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Appareillage
Les examens ASP étaient réalisés sur une table de radiographie standard os-poumon de marque Siemens.
Les examens échographiques étaient effectués sur un échographe de marque MINDRAY model DC-7 à l’aide d’une sonde de 3,5Mhz et/ou 7,5Mhz couplé au doppler.
Pour les examens scannographiques nous avons eu recourt à un appareil de marque Siemens SOMATOM 64 barrettes.
Méthodologie
Protocole d’examen
Chaque patient a bénéficié des trois examens d’imagerie suivants :
ASP
Les radiographies ASP ont été réalisées chez des patients en décubitus dorsal, dévêtus et dépourvu de tout objet radio-opaque. Il s’agissait d’une incidence antéro-postérieure.
La distance foyer-film était de 1m.
Les constantes utilisées étaient fixées à 45 mAs et 85 KV pour des sujets de corpulence moyenne.
Les paramètres étaient modifiés en fonction du morphotype des sujets.
Les examens se faisaient en apnée et Il s’agissait d’une radiographie avec un système de post-traitement numérique.
Echographie
Les examens échographiques étaient pratiqués au mieux chez des sujets avec une vessie en bonne réplétion, en décubitus dorsal, latéral ou en procubitus. Un examen abdominal était réalisé.
Scanner Low-dose
Le scanner low-dose etait l’examen d’imagerie de comparaison.
Les examens étaient effectués chez des patients en décubitus dorsal.
Apres le scout-view (topogramme), une acquisition spiralée sans injection de produit de contraste a été réalisée. Il s’agissait d’une acquisition low-dose centrée sur l’abdomen, prenant les coupoles diaphragmatiques jusqu’à la symphyse pubienne.
Les paramètres de constantes étaient fixés à 50 mAs et 120 KV. La collimation du faisceau nous permettait d’effectuer des coupes natives de 3 mm avec des reconstructions (axiale, coronale et sagittale) en coupes fines entre 1 et 1,5mm.
Paramètres étudiés
Les paramètres étudiés pour les trois modalités sont :
– identification de la lithiase
– nombre de lithiases
– Topographie
o Le côté: droit, gauche, bilatéral ou autres
o le siège: rénal, lombaire (uretère lombaire) ou pelvien (uretère pelvien-méat + vessie)
Autres paramètres recherchés à l’échographie et au scanner sont:
– La taille (mm):
– Le retentissement (hydronéphrose, ureterohydronephrose, autres)
– Lésions associées
Au scanner, d’autres paramètres étudiés sont :
– l’OEdème péri-lithiasique
– la densité
– l’Infiltration de la graisse péri-rénale
– la DLP (Produit de dose longueur)
Sur ces paramètres étudiés nous avons appliqué les tests statistiques de STUDENT et de FISHER pour vérifier la significativité de notre modèle.
Toutes ces données ont été recueillies sur une fiche individuelle de renseignements (Confère annexe 1).
La lecture de tous les examens était faite par deux radiologues.
Une première lecture par un radiologue junior et une seconde lecture par un radiologue sénior.
COMMENTAIRES ET DISCUSSION
Au terme de notre étude, nous pouvons dire que le scanner low-dose :
– a permis une meilleure analyse des lithiases tout en réduisant la dose d’irradiation.
– offre l’avantage d’être un excellent outil pour l’imageur dans le bilan diagnostique des lithiases urinaires comparé à l’ASP et l’échographie.
Résultats globaux
L’ASP a permis de mettre en évidence 43 opacités en rapport avec des lithiases chez 29 patients soit 35,83%.
A l’échographie, 64 lithiases ont été mise en évidence chez 39 patients soit 53,33%.
Le scanner avait mis en évidence un total de 120 lithiases chez les 50 patients soit 100 %.
Ce qui nous amène à conclure que le scanner low-dose a été la modalité d’imagerie médicale ayant permis de mettre en évidence plus de lithiases.
L’échographie cependant a révélé plus de lithiases comparativement à l’ASP.
Il faut noter que certaines lithiases sont radio-transparentes et l’absence de préparation des examens radiologiques standards à l’ASP pourraient expliquer ce faible taux de détection des lithiases par rapport aux autres modalités.
Les projections digestives sur le trajet de l’arbre urinaire peuvent gêner l’interprétation des clichés standards à l’ASP en limitant ainsi ses performances. D’autres facteurs limitant à l’ASP sont la petite taille des calculs et/ou la faible tonalité [7 ; 10 ; 11].
