Soutenance mémoire
Les rotations maxillaires
Les études de BJÖRK et SKIELLER ont révélé que le déplacement en bas et en avant du maxillaire était associé à une rotation. Mais cette rotation était masquée par les phénomènes d’apposition-résorption permettant, notamment, au plancher des fosses nasales de garder la même inclinaison. Le changement d’orientation de la ligne des implants a permis d’analyser cette rotation maxillaire.
Pour BJÖRK, la direction de croissance du maxillaire fait un angle moyen de 51° parrapport à la ligne SN (Selle turcique-Nasion), avec une dispersion de 0 à 80°.
Pour DELAIRE, les rotations maxillaires sont globales : le déplacement global du maxillaire par les mouvements de la base du crâne s’associe à une rotation vers l’avant du maxillaire autour de l’articulation fronto-nasale.
PRINCIPALES ANALYSES CEPHALOMETRIQUES
La céphalométrie est la technique d’interprétation d’un céphalogramme destiné à servir de guide pour l’élaboration d’un diagnostic et d’un plan de traitement en Orthopédie Dento-Faciale.
La céphalométrie permet de préciser les relations des structures osseuses, les relations dento-alvéolaires et dento-dentaires dans les sens antéro-postérieur et vertical, essentiellement.
Classiquement on décrit deux types d’analyses céphalométriques :
• Les analyses dimensionnelles basées sur des comparaisons avec des standards : les mesures linéaires et angulaires d’un individu sont comparés à des moyennes obtenues à partir d’un échantillon standard sélectionné, ou bien l’échantillon est représenté par un nombre beaucoup plus important d’individus tirés au hasard.
• Les analyses typologiques : les proportions des différentes structures du massif cranio-facial d’un individu sont comparées les unes aux autres et situées dans le cadre d’une typologie faciale et mandibulaire.
Müller [90,91], s’appuyant sur les travaux de Krogmann et Sassouni distingue 2 grands types d’analyse céphalométriques : les analyses typologiques et les analyses dimensionnelles. Il convient actuellement d’ajouter à cette classification une troisième catégorie: les analyses structurales.
Les analyses typologiques
Elles ont pour but de démontrer un type facial individuel d’équilibre, ce qui permet d’éviter la comparaison avec des normes qui semblent plus arbitraires.
Les travaux les plus importants dans ce domaine ont été effectués en Europe où les traitements orthodontiques sont conduits dans une optique plus fonctionnaliste, ce qui focalise l’attention des cliniciens sur les problèmes de croissance et d’équilibre neuro-musculaire.
Analyse de Luzj, Maj et Lucchese
Présenté en 1957 devant le congrès de la SFODF, il comporte 2 aspects complémentaires exposés ci-après.
Classification typologique
L’étude d’un échantillon de 120 sujets non orthodontiques associant une bonne harmonie faciale et une occlusion dentaire normale permet de mettre en évidence 3types squelettiques équilibrés différents par la forme du profil fronto-facial : Prognatique, mésognatique ou orthognatique.
Etude de l’équilibre facial
Les auteurs mettent au point une formule résumant l’action combinée de 2 couples de facteurs squelettiques et dentaires, dont les variations peuvent se compenser ou au contraire s’associer pour créer les conditions d’une morphologie perturbée. La valeur du rapport calculé varie en moyenne selon le type facial du sujet. Afin de déterminer de manière précise la région où se localise l’anomalie, l’analyse est complétée par un examen plus particulier de la morphologie mandibulaire et des rapports dento-squelettiques.
Analyse de Bjork
L’auteur fonde sa détermination typologique sur la notion du prognathisme facial défini à la manière anthropologique comme « proéminence plus ou moins marquée du squelette facial par rapport à la base du crâne ».
L’étude d’un échantillon de 603 sujets suédois comportant 322 enfants de 12 ans et 281 adultes masculins conduit Bjork [25] à associer le prognathisme facial à la configuration de la base du crâne dont les variations angulaires ou dimensionnelles influencent la position sagittale des maxillaires. En effet, lorsque la courbure s’accentue, les temporaux s’abaissent entraînant, selon Bjork, les cavités glénoïdes et donc la mandibule vers l’avant. Le maxillaire qui s’appuie sur les apophyses ptérygoïdes du sphénoïde par l’intermédiaire du palatin, est déplacé vers l’avant. L’ensemble des structures faciales effectue alors ce que l’auteur appelle une « rotation antérieure » qui augmente leur prognathisme.
