Soutenance mémoire
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Sélection des candidats à la transplantation rénale
Sélection du receveur
La TR est indiquée chez les patients ayant une MRC au stade 5D (DFGe < 15 ml/mn/1,73 m²) ou dans le cadre de greffe préemptive chez les patients ayant une MRC évolutive et irréversible au stade 5, non encore dialysé ou de stade 4 (DFG < 20 ml/min/1,73 m²) ou susceptible d’évoluer vers le stade 5 dans les 12 mois [12].
Contre-indications
Des obstacles peuvent limiter la généralisation de la TR. L’hémodialysé chronique est sujette à de nombreuses complications : psychologiques, cardio-vasculaires, infectieuses, métaboliques, nutritionnelles, hématologiques, néoplasiques ; qui peuvent être source de contre-indications à la TR.
Il est justifié de ne pas débuter un bilan pré transplantation et de ne pas orienter les patients vers une équipe de transplantation dans les cas où l’espérance de vie est limitée et/ou les comorbidités entraînent un risque pré et post-opératoire trop élevé, ou quand le bénéfice de la transplantation en termes d’espérance et de qualité de vie n’est pas avéré. Il s’agit donc de :
Contre-indications absolues
A savoir le refus du patient ; l’âge supérieur à 85 ans ; le cancer ou une hémopathie maligne non en rémission ; les comorbidités cardio-vasculaires sévères ; les comorbidités respiratoires sévères ; les troubles psychiatriques aigus non stabilisés ou chroniques non suivis ; la dépendance à l’alcool ou l’addiction aux drogues dures sans projet de sevrage ; la démence avérée évoluée ; l’obésité avec un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 50 kg/m2 ; la décision de ne pas engager un traitement de suppléance.
Cependant, avant d’engager un bilan pré transplantation, il est recommandé que le néphrologue référent ait un contact avec l’équipe de transplantation afin de discuter la pertinence de l’orientation du patient vers un parcours de greffe rénale dans les situations complexes suivantes : l’existence de.
Deux ou plus de 2 comorbidités ou facteurs de risque suivants : le diabète, l’infarctus du myocarde, la maladie vasculaire périphérique, l’accident vasculaire cérébral, le tabagisme.
Un ou plusieurs facteurs de risque de complications post-transplantation connus avant le bilan pré transplantation : l’obésité avec l’IMC compris entre 35 et 50 kg/m2, un antécédent de cancer, une amylose systémique, la perte d’autonomie ou une diminution des fonctions cognitives, des troubles ou maladies psychiatriques stabilisés ou suivis après avis d’un psychiatre, l’insuffisance cardiaque, l’insuffisance respiratoire modérée, l’insuffisance hépatique, les facteurs de risque thromboembolique, les calcifications vasculaires étendues.
Un ou plusieurs facteurs de risques concernant la technique chirurgicale, notamment une malformation du tractus génito-urinaire.
Un risque de récidive de la maladie rénale initiale.
Un antécédent de transplantation rénale ou de toute autre transplantation d’organes.
Une infection chronique (VIH, VHC, VHB).
Les contre-indications relatives ou temporaires sont :
Le cancer traité de manière curative (le temps d’attente étant basé sur le type de cancer).
Les infections : VHC, VHB (cela dépend de la sévérité de l’atteinte ; de la nécessité d’une greffe combinée foie-rein qu’on envisagera en cas de cirrhose associée).
Une affection psychiatrique.
Pas de limite d’âge « per se », mais les patients âgés de plus de 60 ans ont une évaluation plus poussée sur le plan cardiovasculaire et à la recherche d’un cancer latent.
L’acceptation des patients VIH positifs dont la virémie est indétectable et le taux de CD4>200/ul pendant au moins les 6 derniers mois, la virémie indétectable, moins de 50 copies/ml pendant au moins les 6 derniers mois, avec ou sans le HAART ; la compliance médicamenteuse au HAART actif contre VIH pendant au moins les 6 derniers mois ; le test de grossesse, la contraception sont obligatoires en post transplantation [13].
Sélection du donneur vivant
Les contre-indications absolues d’origine rénale sont : l’antécédent familial de PKRAD, sauf si l’échographie rénale (ou la TDM) est normale chez un sujet de plus de 30 ans ; le DFG anormal pour l’âge.