Cependant, les calculs qu’ils soient radio-transparents ou radio-opaques sont visualisés à l’échographie [7 ; 10 ; 11].
Au scanner, Il est fondamental de préciser que seules les lithiases non minéralisées, faites d’une matrice protéique ne sont pas identifiables. Elles sont cependant extrêmement rares. Les lithiases secondaires au traitement à l’Indinavir chez les patients porteurs du VIH ne sont pas également mises en évidence [3 ; 12].
En dehors de ces rares cas, la visualisation des calculs dépendra essentiellement de leur taille, de l’épaisseur de coupe d’une part et du rapport signal-sur-bruit d’autre part dépendant de la dose administrée [3].
La topographie
Siège
Le scanner low-dose a été la modalité ayant révélée plus de calculs pour les différentes topographies selon le siège
La topographie rénale a été la plus représentée comparée aux autres sièges. L’ASP a révélé 39,32 %, l’échographie 60,67% et le scanner 100 %. Cette prédominance a été rapportée par plusieurs auteurs [4 ; 13 ; 14 ; 15 ; 16 ; 17].
Elle pourrait s’expliquer par le fait que la majorité de nos lithiases soient de petite taille, car les petites lithiases ne durent pas dans la vessie. Elles font l’objet d’une expulsion le plus souvent au cours des mictions.
Selon T. KAMBOU, on assiste à une nette recrudescence des lithiases du haut appareil urinaire dont la fréquence a pratiquement triplée depuis la fin de la deuxième guerre mondiale [16].
JUNGERS P. rapporte dans son étude que la lithiase du haut appareil urinaire augmente avec l’urbanisation [18].
Pour la topographie lombaire, nous avons noté un pourcentage nul à l’ASP, faible à l’échographie (10%) comparée au scanner low-dose (100 %). Le scanner a permis de mettre en évidence plus de lithiases pour cette topographie difficilement accessible autres modalités.
Les facteurs limitant les performances de l’ASP sont les projections digestives, la petite taille des calculs, la faible tonalité, l’aéroiléie ou la stase stercorale de l’ileus réflexe [7 ; 10 ; 11; 19].
A l’échographie, les zones les + accessibles à l’exploration sont le rein (et la partie haute de l’uretère si celui-ci est dilaté) et la région rétro-vésicale si vessie en pleine réplétion [19].
Pour la topographie pelvienne, nous avons noté 72,72 % de lithiase à l’ASP et l’échographie contre 100 % de lithiases mise en évidence au scanner.
Il faut rappeler cependant que concernant la topographie pelvienne, il y’a des limites diagnostiques à l’ASP. Un calcul est souvent difficile à différencier d’un phlébolithe à l’ASP, même si ce dernier a un aspect en général arrondi, à centre clair [9 ; 19].
A l’échographie, la détection d’un calcul de l’uretère pelvien et lombaire distal est souvent source de difficulté du fait de la mauvaise accessibilité [10].
Ongoïba.I [20], Coffi.U.M [21], et Sohel.H.A [22] ont noté une prédominance de la topographie vésicale dans leurs études contrairement à notre cohorte.
Le côté
Le scanner low-dose a été la modalité ayant révélée plus de lithiases pour les différentes topographies selon le côté atteint, suivi de l’échographie.
L’ASP n’a pas révélé de lithiases de topographie bilatérale.
Nous avons noté une prédominance gauche à l’ASP (15,25%) et au scanner low-dose (15,25%).
G. Guicharda et al. retrouvent également une prédominance gauche à 65,1% dans leur étude [23]. L’échographie avait mis en évidence une prépondérance de la topographie droite (14,41%). Cette différence pourrait s’expliquer par les limites de l’échographie quant au diagnostic des lithiases urétérales. En effet, dans notre étude un bon nombre de calculs urétéraux ont été mises en évidence au scanner. Hors ces lithiases sont difficilement accessible à l’échographie en dehors des signes indirects (ureterohydronephrose).
Taille des lithiases
A l’échographie, la taille des lithiases était comprise entre 3,2 et 45 mm avec une moyenne de 9,45 mm.
Ces résultats se rapprochent de ceux rapportés par d’autres auteurs dans la littérature [17 ; 24].
