique de la maladie coeliaque et peut se voir dans d’autres maladies, en revanche une augmentation des lymphocytes intra- épithéliaux associée au-delà de 35 % renforce la valeur prédictive positive en faveur d’une maladie coeliaque. (1)Seule, cependant, la réparation plus ou moins complète des lésions histopathologiques après un régime sans gluten (RSG) strict permet d’affirmer le diagnostic. (3)Toutefois, l’évolution actuelle se fait vers une simplification de la procédure diagnostique, rendue possible grâce à la fiabilité des auto-anticorps et la détermination des groupages HLA. (1) Le régime sans gluten reste le seul traitement efficace et disponible actuellement. Uneprise en charge multidisciplinaire de l’enfant est nécessaire 

La réponse immunitaire

  La fraction toxique du gluten alimentaire est l’α-gliadine qui est une protéine de la famille des prolamines (9). Schématiquement, la gliadine pénètrerait au niveau du chorion, du fait d’une augmentation de la perméabilité intestinale chez les patients cœliaques (16). La gliadine serait ensuite modifiée par une enzyme, la transglutaminase tissulaire, et présentée par l’intermédiaire des cellules porteuses d’antigènes de type DQ2/DQ8 aux lymphocytes T CD4+ du chorion (17). Il en résulterait une réaction inflammatoire de type Th1 avec production d’interféron-γ (18) et de tumor necrosis factor alpha (TNF-α) et une réaction humorale avec production d’anticorps anti gliadine, antitransglutaminase (tTG) tissulaire et antiendomysium.La transglutaminase tissulaire a été identifiée comme étant justement la cible antigénique des anticorps anti-endomysium (19).À côté de cette réponse immunitaire adaptative, la physiopathogénie de la MC met en jeu une réponse innée qui s’accompagne d’une production d’interleukine-15(IL-15) par les cellules épithéliales intestinales. Cette synthèse accrue d’IL 15 est à l’origine d’une hyperplasie des lymphocytes intra épithéliaux (LIEs) et de l’activation de leurs propriétés cytotoxiques. De plus, in vitro, l’IL-15 prévient l’apoptose des LIEs clonaux anormaux des patients avec sprue coeliaque réfractaire. Il est donc probable que les effets anti apoptotiques puissants de l’IL-15 et sa surexpression chronique dans l’épithélium favorisent l’émergence de lymphomes T à partir de LIE anormaux (20).

Expression clinique :

  L’expression clinique de la M.C est très polymorphe allant de la forme asymptomatique à la malnutrition sévère et varie avec l’âge(21).

 La forme habituelle.
Les nourrissons et jeunes enfants (< 2 ans) présentent généralement la forme symptomatique « classique » (MC active) avec diarrhée, ballonnement abdominal, cassure de la courbe de poids puis de la taille, amaigrissement, dénutrition et asthénie. La maladie débute dans les semaines suivant l’introduction du gluten (entre l’âge de 6 et 9 mois). L’aspect clinique est évocateur avec un nourrisson triste, grognon avec un gros ventre et des membres grêles du fait de la fonte musculaire, des fesses « tristes ». Dans les formes sévères, des œdèmes par hypoprotidémie peuvent être observés(21)

Les formes pauci symptomatiques
À côté de l’expression classique de la maladie coeliaque, il existe de nombreuses formes cliniques, plus volontiers observées chez le grand enfant, et qui correspondent aux situations dans lesquelles la diarrhée chronique et le syndrome de malabsorption sont au second plan(22). Ainsi, on décrit des maladies cœliaques se traduisant par : une anémie ferriprive résistante aux traitements substitutifs, un retard de croissance ou pubertaire isolé. Parfois, la maladie peut prendre un masque plus trompeur se révélant par des douleurs abdominales, des troubles chroniques du transit sous forme de vomissements ou même de constipation (trouble de la motricité intestinale). Une hypertrophie des ganglions mésentériques (forme pseudo tumorale) ou des cavitations ganglionnaires et même un hyposplénisme ont été décrits.(23)

Les formes silencieuses ou asymptomatiques
Elles correspondent aux situations dans lesquelles on observe des lésions histologiques de maladie coeliaque et des anticorps anti-endomysium ou transglutaminase alors que le sujet est asymptomatique.(24)

Les formes latentes
Cette notion est liée au fait que le statut génétique de certains sujets constitue une prédisposition à développer, dans certaines conditions, une maladie coeliaque. La maladie coeliaque apparaît, en effet, associée dans plus de 90 % des cas aux groupes HLA-DQ2 ou DQ8. (24) Ces différentes présentations ont amené le Professeur Anne Ferguson à comparer la maladie coeliaque à un iceberg.