Les contre-indications relatives sont : des anomalies complexes de l’anatomie de l’arbre urinaire ; la consommation prolongée de médicaments néphrotoxiques (anti-inflammatoires non stéroïdiens, lithium) ; la dysplasie artérielle fibromusculaire bilatérale ; l’obésité ; l’infection chronique acutisée (tuberculose, hépatites B ou C, parasites) ; les désordres psychiatriques.
Les contre-indications absolues extrarénales sont : le refus du donneur ; l’âge < 18 ans ; l’HTA non contrôlée ; l’HTA du sujet jeune (< 50 ans) ; le diabète sucré avéré ; la PU > 300 mg/24h, HU microscopique ; le haut risque thromboembolique ; les pathologies médicales sévères (pneumopathie chronique, tumeur maligne récente, maladie cardiaque) ; les antécédents de lithiase urétérale bilatérale ; les maladies infectieuses potentiellement transmissibles [14].
Sélection du donneur décédé
Les contre-indications absolues sont : les maladies rénales chroniques ; il est recommandé un âge compris entre 65 et 70 ans, au-delà il s’agit de donneur considéré comme marginal ; le cancer potentiellement métastatique ; l’HTA sévère ; les septicémies bactériennes non traitées ; la toxicomanie intraveineuse ; l’Hépatite B avec l’Ag HBs positif ; l’infection à VIH positif, sauf si le donneur et le receveur sont séropositifs ; un temps d’ischémie chaude prolongé ; l’IRA oligurique. Les contre-indications relatives sont : l’HTA modérée ; une infection traitée ; la nécrose tubulaire aigue ou oligurique ; la sérologie hépatitique B et C positive non traitée ; le diabète, LES ; une perforation intestinale ; un temps d’ischémie froide prolongé.
Le donneur marginal, est le candidat ayant : un âge supérieur à 70 sans autres risques ; un âge entre 60 et 70 ans, avec le diabète sucré, l’HTA, la protéinurie > 1 g/24h ou avec des modifications vasculaires de la rétine ; une clairance de la créatinine calculée de 50 ml/mn ; une glomérulosclérose de 5-20% sur une biopsie contenant au moins 25 glomérules pris dans les deux reins ; une glomérulosclérose > 20% [15, 16, 17].
Evaluation du candidat à la transplantation rénale
Evaluation du receveur
Psychologique
L’objectif initial de cette évaluation est de mettre en évidence l’existence de contre-indications psychiatriques à la greffe, notamment le risque de non observance thérapeutique. En effet, une mauvaise observance thérapeutique retentit inéluctablement sur la survie du greffon. Une évaluation psychologique par des entretiens multiples, avec un psychologue ou un psychiatre, permet de s’assurer de la coopération du patient. La non-observance peut en effet constituer une menace vitale immédiate ; dans tous les cas elle compromet gravement les efforts déployés jusque-là par l’équipe soignante et par le patient lui-même. Seuls l’alcoolisme récent et la toxicomanie, qui témoignent d’un jeu avec la mort semblent être dissuasifs pour la plupart des équipes. L’évaluation de l’observance antérieure doit être nuancée car elle peut être liée à l’échappement itératif aux différentes thérapeutiques proposées toutes plus ou moins palliatives. Elle ne saurait donc à elle seule présager d’une mauvaise observance ultérieure. Cependant le non-respect des consignes diététiques dans le passé est certainement un élément de pronostic péjoratif [18].
L’existence d’antécédents psychiatriques ne prédit pas forcément une observance défectueuse. La greffe reste possible dans de nombreux cas psychopathologiques de : psychose équilibrée, psychose maniaco-dépressive, troubles de la personnalité. Le rôle du psychiatre ne sera pas de mettre à l’écart de tels patients, mais de prévoir dès l’évaluation une aide adaptée.
