Corrélation entre pH et lactate dans les marqueurs de l’asphyxie fœtale

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La surveillance de première ligne

L’objectif de cette surveillance est de prévenir les lésions cérébrales chez le fœtus. Elle correspond à l’analyse continue ou discontinue du RCF pendant le travail. C’est au 19ème siècle (1819) qu’un aristocrate Français : Monsieur Le Jumeau de Kergaradec découvre les battements du cœur fœtal, grâce à l’invention du stéthoscope (appelé à l’époque pectoriloque ou trompette médicale) faite par son ami et collègue Laennec. Il compare les battements du cœur à une montre égrainant les secondes entre 143 et 148 battements par minute. Ce sont alors les prémices de la surveillance fœtale. Les battements ont la faculté de renseigner sur le bien-être fœtal et sa position mais aussi sur la présence d’une grossesse gémellaire. En 1847 Jean Depaul publie son Traité théorique et pratique d’auscultation obstétricale, dans lequel il décrit le stéthoscope obstétrical, mais aussi les décélérations du rythme pendant les contractions utérines. La première machine permettant de retranscrire le RCF parut en 1924 grâce à Beruti. Mais ce sont les travaux de Konrad Hammacher qui permettent à Hewlett-Packard de sortir le premier moniteur fœtal en 1967 [11]. En 2002 le monitorage fœtal en France prenait place dans 99% des suivis de travail [12]. Cette surveillance peut être continue ou intermittente.
Lorsque la surveillance est intermittente, elle doit être réalisée sur une période de 30 secondes, après une contraction. Toutes les 15 minutes pendant la première phase du travail et toutes les 5 minutes lors de la deuxième phase. Elle nécessite donc la présence quasi permanente de la sage-femme au chevet de la patiente [12].
La Cochrane database de 2006 compare la surveillance continue face à la discontinue [13]. Les données montrent les choses suivantes:
L’enregistrement continu tend à augmenter les césariennes.
L’enregistrement continu tend à augmenter les extractions instrumentales.
Pas de différence significative dans la mortalité périnatale.
L’enregistrement continu tend à augmenter les surveillances de deuxième ligne.
Les convulsions néonatales étaient significativement diminuées lors des enregistrements continus.
Pas de différences significatives en terme de morbidité néonatale, ni sur l’incidence des paralysies cérébrales.
La surveillance continue a une meilleure sensibilité dans la détection d’une acidose néonatale
En ce qui concerne les centrales, il est démontré qu’elles n’ont aucun impact sur la morbidité materno-foetale et qu’elles n’influent pas sur le taux de césarienne [14].
Le RCF est analysé selon 4 critères :
Son rythme cardiaque de base
Sa variabilité
Sa réactivité
Ses ralentissements
Avec l’analyse des contractions utérines en parallèle.
La gravité des anomalies du RCF (ARCF) dépend de la défaillance d’un ou plusieurs critères, de leur durée et de leur sévérité (Annexe I).
Cette surveillance détient une excellente valeur prédictive négative [8]. Il est important de constater que sans anomalie du RCF l’état du fœtus est satisfaisant dans 99% des cas [15]. En revanche les anomalies du RCF possèdent une valeur prédictive positive et une spécificité médiocre [16]. Elles donnent lieu à de nombreux faux positif, augmentant les interventions comme les césariennes, ou les extractions instrumentales (75% des césariennes pour ARCF sont réalisées par excès dans le cas d’une surveillance par RCF uniquement [17]). Il est donc nécessaire d’avoir recours à d’autres méthodes permettant d’interpréter ces anomalies.