Au contraire, lorsque la base du crâne s’aplati il se produit une « rotation postérieure » de la face qui devient rétrognatique.
Les travaux de recherche sur la croissance effectués ultérieurement par l’auteur, à l’aide d’implants métalliques tant au maxillaire qu’à la mandibule,ont mis en évidence des remodelages osseux spécifiques aux 2 types.
A l’analyse céphalométrique initiale publié en 1951 [26]est venue s’adjoindre en 1971 [27], une étude typologique de la morphologie mandibulaire permettant de prévoir, à l’aide d’une seule téléradiographie sagittale, le sens de la rotation au cours de la croissance. Les sept signes structuraux proposés parl’auteur sont réunis dans le tableau I.
Bien entendu, sauf rares exceptions, aucun sujet ne présente la totalité des signes, il s’agit de dégager une « tendance en rétablissant un bilan des caractères morphologiques ».
Les analyses dimensionnelles
Elles sont de loin les plus nombreuses et les plus populaires parmi les orthodontistes car elles répondent plus directement aux besoins cliniques de diagnostic et de pronostic. Publiés entre la fin des années 1940 et celle des années 1950, elles peuvent être regroupées schématiquement en deux générations. La première est constituée par les analyses de Margolis [82],Björk [26],Wylie [128], et Downs[46]. La seconde est représentée par celles de Steiner [116,117], Tweed [123], Coben [37], Sassouni [109] et Ricketts. Elles présentent une version souvent plus approfondie sur le plan typologique et dont la vocation thérapeutique s’affirme nettement, mais elles conservent avec les précédentes des liens de parenté évidents.
Fondamentalement, toutes ces analyses reposent sur un principe commun : définir la position spatiale des mâchoires et de la denture par rapport à des plans ou à des lignes de référence. Les mesures réalisées à partir des constructions géométriques proposées par les auteurs sont ensuite comparées à des normes établies, comme on l’a vu précédemment (définition de la normalité), et présentées sous forme de chartes. Leurs différences ne concernent en fait que le choix des systèmes de référence et la nature des mesures effectuées.
Si l’on considère le premier facteur, on peut regrouper ces analyses en deux familles selon qu’elles ont choisi de se référer au plan de Francfort des anthropologistes ou à la ligne SN symbolisant la partie antérieure de la basedu crâne.
Analyse de Steiner
Publiée en 1953, mais définitivement mise au point en 1959, cette analyse est l’une des plus couramment utilisées par les orthodontistes car elle allie, comme le souhaitait son auteur, facilité l’emploi et efficacité. L e plan de Francfort est abandonné au profit de la ligne SN dont les repères sont aisément identifiables et sont situés dans le plan sagittal médian, ce qui les rend moins sensibles aux variations du positionnement de la tête dans le céphalostat.
Le plan mandibulaire de Downs est remplacé par la ligne Go-Gn jugée plus stable, car indépendante des variations morphologiques du bord inférieure de la mandibule. Enfin, un nouveau point D est déterminé par inspection au centre de l’image symphysaire. Steiner lui-même reconnait l’apport d’autres auteurs à son analyse quand il dit : « L’essentiel de ma méthode d’analyse est basé sur les travaux auteurs ; les plus importants sont ceux de Downs, Riedel, Thompson et Margolis. J’ai pris à ces hommes des idées qui en ont engendré d’autres, dont je pensequ’elles servent plus directement et plus efficacement notre propos ».
Les critères retenus par Steiner sont à la fois angulaires et linéaires. Il est évident que l’apport le plus fondamental est celui de Riedel [105] qui, reprenant les travaux de Björk sur le prognatisme facial des Suédois, décrivit en 1952 les rapports des mâchoires avec le crâne. Il choisit deux échantillons de sujets présentant une excellente occlusion, l’un comportant 52 adultes et l’autre 24 enfants âgés de 7 à 11 ans, et un échantillon de 38 patients porteurs d’une malocclusion de la classe II division 1 [105] . De cette étude, Steiner conserva les valeurs moyennes de SNA (82°), SNB (80°), ANB (2°) et Go-Gn/SN (32°) établies sur l’échantillon d’adultes, mais abandonna celles calculées sur l’échantillon des enfants. Il ajoute l’angle SNB qui « exprime plus précisément la position de la base mandibulaire par rapport au crâne « . Cette évaluation angulaire des rapports cranio-faciaux est complétée par une expression linéaire de la position et de la longueur mandibulaire inspirée de Wylie [127,128]. L’orientation des incisives et la position de leurs couronnes sont jugées par rapport aux lignes de référence NA et NB, ce qui les relie directement à la base du crâne. Pour l’incisive mandibulaire, l’évaluation est complétée par le calcul du rapport deHoldaway [61] qui situe cette dent en tenant compte de la morphologie symphysaire : distance incisive inférieure/NB= distance NB/Pog.