L’évaluation ultérieure consiste à repérer au moyen d’un entretien semi-directif, le fonctionnement psychique actuel et passé du patient, avec une attention particulière aux capacités d’adaptation du patient face aux événements traumatiques de sa vie (deuils ou maladies antérieures). Chaque fois que possible, l’entourage du patient, notamment le conjoint mérite d’être rencontré et évalué à son tour, d’abord dans le but de rassembler le maximum d’informations sur le patient, sur sa place dans la famille, ses capacités d’adaptation’ mais surtout pour évaluer la qualité du support que constitue l’entourage et mesurer le degré d’implication de ce dernier dans le projet de greffe. En cas de transplantation d’organe pour un enfant, il importe d’évaluer l’investissement parental dans ce projet à long terme. Des changements dans les relations familiales ont été mis en évidence, en particulier lorsqu’il s’agit d’un donneur apparenté.
Les dialysés chroniques peuvent dans la plupart des cas maintenir une insertion socio-professionnelle et une autonomie acceptable. La lourdeur de la réalité vécue et les conséquences directes des défaillances organiques sous-jacentes, des traitements administrés, expliquent la fréquence des troubles anxiodépressifs et des psycho-syndromes organiques alors observés. Ces troubles anxiodépressifs nécessitent avant tout, en tant que troubles de l’adaptation, un soutien psychologique approprié du patient (voire de son entourage), en favorisant la verbalisation, surtout en renforçant les capacités à faire face à une réalité menaçante. La prise en charge de ces pathologies, peut nécessiter l’utilisation des psychotropes : chez les insuffisants rénaux, les antidépresseurs sont généralement bien tolérés tout en adaptant leur posologie à la fonction rénale.
Certains dialysés sont contre cette alternative thérapeutique de suppléance rénale ; le refus du patient : découle de l’expérience des autres patients transplantés ou de leur propre expérience lors des greffes antérieures ; ceci en rapport avec les contraintes du bilan pré-greffe, les complications précoces et ou tardives de la greffe, la crainte liée à l’acte chirurgical. Dans les pays où cette prise en charge est le ressort du patient, le coût de la TR engendre une réticence auprès de ces éventuelles bénéficiaires. Certains patients justifient leur refus par le risque de chantage d’un tiers ; du fait de leur âge (certains patients se considèrent trop âgé pour être à la quête du bien-être et préfèrent rester en dialyse), mais aussi de leur croyance religieuse <<mon état, c’est la volonté de Dieu>>. Et par conséquent ne voudrait impliquer un des siens. La dialyse étant une option thérapeutique, pourquoi ne pas y rester. Parfois ce refus découle du manque de donneur, notamment dans les pays où la TR est du ressort du donneur vivant [19].
Evaluation médicale
Il s’agit d’établir l’observation médicale du patient, en tenant compte de l’histoire de la MRC, le traitement de suppléance, les transfusions sanguines, l’existence d’événements thromboemboliques, l’examen de tous les appareils et systèmes puis les explorations paracliniques de façon générale et spécifique à la transplantation rénale.
Evaluation du risque de récidive de la néphropathie initiale
La récidive de maladie est définie par l’apparition de la même néphropathie initiale sur le greffon. Lorsque la maladie initiale n’est pas connue et, en cas de glomérulonéphrite (GN) sur le greffon, il est impossible de distinguer une GN de novo d’une récidive de GN. La récidive peut être primitive ou secondaire. Pour optimiser le succès de la TR, il est impératif de tenir compte de la maladie rénale initiale ayant altérée la fonction rénale. Ainsi, certaines néphropathies ont un fort potentiel de récidive sur le greffon comparativement à d’autres. La surveillance des paramètres biologiques et la réalisation des biopsies protocolaires permettent de poser le diagnostic.
Hyalinose segmentaire et focale (HSF)
Deux grands groupes étiologiques sont individualisables, les formes secondaires qui ne sont pas associées à un risque élevé de récidive sur le greffon et leurs traitements relèvent de la maladie sous-jacente. Les formes primitives ou idiopathiques que représentent un enjeu majeur en TR, puisque la récidive sur le greffon est fréquente (20-40%) et est associée à une mauvaise survie du greffon (50% de survie rénale à 5 ans). Le risque de récidive est corrélé à la récidive sur le 1er transplant rénal et d’autres facteurs peut en augmenter (âge jeune, caucasien, prolifération mésangiale sur les reins natifs, susceptibilité génétique, évolution rapide vers l’IRCt) [20].