La surveillance de deuxième ligne

Les surveillances de deuxième ligne ont été mises en place pour pallier à ce manque de spécificité du RCF.
ECG fœtal ou STAN™ : est un cardiotocographe qui permet l’analyse en temps réel de l’ECG fœtal. Cette analyse se fait par une électrode à simple spire fixée sur le scalp de l’enfant (une autre électrode étant placée sur la cuisse de la mère différenciant les deux rythmes). L’analyse de l’ECG s’exerce sur le segment ST. L’anomalie survient quand il y a augmentation de l’onde T, ou quand cette dernière devient biphasique et/ou se décale selon l’axe iso-électrique (figure 1). Rosen et al. ont prouvé que l’élévation de l’onde T est le témoin d’une hypoxie myocardique (1975) mais également du passage au métabolisme anaérobie (1976) [18].
L’oxymétrie fœtale : Son fonctionnement repose sur deux principes. L’oxy-et la desoxyhemoglobine absorbent la lumière de façon différente selon une même longueur d’onde. Le second principe est que le volume sanguintissulaire varie en fonction du temps en raison de son caractère pulsatile. Le capteur (il en existe 2 types Nellcor™ mais arrêt de la commercialisation et OBS-500™) est ensuite placé sur la joue ou la tempe du fœtus. La mesure continue de saturation en oxygène est ensuite rapportée sur le tracé papier du monitoring et renseigne d’une asphyxie fœtale. Cette surveillance permettrait une diminution des interventions au scalp du fœtus [19]. Cependant le seuil différenciant intensification de la surveillance et extraction reste flou. L’étude de Carbonne et al. montre qu’à 40% de saturation et plus, l’état fœtal est bon et correspondrait à un pH>7,20 [20].
Quant au seuil pathologique de 30 % de saturation en dessous duquel l’état fœtal serait préoccupant. Il montrait une sensibilité de 9,1 %, une spécificité de 93,1 %, une valeur prédictive négative de 79,4 % et une valeur prédictive positive de 25,9 % dans la prédiction d’une acidose fœtale [19].
Le pH au scalp : Le pH au scalp est une technique connue depuis 1961 proposée par Saling et al. [21]. Il reste à l’heure actuelle le « Gold standard », il sert de valeur de référence en France selon les RPC. Son geste technique reste invasif et complexe. Il nécessite certains critères non négligeables: Poche des eaux rompue, dilatation suffisante pour accéder au scalp (3cm), terme supérieur à 34 semaines. L’indication est posée par un médecin .Le geste, à réaliser sous asepsie stricte, peut être réalisé par un médecin ou une sage-femme. Le scalp est visualisé par l’amnioscope, le pôle céphalique est nettoyé (présence de LA, sang maternel) et enduit de vaseline, dans le but de faire perler le sang. Une incision est pratiquée (profondeur maximum de 2 mm), la première goutte de sang est éliminée les suivantes seront prélevées à l’aide d’un capillaire.
Le pH au scalp a pour avantage de posséder une bonne sensibilité et une meilleure spécificité que le RCF [21]. Cette technique a permis de diminuer de façon significative le nombre de césariennes. En effet selon une étude réalisée en 1999 par MacLennan et al. , seuls 11% des ARCF nécessitaient réellement une césarienne [3].