Anticorps anti gliadine (AGA)

  Les AGA d’isotype IgA et IgG ont été décrits pour la première fois en 1977. Détectés initialement par immunofluorescence indirecte (IFI). Leur recherche s’est rapidement développée par technique immunoenzymatique de type Elisa. Leur sensibilité et spécificité varient selon les études et surtout si les populations étudiées sont pédiatriques ou adultes. Ainsi, pour les IgA anti gliadine, leur sensibilité varie de 70 % à 100 % et leur spécificité entre 80 % et 97 %. De même, les IgG ont des valeurs de sensibilité entre 70 % et 85 % et de 50 % à 95 % de spécificité (26, 27). Ces résultats sont parmi les plus faibles pour les tests sérologiques de la maladie coeliaque. Les conférences de consensus du National Institute of Health (NIH) de 2004 déconseillent leur utilisation pour le diagnostic de maladie coeliaque (28).Des tests de seconde génération utilisant des peptides issus de la gliadine désamidés de façon synthétique (DGP) montrent une Se (91 %) et une Sp (98 %) diagnostiques proches de celles des ATG et une meilleure Se (91 % versus 80 %) par rapport aux AEM (29). Leur haute Sp(99,2 %) leur conférerait un intérêt, soit en association, soit dans certains cas particuliers : les  enfants de moins de deux ans et les rares cas où les ATG et AEM sont négatifs (87,88–89). Les taux de ces anti-DGP seraient mieux corrélés à l’atteinte muqueuse, ce marqueur pourrait être plus sensible que les AEM et ATG dans le suivi des patients traités (29).

 Anticorps antiendomysium

  Décrits en 1983, les EMA d’isotype IgA sont dirigés contre le tissu conjonctif entourant les fibres musculaires lisses de la musculaire muqueuse. Ils sont recherchés par immunofluorescence indirecte sur coupe d’œsophage de singe (dans son tiers inférieur) ou bien sur cordon ombilical humain (30). Ce dernier substrat présente de réelles difficultés de lecture et d’interprétation, justifiant qu’il ne soit pas utilisé en pratique courante.Ce test présente une très bonne spécificité, variant de 97 % à 100 % selon les études. Cependant, sa sensibilité varie de 85 % à 99 % (93 % en moyenne) (27, 30,31). Ces différences entre les études s’expliquent, d’une part, par les substrats utilisés, par les dilutions de départ différentes, mais surtout par les cohortes ; la proportion d’EMA étant souvent moindre dans les cohortes pédiatriques, mais aussi lorsque les lésions intestinales sont modérées (32). Cet examen est préconisé en cas de négativité de la recherche d’AC anti-tTG IgA dans les cas pédiatriques. La recherche d’EMA IgG doit être réservée au déficit en IgA

Anticorps antitransglutaminase 2

  La transglutaminase tissulaire 2 a été identifiée comme la principale cible antigénique des EMA en 1997 (19). Depuis cette découverte, de nombreuses trousses permettant la détermination des tTGA en Elisa ont été développées. Les premières commercialisées utilisaient la transglutaminase extraite de foie de cobaye comme source antigénique, rendant les tests de première génération peu spécifiques, la transglutaminase humaine, purifiée des globules rouges ou recombinante, a remplacé celle de cobaye dans les trousses de nouvelle génération, améliorant considérablement les performances, si bien que les sensibilité et spécificité des tests varient respectivement de 95 % à 100 % et de 92 % à 98 %, selon les auteurs (33 34.35). Du fait de sa praticabilité (microplaque Elisa), de ses facilité et rapidité d’exécution, de son automatisation et de la transmission informatique des résultats, ce test tend à remplacer la recherche d’EMA. Cette recherche doit être effectuée en première intention lors de suspicion de maladie coeliaque.La recherche d’anticorps anti-tTG IgG n’offre pas d’intérêt pour le diagnostic de maladie coeliaque (36, 37). En effet, les sensibilité et spécificité de ce test sont inférieures à celles des IgA. Cependant, leur recherche, conjointement à celle des IgA, peut être intéressante pour le suivi du régime sans gluten. Mais c’est surtout en cas de déficit en IgA qu’ils revêtent toute leur signification diagnostique, comme le souligne l’HAS dans son rapport de 2007 (36).

Table des matières

INTRODUCTION 
PATIENTS ET METHODES 
I. Type d’étude 
II. Lieu et durée d’étude 
1. Lieu de l’étude
2. Durée d’étude
III. Population cible 
IV. Méthodologie 
1. Les données cliniques
2. Les paramètres immunologiques
3. L’étude histopathologique et classification utilisée
V. Analyse statistique 
RÉSULTATS 
I. Données sociodémographiques 
1. L’âge des manifestations cliniques
2. L’âge
3. Le sexe
II. Données cliniques 
1. Les signes d’appel
2. Les manifestations cliniques
3. Les résultats des tests immuno-sérologiques
4. Résultats de la biopsie intestinale
5. Bilan biologique de retentissement
III. Comparaison entre les titres des anticorps et le grade histopathologique 
1. Comparaison entre les titres des AC et l’atrophie villositaire
2. Comparaison entre l’atrophie villositaire et la lymphocytose intra épithéliale
3. Comparaison entre les titres des AC et la lymphocytose intra épithéliale
DISCUSSION
I. Généralités 
1. Epidémiologie de la MC
2. Etiopathogénie de la MC
3. Expression clinique
4. Les données des tests immuno-sérologiques
5. Anomalies histopathologiques de la MC
6. Complications de la MC
7. Traitement
II. Données sociodémographiques 
1. Age
2. Sexe
III. Données cliniques et biologiques 
1. Les signes cliniques
2. Données des tests immuno-sérologiques
3. Etude histopathologique
4. Bilan de retentissement
IV. Corrélation entre tests sérologiques et les critères histopathologiques 
1. Corrélation entre tests sérologiques et degré d’atrophie villositaire
2. Corrélation entre tests sérologiques et lymphocytose intra épithéliale
3. Corrélation entre degré d’atrophie villositaire et lymphocytose intra épithéliale
4. Recommandations
CONCLUSION
ANNEXES
RÉSUMES
BIBLIOGRAPHIE

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