Cette entité histologique primitive de physiopathologie certes mal élucidée, est liée à 2 mécanismes : immunitaire et podocytaire.
Mécanisme immunitaire : le désordre lymphocytaire T aboutit à la sécrétion du facteur circulant qui est responsable du syndrome néphrotique idiopathique qui répond bien au traitement par stéroïdes et le cyclophosphamide. Ce mécanisme en TR est contrôlé par des médicaments bloquant la réponse immunitaire T ; les CNI (ciclosporine, tacrolimus) ont montré une efficacité certaine sur la protéinurie, mais non constante. Cependant les mTORi, sont inefficaces, de même les anti-CD3 et anti-CD52 n’ont pas apporté la guérison ou l’éradication tant attendue de la récidive. Le Rituximab permet d’obtenir une rémission, cela prouve la possible d’interaction entre les lymphocytes T et B dans la physiopathologie de la HSF idiopathique (sécrétion du facteur circulant).
Mécanisme podocytaire : la présence de molécules de co-stimulation (B7.1) à la surface du podocyte pourraient directement interagir avec le système immunitaire entrainant des lésions induites par le facteur circulant et ou les cellules immunes ; responsable de la dégénérescence, l’apoptose et le détachement de la membrane basale laissant celle-ci à nue [21].
L’arsenal thérapeutique en TR, associe les échanges plasmatiques ou l’immunoadsorption sur colonne de protéine A au traitement immunosuppresseur sans lequel le risque de récidive n’est pas négligeable. Les EP préemptives dans le but de retirer le facteur circulant, ont une efficacité inconstante pour prévenir la récidive, cette attitude thérapeutique n’est donc pas une règle. En pré TR, l’idéal serait d’obtenir une protéinurie non significative par la néphroprotection, la corticothérapie, l’immunosuppression ou les EP. Certaines équipes de transplantation préconisent en induction, l’utilisation du Basiluximab comme agent bloquant la prolifération lymphocytaire T [22].
Glomérulonéphrite extra-membraneuse (GEM)
La primitive doit être distinguée de la GEM de novo. La GEM est la première cause du syndrome néphrotique chez les adultes caucasiens, la récidive de la GEM après TR est fréquente. Elle atteint 53% des cas des biopsies protocolaires ; ce risque est plus élevé chez les patients ayant une PU avant la TR.
Aucun facteur n’a été associé à la récidive, en particulier le type de donneur, l’Ag HLA DR3 du receveur ou une forme agressive sur rein propre. La perte du greffon liée à la récidive peut atteindre 10 à 15% après 10 ans de transplantation. Il n’y a pas de traitement préventif en dehors de l’éviction d’une cause secondaire (virale, médicamenteuse ou néoplasique). L’utilisation du MMF ou de CNI, ne modifie ni le risque de récidive, ni le pronostic de la récidive. Le Rituximab permet la rémission prolongée de récidive de la GEM [25].
Glomérulonéphrite membrano-proliférative
Le risque de récidive varie en fonction du type de GNMP, il est quasi constant pour les types II avec 80 à 100% de récidive histologique. Le type de mutation et ou la présence d’ac (C3 nef, facteur H) influence également ce risque. Dans la GNMP type1, les facteurs associés à la récidive sont une greffe à partir de donneur vivant HLA identique et l’haplotype HLAB8 DR3. La concentration de C3 avant la TR, n’est pas associée à un risque de récidive et sa concentration après la greffe ne permet pas de prédire ce risque. Le risque de récidive est important (80%) à la seconde transplantation, en cas de récidive de GNMP sur le 1er greffon. Le traitement curatif de la récidive est décevant, comme celui de la GNMP sur rein natif. Les échanges plasmatiques et ou le traitement par cyclophosphamide serait intéressant. La GNMP type 2 : elle est secondaire à une altération de la voie alterne du complément. En pédiatrie, une expérience américaine a montré de meilleurs résultats en cas de greffe de donneur vivant qu’à partir de donneur cadavérique. Par contre, la récidive histologique est très fréquente pouvant atteindre 98%. Les facteurs de risque de la récidive sont le jeune âge, la présence de croissants de même que la fibrose interstitielle et la prolifération mésangiale sur la biopsie initiale. Cependant, bien que la concentration de C3 et l’expression clinique de la GNMP avant la transplantation n’influence pas le risque de récidive ; il est par contre associé à une atteinte histologique plus sévère. La décision de transplanter à partir du donneur vivant dépendra de la sévérité histologique initiale, le délai entre le diagnostic et l’arrivée en dialyse. La perte du greffon survient dans un délai moyen de 8,3 ans et la probabilité de perte du greffon peut atteindre 70% à 20 ans. Le risque de récidive est de 100% et il n’y a pas de traitement préventif ou curatif spécifique validé de la récidive en dehors du traitement symptomatique du syndrome néphrotique. L’anti-C5 (Eculizumab) pourrait être un moyen thérapeutique dans la prévention et le traitement de la récidive de GNMP. La nouvelle classification de la GNMP est basée sur l’IF et distingue la GNMP à C3 avec ou sans présence d’Ig ou glomérulopathie à C3.