Analyse de Ricketts
Publiée en 1957 [103], elle est le prolongement de celle de Downs, surtout dans sa forme originelle. Elle fut ensuite profondément remaniée par l’auteur du fait de l’introduction de l’informatique dans ses travaux de recherches [104]. Elle est devenue très complète dans sa version informatisée, utilisant plusieurs incidences et des dizaines de points de référence, mais elle existe sous forme simplifiée, destinée à l’utilisation manuelle [104]. Il s’agit d’une analyse à la fois dimensionnelle et typologique, qui comporte essentiellement des mesures angulaires. Comme l’analyse de Downs, elle utilise comme plan de référence celui de Francfort avec cependant une modification liée au remplacement du Po céphalométrique. Classique dans sa conception, elle présente cependant de nombreuses originalités. La plus importante est sans doute celle qui concerne l’établissement et l’emploi de la charte céphalométrique.
Les valeurs moyennes appelées « normes cliniques » ont été établies sur un échantillon de 2000 cas orthodontiques avec succès selon les principes de la technique bioprogressive. Elles sont périodiquement réévaluées par l’ordinateur à mesure que le fichier s’enrichit de nouveaux cas. Il est actuellement considérable (60.000 cas). Chacune de ces normes est accompagnée d’une « déviation clinique » qui correspond, dans la terminologie de l’auteur, à l’écart-type statistique. Cette déviation permet « de situer chaque mesure par rapport à sa propre courbe de distribution ». L’écart constaté par rapport à la norme sera donc exprimé dans cette unité de mesure. Il apparaîtra soit sous forme chiffrée, soit symbolisé par des astérisques dont le nombre indiquera l’importance de l’anomalie. La marge comprise entre + ou – une déviation clinique correspond à ce que Ricketts définit comme « la normalité clinique ». Elle prend pour le praticien une double signification car elle fixe simultanément la limite au-delà de laquelle la décision thérapeutique doit intervenir et l’intervalle des objectifs « raisonnables ». Par ailleurs, les normes cliniques sont proposées pour chaque mesure avec un correctif lié à l’âge du patient, ce qui est important, dans la mesure où les phénomènes de croissance différentielle provoquent des variations de la plupart d’entre elles.
L’ordinateur, pour sa part, ajuste individuellement la norme clinique en tenant compte du sexe, de la taille et de l’ethnie du patient. Tout cet ensemble fait de l’analyse de Ricketts un système de référence dimensionnel très élaboré sur le plan biométrique.
L’étude de la face et de la base du crâne s’effectue en termes de » profondeur » lorsqu’il s’agit de projections verticales ; on évalue pour chaque segment la part qu’il représente par rapport à l’ensemble en utilisant la méthode des pourcentages.
En dehors des analyses dimensionnelles et typologiques, il existe d’autres analyses dites architecturales. L’analyse architecturale et structurale craniofaciale a été conçue pour donner des renseignements architecturaux et structuraux, incomplètement fournis par les analyses téléradiographiques traditionnelles selon DELAIRE [41]. Son emploi systématique est devenu indispensable en clinique et dans l’étude de la croissance faciale normale et pathologique. C’est une méthode d’analyse qui ne comporte ni l’emploi de moyenne, ni de type idéal. Parmi ces analyses, on compte l’analyse de DELAIRE, celle de DE COSTER et de MOORREES etc…
CONSIDERATIONS EPIDEMIOLOGIQUES
L’épidémiologie est la science qui étudie la distribution de maladies et d’autres phénomènes biologiques au sein d’une population donnée. Elle a également comme autre ambition d’étudier la dynamique de ces maladies ou phénomènes biologiques, mais aussi les facteurs de risques et autres déterminants (mode de vie, milieu ambiant ou social, particularités individuelles etc. ) susceptibles d’exercer une influence sur leur développement, leur fréquence, leur distribution et leur évolution.