Quant à sa fiabilité, il existe une bonne corrélation entre pH au scalp et pH artériel au cordon avec une sensibilité de 93% et 6% de faux positif [22].
La valeur normale pour un fœtus est un pH≥7,25. Un résultat égal ou supérieur est rassurant même en cas d’anomalie du RCF : le fœtus se trouve dans une population à bas risque d’acidose fœtale. Un second prélèvement sera réalisable dans les 30 minutes si les ARCF persistent.
Si le pH est compris entre 7,25 et 7,20 il est considéré comme pré-pathologique. Il sera nécessaire de vérifier par un autre prélèvement au scalp dans les 30 min si arrêt des ARCF. Si persistance des ARCF un 2ème prélèvement sera réalisé dans les 15 minutes.
Si le pH est inférieur à 7,20 il est considéré comme pathologique, l’extraction du fœtus devra se faire dans les délais les plus brefs, césarienne ou extraction voie basse instrumentale si possibilité. Ceci varie selon la gravité de l’acidose et des conditions locales. Ce résultat place le fœtus dans une population à haut risque d’acidose fœtale [21].
Les contre-indications sont rares : mère porteuse d’une infection (VIH), trouble de l’hémostase chez l’enfant, présentation de la face ou pelvienne.
Le lactate au scalp : le dosage des lactates est apparu dans les années 80. Il est le reflet du métabolisme anaérobie chez le fœtus, il représente le degré d’acidose métabolique chez ce dernier [23]. Sa technique de prélèvement et ses contre-indications sont identiques à celle du pH.
Il existe plusieurs valeurs seuils concernant les lactates. Celle qui sert de référence reste celle de Kruger et al. : 4,8mmol/l. Cette valeur correspond au 75ème percentile d’une population à risque d’acidose, elle équivaut au 25ème percentile de la même population concernant les pH (pH=7,21) [24].
Valeur normale < 4,2mmol/l. Ce résultat est rassurant, il place le fœtus dans une population à bas risque d’acidose. Un autre prélèvement sera effectué en cas de récidive des ARCF dans les 30 minutes.
Valeur pré-pathologique comprise entre 4,2 et 4,8mmol/l inclus. Ce résultat implique une surveillance de seconde ligne régulière toutes les 20-30 min en cas de persistance des ARCF.
Valeur pathologique > 4,8mmol/l. Ce résultat place le fœtus dans une population à haut risque d’acidose. Elle nécessite l’extraction rapide du fœtus.
Plusieurs appareils sont actuellement disponibles :
Accusport™ (dose par réflectométrie) remplacé par l’Accutrend™ [25].
Lactate pro™ (figure 2) (dose par ampérométrie) remplacé par le Lactate pro 2™ [26].
Selon Nordström et al. le Lactate pro ™ serait plus performant [27].
Plus récemment sont apparus des appareils, demandant une quantité de sang inférieure:
Le StatStrip™ lactate de Nova biomédical [28]. Il a été prouvé que son efficacité est similaire au lactate pro ™ [29]. Pour une quantité de sang à 0.6 µl, une analyse réalisée en 13 secondes et une trace médico-légale.
Le Lactate Pro™ 2 est le successeur du Lactate Pro™, la quantité de sang prélevée doit être de 0.3µL pour une durée d’analyse de 15 secondes avec une trace médico-légale [30].