Des cas de GNMP associés au SHUa (mutation du facteur H) ont été rapportés avec récidive sur le greffon après TR. Les récidives de GNMP à C3 après TR sont corrélées essentiellement aux types de mutations retrouvées et ou à la présence d’ac (C3 nef, facteur H). La prise en charge thérapeutique est influencée par le type d’anomalie : dans la maladie des dépôts denses (MDD) avec C3 nef : on préconise des EP ou le Rituximab ; en cas d’anomalies de la voie alterne du complément (CH50, APH50, C3, C3d, C4, FH), la néphroprotection (IEC ou ARA2) est associée au traitement spécifique avec l’anti-C5 (Eculizumab) ; la mutation du CFH (Complement Factor H) nécessite les EP [26, 27, 28].
Glomérulonéphrite fibrillaire
Elle peut être primitive ou associée à une gammapathie monoclonale. La récidive après Tx de la forme primitive isolée est rare et n’est pas de mauvais pronostic. Par contre, la forme associée à une gammapathie monoclonale récidive fréquemment pouvant atteindre 58,3%. Elle est de mauvais pronostic rénal et vital et les causes de décès sont le plus souvent hématologiques [21].
Vascularites à ANCA (Anti Neutrophil Cytoplasmic Antibody)
Le risque de récidive est faible si la maladie est quiescente au moment de la transplantation (17%). La persistance de l’activité clinique au moment de la TR est le facteur habituel associé à la récidive ; cependant, le type d’ANCA (PR3 ou MPO), de la maladie, de donneur, la durée d’évolution de la maladie avant la TR ne sont pas des facteurs associés à cette récidive. La persistance d’ANCA ne contre-indique pas la TR chez les patients en rémission clinique ; de même l’intervalle libre avant la transplantation n’est pas nécessaire si la rémission clinique est obtenue. La perte du greffon à 10 ans survient dans 7,7% des cas selon des études. Le traitement immunosuppresseur utilisé en TR n’empêche pas la récidive qui peut être efficacement contrôlée par l’utilisation de la Cyclophosphamide dans les formes sévères de glomérulonéphrite extra-capillaire (GNEC) et de titres élevés d’ANCA. Ce traitement agressif peut être associé aux échanges plasmatiques (EP), les Ig IV. Avant la transplantation, le traitement de ces vascularites avec l’utilisation du Rituximab associé au cyclophosphamide en induction, permet d’obtenir rapidement la rémission complète, de réduire l’exposition des patients à une dose importante accumulée de cyclophosphamide et aux complications de la corticothérapie [29, 30].
Bien que le Rituximab a prouvé son efficacité dans le traitement des vascularites à ANCA en induction et dans le traitement d’entretien, le risque de rechute est corrélé au polymorphisme génétique. Les patients ayant le polymorphisme CC de la région régulatrice TNFSF13B (Tumor Necrosis Factor ligand Super Family member 13B) codant pour BAFF (B Cell Activating Factor) ont une résistance au Rituximab dans le traitement d’induction et une rechute plus rapide. Le polymorphisme TT ou TC serait protecteur [31].