La prévalence qui est une partie intégrante de l’épidémiologie, désigne le nombre d’individus présentant les symptômes d’une maladie ou de tout autre événement médical dans une population examinée à un moment donné. Elle englobe ainsi, aussi bien les nouveaux cas que les cas anciens.
L’incidence quant à elle, indique le nombre de maladies ou événements médicaux nouveaux apparus dans un groupe d’individus ou une population pendant une période déterminée. Elle renseigne donc sur la progression de la maladie.
Les enquêtes épidémiologiques utilisent des indices, expressions numériques de critères diagnostiques définis. Les indices sont également utilisés depuis plusieurs années dans la pratique clinique. L’enregistrement des indices tout au long d’une période d’application de méthodes de prévention ou de traitement permet aux praticiens et aux patients d’en apprécier objectivement l’efficacité.
Dans ce chapitre les indices les plus utilisés pour l’évaluation de l’état parodontal (hygiène, altération organique ou fonctionnelle etc.), leur mise en œuvre, leurs avantages et inconvénients seront passés en revue.
Généralités sur les indices parodontaux
Les premiers indices font leur apparition en parodontologie dans les années 50.
Auparavant, la santé parodontale était considérée de façon sommaire, avec des qualificatifs comme bonne, moyenne ou insuffisante, et le mot « pyorrhée » comme seul terme diagnostic des cas les plus sévères [112]. En l’absence de critères diagnostiques quantitatifs et objectifs, il était impossible de faire des comparaisons entre différentes études cliniques.
Un bon indice doit pouvoir fournir une expression qualitative et quantitative des critères étudiés. Il doit en outre, être valide, fiable, simple, reproductible, rapide et pratique. La validité d’un indice implique que sa comparaison avec une méthode diagnostique de référence fiable (Gold Standard) donne des résultats similaires. Le Gold Standard pour le diagnostic d’une gingivite est par exemple représenté par la détermination histologique de la taille, de lalocalisation, de la composition de la lésion inflammatoire gingivale.
Indice de saignement au sondage
Aussi utilisé sous le terme de BOP : bleeding on probing il évalue le saignement gingival de manière dichotomique : un sondage léger des sites, mésiovestibulaire, disto-vestibulaire et lingual de l’ensemble de la denture est réalisé et après 15 secondes, la présence ou non d’un saignement est enregistrée.
L’indice moyen est calculé en faisant la somme des sites présentant un saignement divisée par le nombre total de sites observés.
Indice Eastman de saignement inter-dentaire
L’indice Eastman de saignement inter-dentaire a été mis au point en 1985 par l’équipe du Département de parodontologie de l’institut Eastman à Rochester, New York (Etats-Unis d’Amérique) [36]. Il consiste en la recherche d’un saignement gingival papillaire après stimulation des tissus gingivaux interdentaires. Un bâtonnet interdentaire est inséré horizontalement dans le sens vestibulo-lingual au niveau de la papille située entre 2 dents adjacentes. La papille doit être déprimée sur 1 à 2mm et le cure-dent ne doit pas être dirigé dans le sens cervico-apical. Le procédé est réitéré successivement à 4 reprises et la présence ou l’absence de saignement est évaluée au bout de 15 secondes.
L’indice en tant que tel est représenté par le pourcentage de sites qui saignent comparativement à l’ensemble des sites soumis à une stimulation.
Le saignement provoqué est un bon indicateur de la gingivite mais une gencive dont l’inflammation peut être mise à jour par une simple inspection visuelle ne saigne pas forcément [55]. L’absence de saignement peut être liée au degré de kératinisation de la gencive marginale, à l’épaisseur et à l’absence de lésion de l’épithélium créviculaire et à l’utilisation de médicaments anti-infectieux et ⁄ ouanti-inflammatoires.
Indice de sévérité de la maladie parodontale
Profondeur de poche et perte d’attache clinique
La profondeur de poche et la perte d’attache clinique sont évaluées à l’aide d’une sonde parodontale graduée en millimètre (sonde de Williams) au niveau des sites, mésio –vestibulaire, disto-vestibulaire, mi-vestibulaire et mi-lingual.