Sensibilité, Spécificité, Valeur prédictive négative et positive

En ce qui concerne le bien-être fœtal. Nous avons repris les valeurs du seuil pH pathologique : pH<7,20, ainsi que les scores d’Apgar< 7 à 1 minute, < 7 à 5 minutes et < 4 à 5 minutes, corrélées à notre population se trouvant au 10ème percentile et moins pour les lactates et au 90ème et plus pour le pH (Tableau II). Nous avons pu tirer grâce à cela une sensibilité, une spécificité, une valeur prédictive positive et une valeur prédictive négative décrite dans le tableau V.
Les VPP et VPN des lactates au scalp supérieurs à 4,8mmol/l étaient comparables à celles des pH au scalp inférieurs à 7,19 pour la prédiction d’acidose au cordon (pHAo<7,20). Nous avons retrouvé une meilleure sensibilité des lactates dans la prédiction des acidoses néonatales comparé au pH. (40% contre 27%)
En ce qui concerne le score d’Apgar, la sensibilité des deux méthodes était assez faible (25% pour les lactates contre 16% pour le pH pour la prédiction d’Apgar<7 à 1 minutes), cela était aussi valable pour la VPP des lactates et pH au scalp dans la prédiction des Apgar faibles (<4 à 5 min).

Pose de l’indication

Nous nous sommes également posé la question de : qui posait l’indication et qui réalisait les prélèvements ? Dans la très grande majorité des cas l’indication est posée par l’opérateur lui-même. Sur la totalité de nos prélèvements, c’est l’interne de garde qui posait l’indication dans 88% des cas. Les 12% restant étaient posés par le sénior. Nous avons voulu voir s’il y avait un taux d’échec plus important dans une des deux populations. Il se trouve que le taux d’échec est similaire dans les deux populations et il n’y avait pas de différence significative entre les deux.

Condition de prélèvement

Nous avons aussi décidé de nous intéresser aux conditions de prélèvement et particulièrement aux dilatations. Nous avons voulu voir :
– A quelle dilatation avaient majoritairement lieu les prélèvements ? S’ils concernaient des primipares avec ou sans péridurale ou des multipares avec ou sans péridurale. (figure 6)
– Si la dilatation avait un impact sur les échecs de prélèvement. (Figure 7)
L’étude de ces variables nous a montré que la majorité des prélèvements de deuxièmes lignes avant la dilatation complète concernait des parturientes primipares ayant des analgésies péridurales à des dilatations variées. En effet sur 38 prélèvements réalisés avant la dilatation complète 34 (89%) concernaient des parturientes primipares ayant une anesthésie loco-régionale (ALR). A dilatation complète on retrouvait 54% de primipares (n=12 toute ayant une ALR) et 46% de multipares (n=10 toute ayant une ALR).
Nous avons voulu étudier l’impact de la dilatation sur les échecs de prélèvements de pH au scalp. Nous avons exclu les échecs dus à une recalibration de la machine et avons gardé uniquement les échecs de prélèvements dus à une insuffisance de sang, sang coagulé ou échec de prélèvement. Cela nous a montré que 66% (n=6) des échecs ont eu lieu à 4 cm et moins de dilatation. Une différence significative a été retrouvée (p=0,0015). En ce qui concerne les lactates au scalp, un échec était dû à la machine l’autre pour une insuffisance de sang à dilatation complète.

Avantages et limites de l’étude

L’étude avait pour but principal de déterminer les pratiques professionnelles par un recueil de données placé dans le service (annexe II). Le risque était de créer un tableau comprenant trop de variables décourageant l’opérateur de le remplir. Il a donc fallu compléter l’étude par une analyse de chaque dossier dans le but de rechercher des variables supplémentaires (pH au cordon, PCO2…). L’étude était donc prospective dans un premier temps puis rétrospective, ce qui est une des limites de l’étude. La rétrospectivité de l’étude a été un problème dans le recueil de donnée, de nombreux dossiers, manquaient d’information, ce qui a limité le nombre d’inclusion. Ceci a donc créé la deuxième limite de l’étude qui est le faible nombre de cas inclus. Nous n’avons pu retenir que 60 prélèvements qui correspondaient à nos critères d’inclusions. Cependant, malgré ce petit échantillon, des différences significatives ont pu être relevées. La troisième limite a été le temps dans lequel nous avons pu inclure nos cas. L’étude n’a pu se dérouler que sur 3 mois ce qui reste faible. Néanmoins nous avons réussi à réunir tous les cas que nous pouvions inclure dans cette petite période, ce qui tend à correspondre à un état des lieux des pratiques du service. Enfin, la présence de deux machines à pH représentait un biais quant au réel taux d’échec du pH.

Comparaison taux d’échec pH versus Lactate.

Nous avons voulu en premier lieu comparer si le taux d’échec était supérieur pour les prélèvements de pH face aux lactates. Nous avons retrouvé un taux d’échec de 10% pour le pH contre 3% pour le lactate (p<0,001). Ces chiffres sont similaires aux différentes études : 10,4% pour Wiberg-Itzel E et al. , 10,5% pour Paris A et al. , 17% pour Ramanah et al. et jusqu’à 20% pour Westgren et al. [32-35]. Dans cette dernière étude l’Odds ratio était de 16,1. Tout ceci tend à montrer que le pH au scalp est une technique avec un taux d’échec bien supérieur lorsqu’elle est comparée aux lactates. Cela ne vient pas de la technique de prélèvement car elle reste la même pour les deux, mais de la machine (recalibration) et de la quantité de sang nécessaire. En effet la quantité de sang est 6 fois supérieure pour le pH (30µL contre 5µL).
Cette quantité de sang bien supérieure implique donc plus d’échecs, mais aussi plus de temps de prélèvement et plus d’incision. Le tableau VII réalisé par Westgren et al. résume ces différences [35].