Maladies des anticorps anti-membrane basale glomérulaire
La récidive histologique peut atteindre 50 % des cas. Elle est rare lorsque le patient est transplanté alors que la maladie est inactive et en l’absence d’ac anti-MBG (Membrane Basale Glomérulaire) depuis au moins 12 mois. Le traitement de la récidive est le même que celui des formes natives, il associe des bolus de corticoïdes, la cyclophosphamide et les EP [29].
Néphropathie lupique
La néphropathie lupique récidive rarement, la perte du greffon atteint 7 % selon certaines séries [32]. Cependant, la récidive histologique est plus fréquente (30%). Il s’agit le plus souvent de formes mésangiales que prolifératives ou extra-membraneuses. Il est préférable d’attendre 6 à 9 mois après l’extinction de l’activité clinique avant de transplanter le patient. L’activité biologique lupique isolée n’est pas associée à un risque de récidive, mais le complément bas, serait associé à une moins bonne survie. L’utilisation du MMF après la TR, réduirait le risque de perte du greffon, cette perte du greffon est exceptionnelle.
Syndrome hémolytique et urémique atypique
Dans le SHU, le risque de récidive après la TR dépend en grande partie des mécanismes pathogéniques en cause. Les SHU secondaires aux Shiga toxines à E. coli (STEC) ont un faible risque de récidive ; cependant les SHUa liés à la dérégulation de la voie alterne du complément ont un risque élevé de récidive pouvant atteindre 80%. Ces dysrégulations sont dues à des mutations des gènes régulant la voie alterne du complément (CFH, CFI, MCP, C3). Avant l’inscription sur la liste d’attente, tout patient ayant le SHUa comme néphropathie initiale doit bénéficier d’une étude complète de la voie alterne du complément. La fréquence du risque de récidive varie en fonction du type de mutation et d’études. En TR, l’attitude thérapeutique n’est pas consensuelle ; certains préconisent l’éviction des CNI au profit du Belatacept. La plasmathérapie constitue le traitement de 1ère ligne des SHUa même si elle est peu ou pas efficace après récidive. D’où l’intérêt de la plasmathérapie préemptive, basée sur des EP quotidiennes puis progressivement espacés avant la TR. Elle est associée au rituximab notamment en cas d’auto-ac anti-FH. La transplantation combinée hépatorénale est préconisée en cas de mutation de CFH, CFI, C3 et CFB surtout en cas d’antécédents personnel ou familial de récidive sur un greffon rénal. L’Eculizumab permet l’arrêt de la plasmathérapie voire le contrôle des formes réfractaires aux EP. Dans les cas de mutation de CFH, le concentré de CFH recombinant reste une alternative thérapeutique [21].
Oxalose
En TR, le risque de récidive est le plus lié à la forme primitive dont l’hyperoxalurie primaire (HP) de type 1 est due à une diminution de l’activité de l’alanine-glyoxylate aminotransférase ou AGT (enzyme hépatique) conduisant à une augmentation de l’excrétion urinaire d’oxalate et de glycolate; alors que le type 2 est due à une mutation de la glyoxylate réductase/hydroxypyruvate réductase (GR/HPR) et entraine une augmentation de l’excrétion urinaire d’oxalate et de L-glycérate. Dans l’HP de type 1, seule la transplantation hépatorénale permet d’éviter la récidive en corrigeant le déficit enzymatique. L’hyperhydratation, l’alcalinisation voire l’intensification des séances de dialyse s’imposent avant, pendant et après la TR, pour réduire la quantité d’oxalate accumulée. Après cette THRC (transplantation hépatorénale combinée), l’oxalémie baisse rapidement si le greffon rénal fonctionne alors que l’oxalurie peut rester élevée plusieurs mois, ceci en rapport avec la recirculation de l’oxalate accumulée dans les tissus et en particulier dans les os. Il est préférable de procéder à la THRC en un seul temps avec un donneur unique, celle-ci doit être envisagée lorsque le DFG est comprise entre 15 et 40 ml/min/1,73m2 [21].