Perou.A [17] rapportait une taille moyenne de 10,86mm pour des valeurs extrêmes comprises entre 3 et 42mm.
Au Maroc, Kasmaou.E.H cité par Perou [17] rapporte une taille moyenne de 8 mm et des extrêmes allant de 4 et 16mm.
Van-Kote.G et al [25] retrouvaient des valeurs comprises entre 5 et 10 mm.
Nos résultats au scanner low-dose (50mAs et 120KV), montrent des valeurs extrêmes se situant entre 2,8 et 86 mm pour une moyenne de 10,05 mm.
Ces résultats corroborent avec ceux d’autres auteurs concernant la taille minimale détectable pour un protocole à irradiation faible [8 ; 26 ; 27].
La plupart des études effectuées démontrent que les lithiases sont détectables en générale jusqu’à une valeur inférieure autour de 3mm pour un protocole Low-dose. [8 ; 26 ; 27].
Ces dernières années, les protocoles à irradiation réduite (TDM low-dose) ont été validés, offrant ainsi un outil suffisamment précis pour déceler des lithiases avec un taux d’irradiation équivalent à un simple cliché de radiographie standard de l’abdomen [8 ; 19 ; 26; 27].
Dans notre série, le scanner low-dose réalisé avec 50 mAs avait permis le diagnostic de 24 % des lithiases d’une taille inférieure à 5mm.
Une étude comparative récente entre un protocole low-dose et standard menée en Egypte a montré aucune différence statistiquement significative concernant la taille des lithiases, la topographie, le nombre et la densité [8].
Alors que le protocole standard est plus irradiant et comprend une injection du produit de contraste. Cela prouve la nécessité d’utiliser le protocole low-dose. Toutes les lithiases ont été mises en évidence sauf trois d’une taille inférieure à 3 mm [8].
Cette étude avait permis de conclure qu’il n’y avait aucune différence statistiquement significative concernant la taille des lithiases, le côté atteint, la topographie, le nombre et la densité [8].
Une récente étude comparative aux états-unis (2015) par J. Scott Kriegshauser et al. rapporte des résultats similaires que l’étude précédente [28].
Il a été démontré que les lithiases entre 2,5 et 19 mm de diamètre, peuvent être diagnostiquées avec précision pour une réduction de dose d’irradiation de 56% à 77%. Ce diagnostic a été posé avec un paramètre de constante à 75 mAs [28].
Une autre étude rapportée par Dorit E. Zilberman et al démontre des résultats similaires aussi [29].
La précision d’un scanner réalisé à basse dose (100 mAs) chez un patient de 90 kg réduisant de 25 % à 42% la dose d’irradiation permettrait la détection de calculs rénaux dans 90% des cas et des calculs urétraux dans 94% des cas ; des résultats comparables à un scanner effectué dans des conditions standards [26].
Tack rapporte une précision supérieure à 93% pour la détection des calculs urétéraux avec un protocole basse dose (30mAs ; 120Kv) [30].
L’intervalle de taille comprise entre 5 et 10 mm, était le plus représenté à l’échographie dans notre cohorte avec 18%. Au scanner, l’intervalle le plus fréquent était compris entre 0 et 5 mm avec un pourcentage de 24%.
Ce qui soutient la capacité du scanner low-dose à déceler plus de lithiases de petite taille comparativement aux autres modalités.
La mesure de la taille des lithiases à l’ASP est faisable. Mais nous avons choisi dans notre étude de ne pas considérer ce paramètre à l’ASP.
Il est fondamental de rappeler que de plus en plus, les clichés sont numérisés, avec des facteurs de réduction variables qui, en s’ajoutant au facteur d’agrandissement géométrique de l’imagerie par projection, gênent fortement l’appréciation de la taille réelle des calculs [19].
Densité, oedème péri-lithiasique
Notre étude a montré une densité moyenne de 623,24 HU pour des valeurs extrêmes entre 104 à 1500 HU.
Mohamed e. abou EL-HHAR et al. Rapportent dans une étude comparative avec un protocole scannographique standard et un protocole Low-dose qu’il n’existe pas de différence significative pour la densité [8]. Les résultats étaient proches de ceux de notre étude.
Les calculs de densité faible sont d’origine acide urique (≤500HU) et permettent de les distinguer des oxalates-calciques (>1000HU). Les calculs de cystines ont une densité entre 500 et 800HU, les struvites ou phospho-amoniaco-magnésiens entre 700 et 1000 HU [10].