Corrélation entre pH et lactate au scalp dans les marqueurs de l’asphyxie fœtale.

En deuxième lieu nous avons voulu aborder les corrélations qu’il y avait entre le pH et les lactates. En tentant de répondre à cette question : les lactates sont-ils aussi fiables que le pH (gold standard) dans la prédiction des asphyxies perpartum ?
Les études publiées sur ce sujet sont nombreuses et elles tendent à montrer que les lactates sont aussi fiables voir meilleurs que le pH dans la prédiction des marqueurs de l’asphyxie fœtale [24, 31-34, 37, 38].
En ce qui concerne notre étude, nous nous sommes d’abord intéressés à la corrélation entre le pH et les lactates au scalp. Les résultats montraient une corrélation significative entre lactates et pH au scalp avec un coefficient r²=0,945 (p=0,001). Nous retrouvons également une corrélation entre lactate au scalp et pHAo r²=0.861 (p=0,001). Ces corrélations quasi linéaires sont supérieures aux corrélations des grandes études, ceci est probablement dû aux petits nombres de prélèvements. Nous avons remarqué que quatre d’entre elles retrouvaient des corrélations significatives lorsque les deux types de prélèvements au scalp étaient réalisés simultanément.
Ces mêmes études se sont également centrées sur la corrélation entre le dernier prélèvement des lactates au scalp lors du travail et le pHAo. Les résultats ont également montré une corrélation positive significative entre les deux variables étudiées. Les études ayant fait des recherches sur ces corrélations sont résumées dans le tableau VIII.

Comparaison lactates et pH dans la prédiction des marqueurs de l’asphyxie néonatale.

Prédiction d’un pHAo<7,20

La limite de 7,20 a été choisie car elle correspond à notre limite pathologique au sein de l’établissement. Nous n’avons eu aucun pHAo<7,00 dans notre population. Le pH le plus faible était de 7,09.
Nous avons obtenu une sensibilité de 40% pour les lactates contre 27% pour les pH au scalp. En ce qui concerne l’étude de Kruger la sensibilité était de 58,3% pour les lactates contre 39,1% pour le pH au scalp dans la prédiction d’un pHAo<7,00.
Une meilleure sensibilité des lactates dans la prédiction d’un pHAo pathologique à la naissance a été constatée.
L’étude réalisée ne révèle pas de réelle différence entre les lactates et les pH concernant les VPP, VPN et spécificités.

Prédiction d’un Apgar

L’étude avait également pour but d’estimer si les lactates et le pH étaient prédictifs d’Apgar faibles à la naissance. Les Apgar retenus pour l’étude était <7 à 1 minutes, <7 à 5 minutes, <4 à 5 minutes. Ces scores étaient les mêmes que ceux étudiés dans la grande étude de Kruger et al. [24].
Nous avons observé une meilleure sensibilité des lactates pour les trois scores d’Apgar avec un écart plus prononcé pour des Apgar<4 à 5 minutes (25% contre 0%).
Ces tendances sont les mêmes pour l’étude de Kruger [24]. Les lactates ont une sensibilité nettement plus prononcée pour la prédiction d’Apgar<4 à 5 minutes. (58,3% contre 30% avec p=0,033). En ce qui concerne les Apgar<7 la différence est moins notable mais reste en faveur des lactates.

Prédiction d’un déficit de base pathologique

Nous voulions également comparer lactates et pH dans la prédiction d’un déficit de base pathologique (DB≥ 12mmol/l). Or notre population ne comprenait qu’un cas où le DB était supérieur à 12. Kruger et al. ont pris la limite de 16 mmol/l [24]. Il n’a pas été retrouvé de différence significative entre les deux techniques.