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES
I- Transplantation rénale
1.1-Définition
II-Rappels
1I.1-Historique de la transplantation rénale
1I.2-Les perspectives de la transplantation rénale au Sénégal
II.3-L’immunologie et transplantation rénale
II.3.1-Allo-antigènes
2.4-Préparation à la transplantation rénale
2.4.1-Sélection des candidats à la transplantation rénale
2.4.1.1-Sélection du receveur
2.4.1.1.1-Indications
2.4.1.1.2-Contre-indications
2.4.1.2-Sélection du donneur vivant
2.4.1.3-Sélection du donneur décédé
2.4.2- Evaluation du candidat à la transplantation rénale
2.4.2.1- Evaluation du receveur
2.4.2.1.1-Psychologique
2.4.2.1.2-Evaluation médicale
2.4.2.1.3-Evaluation du risque de récidive de la néphropathie initiale
2.4.2.1.3.1-Hyalinose segmentaire et focale
2.4.2.1.3.2-Néphropathie à IgA
2.4.2.1.3.3-Glomérulonéphrite extra-membraneuse
2.4.2.1.3.4-Glomérulonéphrite membrano-proliférative
2.4.2.1.3.5-Glomérulonéphrite fibrillaire
2.4.2.1.3.6-Vascularites à ANCA (Anti Neutrophil Cytoplasmic Antibody
2.4.2.1.3.7-Maladies des anticorps anti-membrane basale glomérulaire
2.4.2.1.3.8-Néphropathie lupique
2.4.2.1.3.9-Syndrome hémolytique et urémique atypique
2.4.2.1.3.10-Oxalose
2.4.2.1.3.11-Amylose
2.4.2.1.3.12-Myélome
2.4.2.1.3.14-Néphropathie diabétique
2.4.2.1.3.15-Sclérodermie
2.4.2.1.3.16-Autres facteurs de risque de récidive sur le transplant rénal
2.4.2.1.4-Evaluation du risque de cancer
2.4.2.1.5-Evaluation du risque cardio-vasculaire
2.4.2.1.6-Evaluation urologique
2.4.2.1.7-Evaluation immunologique
2.4.3.1.8-Evaluation du risque infectieux
2.4.2.1.9-Evaluation du statut vaccinal et mise à jour des vaccinations
2.4.2.1.10-Evaluation osseuse
2.4.2.1.11-Evaluation gastro-intestinale et métabolique
2.4.2.1.12-Evaluation financière
2.4.2.1.13-Education – consentement
2.4.2.1.14-Aspects sociaux, éthiques et légaux
2.4.2.1.14.1-Aspects légaux
2.4.2.1.14.2-Aspects sociaux
2.4.2.1.14.3-Aspects éthiques
2.4.2.2- Evaluation du donneur
2.4.2.2.1-Evaluation du donneur vivant
2.4.2.2.1.1-Consentement du donneur vivant
2.4.2.2.1.2-Evaluation paraclinique
2.4.2.2.2-Evaluation du donneur décédé
2.4.2.2.2.1-Evaluation proprement dite
2.4.2.2.2.1.1-Evaluation médico-chirurgicale
2.4.2.2.2.1.2-Consentement
2.4.2.2.2.1.3-Contres indications
2.5- Estimation du coût de la transplantation rénale
2.6- Critères d’éligibilité à la transplantation rénale
2.6.1-Critères standard d’éligibilité à la transplantation rénale
2.6.2- Critères élargis d’éligibilité à la transplantation rénale
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I- Méthodologie
1.1- Cadre d’étude
1.2-Période et type d’étude
1.3-Population d’étude
1.3.1- Critères d’inclusion
1.3.2- Critères de non inclusion
1.4-Recueil de données
1.4.1- Méthode de recueil de données
1.4.2-Paramètres étudiés
1.4.2.1-Paramètres épidémiologiques
1.4.2.2-Cliniques
1.4.2.3-Paracliniques
1.4.2.4-Critères d’éligibilité à la transplantation rénale
1.4.2.5-Thérapeutiques
1.4.3-Analyse des données
1.4.3.1-Définitions des variables opérationnelles
1.4.3.2-Analyse des données
1.4.3.2.1-Analyse univariée
1.4.3.2.2-Analyse des données bivariées
1.4.3.2.3-Analyse multivariée
II. Résultats
2.1- Etude descriptive
2.1.1- Données épidémiologiques
2.1.1.1- Résultats globaux