Dans notre série, nous avons noté un pourcentage élevé pour les densités ≤ 500HU estimé à 49,16 %. Ce qui nous amène à conclure que la majorité de nos lithiases étaient des calculs de nature acide urique.
Chez 21 patients nous avons noté une densité moyenne de 487,18 HU des lithiases au scanner .Patients chez qui l’ASP était normal.
770,76 HU était la densité moyenne correspondante pour les lithiases de topographie rénale à l’ASP et 606,3 HU pour la topographie pelvienne.
Ceci traduit que les lithiases radio transparentes ont une faible densité ≤ 500HU. Le scanner a permis de mettre en évidence ces lithiases radiotransparentes et prouve la nécessité d’utiliser le protocole low-dose.
Le diagnostic des lithiases de petite taille est parfois difficile. L’oedème peri-calculeux peut aider à son diagnostic.
Au scanner, l’oedème péri-lithiasique ou épaississement péri-lithiasique était présent chez 18 patients soit 36%. Ce pourcentage significatif peut s’expliquer par la fréquence élevée des lithiases urétérales et de petite taille.
Ce signe pourrait être intéressant lors d’obstruction aiguë sans dilatation de la voie excrétrice. Cependant, il n’apparaît que tardivement (au-delà de la 4e heure) et est rarement (0,4 % des cas) le seul signe indicateur d’un obstacle sur la voie excrétrice. Il est plus rarement présent quand le calcul est suffisamment volumineux pour étirer la paroi urétérale. Il a une sensibilité de 77 % et une spécificité de 92 % pour différencier un calcul d’un phlébolithe [31].
DLP
La DLP est un indice de dose scannographique volumique qui exprime la dose délivrée au volume étudié [32].
Nous avons noté des valeurs extrêmes de DLP comprises entre 89 et 221mGy.cm pour une moyenne de 168,9 mGy.cm. Ces valeurs sont largement en dessous des valeurs référentielles en scannographie pour des examens standards. En effet, la valeur de référence est estimée à environ 650 mGy.cm pour un examen TDM abdominal avec un protocole standard [33]. Il existe donc une réduction significative de la DLP d’au moins 70 % par rapport au niveau de référence. Ce qui soutient que le protocole Low-dose est un examen peu irradiant avec moins de risque comparé à un protocole d’uroscanner standard qui nécessite deux acquisitions, une injection du produit de contraste et une dose d’irradiation élevée. Elle permet de réduire ainsi le risque de cancer radio-induit [32].
Retentissement des lithiases
Nous avons relevé des pourcentages égaux d’hydronéphrose (14%) et d’urétérohydronephrose (34%) à l’échographie et au scanner.
Au Mali en 2003, Perou.A [17] avait trouvé 30,2% d’hydronéphrose et 6,9% d’urétéro-hydronéphrose.
En Allemagne en 1991, Mappes.C.H cité par Perou.A [17] retrouvait une hydronéphrose dans 71% et une urétéro-hydronéphrose de 20%.
Au Burkina, F.A. Kaborea retrouvait 62,3 % d’uretéro-hydronephrose [34].
Le scanner a permis de mettre en évidence une infiltration péri-rénale ou densification de la graisse péri-rénale qui est un signe indirecte témoin d’un syndrome obstructif [26].
La combinaison d’une dilatation urétérale et de modification de la graisse péri-rénale a une valeur prédictive positive de 99 % alors que l’absence de ces deux signes a une valeur prédictive négative de 95 % [26].
Pathologies associées
Dans notre série, la lithiase était associée à d’autres pathologies comme les kystes rénaux simples (20 %), une hypertrophie prostatique (6,66%) et des calcifications prostatiques (6,66%) et vessie de lutte (6,66%) à l’échographie.
Au scanner, les lésions associées étaient les kystes (20 %), une mégavessie (6,66%), une calcification prostatique (6,66%) et des calcifications pariétales vésicales (26,66%).
Les calcifications vésicales étaient les lésions associées les plus fréquentes observées au scanner mais absente à l’échographie. Elles pourraient être en rapport avec une origine bilharzienne ou tuberculeuse. Hors ces lésions cicatricielles sont souvent responsables des sténoses à l’origine des stases pourvoyeuses de lithiases [16].