Surveillance de seconde ligne et primiparité

Nous nous sommes intéressés à la primiparité dans notre population. Ces dernières représentaient 82% (n=41) de notre échantillon. Le but étant de savoir si l’augmentation des prélèvements était due à un temps de travail plus long. Les deux raisons principales qui sont responsables d’un allongement du temps de travail restent la primiparité et la pose d’une péridurale [39]. La totalité de notre population possédait des péridurales. Nous avons donc tenté de faire une relation entre primiparité et prélèvement de deuxième ligne, dans le but de savoir si les primipares étaient plus exposées à la surveillance de deuxième ligne. La durée des travails pour les primipares était en moyenne de 8,7 heures contre 8 heures pour les multipares. Ce qui est sensiblement la même chose.
Les résultats de notre étude ont montré que les prélèvements de deuxième ligne avant dilatation complète concernaient en très grande majorité des primipares ayant des anesthésies loco-régionales (n=34, 89%). Cependant, nous n’avons retrouvé aucune différence significative (p=0,15) avec les multipares ayant des péridurales. Ceci vient probablement du fait que notre population de multipare était trop faible et que les temps de travail étaient sensiblement les mêmes.

Acidose métabolique et respiratoire

La différence majeure entre les deux techniques reste le type d’acidose détectée. Les lactates sont les marqueurs d’une acidose métabolique alors que le pH ne renseigne que sur une acidose respiratoire. Or les conséquences néonatales les plus graves (séquelles cérébrales) ne sont retrouvées que pour des acidoses métaboliques. [2]
Le dosage des lactates serait plus à même de renseigner sur une asphyxie pouvant provoquer de lourdes séquelles. Une étude a montré que les lactates augmentaient dans les tissus sous-cutanés après une hypoxie provoquée (chez le rat) avant même que le pH ne baisse [40]. Autrement dit l’augmentation des lactates en sous-cutané pourrait être le marqueur d’une future hypoxie. Une corrélation entre les lactates sous-cutanés et la concentration des lactates dans le cerveau a été mis en évidence chez le fœtus mouton [41] (r=0,81). On peut donc supposer que l’augmentation des lactates en sous-cutané est le reflet de la concentration en lactate dans le cerveau et donc d’une hypoxie précoce. Toujours chez le mouton il a été montré qu’après des asphyxies répétées, le pH revenait à sa valeur normale après quelques minutes. Les lactates quant à eux restaient à une valeur élevée pendant plusieurs heures [42]. Ceci pourrait donc être une source d’erreur. Si le fœtus se trouve exposé à des épisodes d’asphyxie répétés et que le prélèvement n’est pas effectué dans les minutes, le pH pourrait ne pas refléter correctement la sévérité de l’hypoxie.
On pourrait donc considérer les lactates faux-positifs comme des marqueurs d’une asphyxie à venir. Ceci n’étant pas réalisable pour le pH car ce dernier aurait tendance à refléter l’état du fœtus à l’instant T du prélèvement. Le pH pourrait donc confirmer une acidose métabolique grave pour le fœtus, déceler une acidose respiratoire n’ayant aucune conséquence, ou bien mésestimer la sévérité de l’hypoxie. Ces différentes possibilités pourraient expliquer les chiffres retrouvés dans les différentes études en faveur des lactates. En effet comme nous l’avons vu précédemment la sensibilité, spécificité, VPP et VPN dans la prédiction d’acidose fœtale sont meilleures pour les lactates.