2.1.1.2- Age des patients
2.1.1.3- Genre
2.1.1.4- Profession
2.1.1.5- Adresse
2.1.1.6- Statut matrimonial
2.1.1.7- Confession
2.1.1.8- Répartition selon les centres d’hémodialyse
2.1.1.9- Connaissance des patients sur la TR
2.1.1.10-Consentement et informations des patients sur la TR
2.1.1.11- Motivations à la transplantation rénale
2.1.1.12- Donneurs
2.1.1.13- Possibilités d’autonomie financière
2.1.2- Maladie rénale chronique
2.1.2.1- Etiologies des néphropathies
2.1.2.2- Délai entre le diagnostic et la mise en dialyse
2.1.2.3- Cathéter fémoral
2.1.2.4-Complications au cours de la MRC
2.1.2.4.1-Complications hématologiques et immunoallergiques
2.1.2.4.2-Complications cardio-vasculaires
2.1.2.4.3-Complications phosphocalciques
2.1.2.4.4-Complications infectieuses
2.1.2.4.5-Complications psychiatriques
2.1.2.4.6-Complications néoplasiques
2.1.3-Comorbidités
2.1.4-Transfusion sanguine
2.1.5-Caractéristiques cliniques
2.1.5.1-Examen général
2.1.5.2-Evenements immunisants
2.1.6-Caractéristiques paracliniques
2.1.6.1-Paramètres sanguins et urinaires
2.1.6.1.1-Paramètres immunologiques
2.1.6.1.2-Numération formule sanguine et bilan martial
2.1.6.1.3-Exploration de l’hémostase spécifique
2.1.6.1.4-Explorations infectieuses
2.1.6.1.5-Paramètres phosphocalciques
2.1.6.2-Caractéristiques morphologiques
2.1.6.2.1-L’électrocardiographie (ECG)
2.1.6.2.2-L’échographie Doppler cardiaque
2.1.6.2.3-Explorations urologiques
2.1.6.2.4-Explorations indirectes de néoplasie
2.1.7- Contres indications à la transplantation rénale
2.1.7.1- Contres indications absolues
2.1.7.2- Contres indications relatives
2.1.7.3- Critères d’éligibilité à la transplantation rénale
2.1.7.3.1- Critères d’éligibilité standard à la transplantation rénale
2.1.7.3.2- Critères d’éligibilité élargis à la transplantation rénale
2.1.7.4-Contre-indications et éligibilité à la TR
2.2-Etude analytique
2.2.1-Analyse bivariée
2.2.1.1-Corrélation entre le refus à la TR et les paramètres socio-démographiques
2.2.2-Analyse multivariée
2.2.2.1-Eligibilité et contraintes à la TR
2.2.2.1.1-Corrélation entre contre-indications et les critères d’éligibilité standard à la TR
2.2.2.1.2-Corrélation entre les contre-indications et les critères d’éligibilité élargie
DISCUSSION
3.1-Aspects épidémiologiques
3.1.1-Prévalence des patients éligibles à la TR
3.1.2-L’âge
3.1.3-Le genre
3.1.4-Profession
3.1.5-Statut matrimonial
3.1.6-Consentement des patients
3.1.7-Connaissance des patients sur la TR
3.1.8- Motivations à la transplantation rénale
3.1.9-Donneurs
3.1.10- Néphropathie initiale
3.1.11- Délai entre le diagnostic et la mise en dialyse
3.1.12- Cathéter fémoral
3.1.13-Complications au cours de la MRC
3.1.13.1-Complications infectieuses
3.1.13.2-Impact des TMO sur transplant rénal
3.1.13.3-Complications psychiatriques et néoplasiques
3.1.13.4-Comorbidités
3.2-Caractéristiques cliniques
3.3-Caractéristiques paracliniques
3.3.1-Numération formule sanguine et bilan martial
3.3.2-Etat d’immunisation et typage du groupe sanguin ABO
3.3.3- Contres indications à la TR
3.3.4-Critères d’éligibilité standard à la transplantation rénale
3.3.5-Eligibilité à la TR
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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