Nous n’avons retrouvé aucun lien de causalité avec les autres lésions associées.
Plusieurs autres facteurs étiologiques peuvent également être mis en évidence. Les anomalies des voies excrétrices qu’elles soient congénitales ou acquises peuvent être à l’origine des lithiases urinaires. L’infection urinaire est considérée comme facteur de lithogenèse surtout quand elle est causée par des germes uréasiques [16].
La déshydratation ainsi que l’alimentation jouent un rôle important également dans la précipitation des cristaux [35].
Valeurs diagnostiques
Dans notre étude, l’ASP avait retrouvé des opacités en rapport avec des lithiases chez 29 patients. Il présente une sensibilité de 58% et une spécificité de 100 %.
R. Renard-Penna et A. Ayed rapporte que l’ASP a une sensibilité variable selon les séries allant de 45% à 90% [10]. Ce qui corrobore avec les résultats de notre étude.
C.Roy et X.Buy [36] rapportaient que la sensibilité de l’ASP variait entre 44,5 et 95% et sa spécificité de 65% à 90%
Notre étude a montré à l’’échographie une sensibilité de 78% et une spécificité de 100 %.
Certains auteurs, rapportent contrairement à nos résultats une sensibilité de 10 à 50 % selon les séries [10 ; 19].
Notre série a révélé pour le couple ASP/échographie une sensibilité de 84 % et une spécificité de 100%.
J. HUBERT et al. Rapporte que la sensibilité est de plus de 90 % avec une spécificité de 75 à près de 100 %. Cette association reste donc une alternative lorsque l’accès à un scanner est limité [19]. Elle reste cependant opérateur-dépendante.
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Table des matières
NOTRE ETUDE
I. MATERIEL ET METHODES
I.1. Type d’étude
I.2. Cadre d’étude
I.3. Patients
I.3.1. Critères d’inclusion
I.3.2. Critères d’exclusion
I.3.3. Age
I.3.4. Sexe
I.3.5. Indications
I.3.6. Antécédents de lithiase
I.4. Matériel
I.4.1. Appareillage
I.5. Méthodologie
I.5.1. Protocole d’examen
I.5.1.1. ASP
I.5.1.2. Echographie
I.5.1.3. Scanner Low-dose
I.5.2. Paramètres étudiés
I.6. Traitement des données et analyse statistique
II. RESULTATS
II.1. ETUDE ANALYTIQUE
II.1.1. ASP
II.1.1.1. Topographie (siège)
II.1.1.2. Topographie (côté)
II.1.2. Echographie
II.1.2.1. Topographie (siège)
II.1.2.2. Topographie (côté)
II.1.2.3. Taille
II.1.2.4. Retentissement
II.1.2.5. Lésions associées
II.1.3. TDM low-dose
II.1.3.1. Topographie (siège)
II.1.3.2. Topographie (côté)
II.1.3.3. Taille
II.1.3.4. Retentissement
II.1.3.5. Lésions associées
II.1.3.6. OEdème péri-lithiasique
II.1.3.7. Densité
II.1.3.8. DLP (Produit de dose longueur)
II.1.4. Valeurs diagnostiques
III.1.4.1. ASP
III.1.4.2. Echographie
III.1.4.3. ASP/Echographie
II.2. ETUDE SYNTHETIQUE
II.2.1. Résultats globaux
II.2.2. Topographie de la lithiase
II.2.2.1. Siège
II.2.2.2. Côté
II.2.3. Taille
II.2.4. Tableau de synthèse corrélation taille et topographie des lithiases
II.2.5. Corrélation entre les lithiases à l’ASP et leur densité moyenne au scanner
II.2.6. Bilan de retentissement
II.2.7. Lésions associées
II.2.8. Valeurs diagnostiques
II.2.8.1. Topographie rénale
II.2.8.2. Topographie lombaire
II.2.8.3. Topographie pelvienne
III. ICONOGRAPHIE
IV. COMMENTAIRES ET DISCUSSION
IV.1. Résultats globaux
IV.2. La topographie
IV.2.1. Siège
IV.2.2. Le côté
IV.3. Taille des lithiases
IV.4. Densité, oedème péri-lithiasique
IV.5. DLP
IV.6. Retentissement des lithiases
IV.7. Pathologies associées
IV.8. Valeurs diagnostiques
V. STRATEGIE DIAGNOSTIQUE
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXE
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