L’aspect médico-légal

L’aspect médico-légal est une notion importante à prendre en compte dans l’utilisation des lactates. C’est une des raisons qui a largement freiné son utilisation. En effet il n’y a que la preuve écrite dans le dossier par le professionnel de santé qui certifie du résultat obtenu. Ce résultat n’est pas daté et est modifiable à tout moment contrairement au pH qui possède un imprimé avec la date l’heure et le résultat. La question est donc la suivante: Les résultats inscrits dans le dossier (et donc modifiables) ont-ils une valeur probante aux yeux d’un tribunal?
La loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 (JO 5 mars) dont l’article 1er, alinéa 1, affirme désormais que « la personne née avec un handicap dû à une faute médicale peut obtenir la réparation de son préjudice lorsque l’acte fautif a provoqué directement le handicap ou l’a aggravé, ou n’a pas permis de prendre les mesures susceptibles de l’atténuer » [43]. Ceci confirme la responsabilité du professionnel de santé dans le cadre d’une surveillance de deuxième ligne non effectuée.
En matière de responsabilité civile, l’article 1382 du code civil précise: « Tout fait quelconque de l’homme, qui cause à autrui un dommage, oblige celui par la faute duquel il est arrivé à le réparer. » [44].
La victime du préjudice devra prouver la faute grâce à sa liberté d’accéder à son dossier médical. Elle y trouvera les informations qui résument son parcours de soin. Un principe juridique stipule que les faits juridiques se prouvent par tout moyen. Autrement dit si les résultats sont référés dans le dossier qu’ils soient écrits ou imprimés, ils constituent une preuve. Ceci est valable pour le pH, il s’agit d’un écrit daté et imprimé par la machine et donc par conséquent non modifiable. En ce qui concerne les lactates, cela est différent car les résultats inscrits dans le dossier informatique ne sont ni datés ni permanents. Cependant selon un principe de la cour de cassation : « Nul ne peut se constituer de preuve à lui-même ». Le tribunal risquerait de considérer que la preuve manque de force probante car elle reste modifiable à tout moment.
La solution envisagée serait de relier la machine des lactates à un système d’imprimante, palliant à ce problème.

Comparaison des matériels

Une des différences primordiales entre les deux techniques reste le matériel sur lequel il est réalisé.

Le pH

Le pH est techniqué sur une machine présente ou non dans le service. Cet équipement est imposant et onéreux (1285 euros [38]), il demande des recalibrations fréquentes selon les réglages, ainsi qu’une équipe de biologiste capable de recalibrer la machine, de changer les composants internes.
La quantité de sang nécessaire à l’analyse va de 35 à 50µL selon les modèles. L’analyse prend environ 60 secondes. Comme nous l’avons vu précédemment cela représente une quantité de sang importante ce qui est une source d’échec supplémentaire :
– Coagulation du prélèvement.
– Présence de bulle d’air.
– Quantité insuffisante.

Table des matières

Liste tableaux, figures
I Introduction
1. Equilibre acido-basique du fœtus
2. Asphyxie fœtale du perpartum et conséquences
3. Surveillance de première ligne
4. Surveillance de deuxième ligne
II Matériel et méthode
III Résultats
1. Population générale
2. Faisabilité pH versus lactate
3. Corrélation entre pH et lactate
4. Sensibilité, spécificité, VPN et VPP
5. Pose de l’indication
6. Condition de prélèvement
7. Résultats de l’audit
IV Analyse et Discussion
1. Avantages et limites de l’étude
2. Comparaison taux échec pH versus Lactate
3. Corrélation entre pH et lactate dans les marqueurs de l’asphyxie fœtale
4. Comparaison lactate et pH dans la prédiction des marqueurs de l’asphyxie néonatale
4.1. Prédiction d’un pHao<7.20
4.2. Prédiction d’un Apgar
4.3. Prédiction d’un déficit de base pathologique
5. Surveillance de deuxième ligne et primiparité
6. Acidose métabolique et respiratoire
7. L’aspect médico-légal
8. Comparaison des matériels
8.1. Le pH
8.2. Les lactates
9. Résultats de l’audit
V Conclusion
VI Bibliographie
VII Annexes

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