Indice de besoin de traitement parodontal
Le “Community Periodontal Index for Treatment Need” (CPINT)
Il évalue le besoin de traitement parodontal. La denture est divisée en 6 sextants. Le sextant n’est pas pris en compte que s’il comprend au moins deux dents fonctionnelles. Le sondage des poches est réalisé à l’aide d’une sonde
OMS autour de l’ensemble des dents du sextant, la valeur la plus sévère étant prise en compte pour l’ensemble des dents. Le bout de la sonde est de formesphérique diamètre 0,5 mm, la partie de la sonde comprise entre 3,5 et 5,5 mm est colorée de manière à déterminer facilement la profondeur de la poche.
Il est simple d’utilisation et possède une uniformité internationale, il estreproductible et est utilisé à des fins de santé publique.
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Table des matières
INTRODUCTION
I. PREMIERE PARTIE : LA DIVERGENCE FACIALE : CROISSANCE VERTICALE ET ANALYSES CEPHALOMETRIQUES
I .1.LA CROISSANCE VERTICALE CRANIO FACIALE
I .1.1. Croissance verticale de la base du crâne
I.1.1.1. Les synchondroses
– La synchondrose sphéno-occipitale
– La synchondrose septo-ethmoïdale
I.1.1.2. La coudure de la base du crâne
I.1.2. Croissance verticale du maxillaire supérieur
I.1.3. Croissance verticale de la mandibule
I.1.3.1. La croissance condylienne
I.1.3.2. La croissance modelante
I.1.4. Croissance verticale alvéolaire
I.2. LES ROTATIONS DE CROISSANCE
I.2.1. Rotations mandibulaires
I.2.1.1. Rotations mandibulaires antérieures
I.12.1.2. Rotations mandibulaires postérieures
I.2.2. Les rotations maxillaires
I.2. PRINCIPALES ANALYSES CEPHALOMETRIQUES
I.3.1. Les analyses typologiques
I.3.1.1 Analyse de Luzj, Maj et Lucchese
I.3.1.2. Analyse de Bjork
I.3.2. Les analyses dimensionnelles
I.3.2.1 Analyse de Downs
I.3.2.2. Analyse de Tweed
I.3.2.3. Analyse de Steiner
I.3.2.4. Analyse de Ricketts
II. DEUXIEME PARTIE : LES PARODONTOPATHIES
II.1. CONSIDERATIONS NOSOLOGIQUES
II.2. CONSIDERATIONS EPIDEMIOLOGIQUES
II.2.1. Généralités sur les indices parodontaux
II.2.2. Les indices d’hygiène parodontale
II.2.2.1. Indice de plaque de Loë et Silness
II.2.2.2. L’indice de plaque d’O’Leary (1972)
II.2.2.3. Indice de rétention de Björby et Loë
II.2.3. Les indice d’inflammation gingivale
II.2.3.1. Indice gingival de Loë et Silness (1963)
II.2.3.2. Les indices de saignement gingivalII.2.3.3. Indice de saignement au sondage
II.2.3.4. Indice Eastman de saignement inter-dentaire
II.2.4. Indice de sévérité de la maladie parodontale
II.2.4.1. Profondeur de poche et perte d’attache clinique
II.2.5. Indice de besoin de traitement parodontal
II.3. CONSIDERATIONS ETHIOPATHOGENIQUES
II.3.1. Généralités
II.3.2. Etiologie de la maladie parodontale
• Laplaque bactérienne
• Facteurs déterminants
• Facteurs de risque sociaux et comportementaux
• Des facteurs physiologiques
• Les facteurs systémiques
• Facteurs génétiques
• Les facteurs dentaires
• Facteurs bactériens
II.3.3. Pathogénie de la maladie parodontale
II.3.3.1. La gingivite
II.3.3.2. La parodontite
II.3.3.3. Microbiologie de la maladie parodontale
III. TROISIEME PARTIE : CORRELATION ENTRE LA TYPOLOGIE FACIALE ET L’ETAT PARODONTAL
III.1 MATERIELS ET METHODES
III .1.1 Sujets
III.1.2 Critères d’inclusion
III.1.3 Critères de non inclusion
III.1.4 Tracé céphalométrique
III.1.5 Mesures céphalométriques du sens vertical
III.1.6 Recueils des données parodontales
III.1.7 Analyse statistique des données
III.2 RESULTATS
III.2.1 Etude du dimorphisme sexuel
– Comparaison de l’âge et des données parodontales selonle sexe
– Analyse squelettique verticale
– Analyse squelettique sagittale
III.2.2 Comparaison des variables parodontales selon la typologie faciale
III.2.3 Corrélations des variables céphalométriques du sens vertical aux données parodontales
III.3 DISCUSSION
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
