Soutenance mémoire
Développement de l’œuf
Le développement de l’œuf s’effectue de façon continue, de la fécondation à la naissance. Deux périodes doivent cependant être distinguées : la période embryonnaire et la période fœtale [9].
Période embryonnaire Elle couvre les soixante premiers jours de la vie :
• Pendant les quatre premières semaines, l’embryon s’individualise au sein de l’œuf
• Au cours du 2ème mois, les principaux organes se mettent en place et le modelage extérieur s’effectue.
Période fœtale Au début du 3ème mois, l’embryon devient fœtus. Jusqu’à la naissance ne vont se dérouler que des phénomènes de croissance et de maturation. La croissance fœtale se fait par multiplication cellulaire jusqu’à la 30ème semaine, puis par augmentation de la taille des cellules après cette date. À partir du 4ème mois, cette croissance est faite grâce au placenta et après le 6ème mois, croissance et maturation peuvent se faire hors de l’utérus. Une agression sévère du fœtus peut se traduire par une perturbation de la croissance fœtale, ou hypotrophie fœtale, ou par une lésion tissulaire, par exemple du système nerveux.
La datation clinique
La datation de la grossesse en semaine d’aménorrhée se définit théoriquement par le premier jour de la date des dernières règles et se fait à l’aide d’un matériel qu’on appelle le Gestogramme [21]. L’estimation clinique de l’âge gestationnel se fonde habituellement sur l’anamnèse clinique (durée du cycle menstruel, régularité et identification de la première journée des dernières règles), pour ensuite procéder à la confirmation de cette estimation au moyen de l’examen physique ou de la constatation d’autres symptômes [22-24]. Malheureusement, lorsque l’on ne peut connaître avec précision le moment où se déroulent l’ovulation et la fécondation (contrairement à ce que permet la procréation assistée), l’anamnèse clinique n’est souvent pas fiable [25] d’où le recours à l’échographie. La datation par l’examen physique (examen pelvien ou abdominal) se fait par la mesure de la taille de l’utérus. Les facteurs qui affectent la taille de l’utérus (comme les fibromes) et les caractéristiques corporelles de la mère (comme l’obésité) affecteront également une telle estimation. À 20ème semaines, le fond de l’utérus atteint l’ombilic. Après 20ème semaines, la hauteur utérine, en centimètres, devrait correspondre à la semaine de gestation [26]. Les bruits du cœur fœtal sont audibles à 11 – 12ème semaines au moyen d’un appareil Doppler électronique.
Consultation pré-anesthésique
Cette consultation est obligatoire en France même si la femme n’envisage pas d’avoir recours à la péridurale car une anesthésie en urgence est toujours possible même dans les grossesses a bas risque. Lors de cette consultation les possibilités anesthésiques (péridurales en particulier) seront évoquées, que l’accouchement soit à risque ou non. Il est souhaitable que l’anesthésiste ait examine la femme (recherche des antécédents allergiques, des intoxications, des prises médicamenteuses) et, en cas de pathologie lourde, un avis cardiologique, pneumologique ou pédiatrique sera demandé. Si la femme ne présente aucune pathologie antérieure ou acquise pendant la grossesse et que la numération formule sanguine avec plaquettes faite au 6e mois est normale ainsi que la localisation placentaire faite a 32 SA, il n’y a pas lieu de faire de bilan biologique particulier [52].
LES PARAMETRES DE NAISSANCE EN FONCTION DE L’AGE GESTATIONNEL
D’après la littérature, la variabilité biométrique constatée chez les nouveau-nés a été attribuée à plusieurs facteurs [53]. Si les variations dues aux pathologies d’origine fœtale ou maternelle sont excluent, les facteurs incriminés dans cette variabilité sont multiples et souvent intriqués. Il s’agit de facteurs génétiques (taille des parents), physiologiques (efficacité placentaire, état nutritionnel maternel), socio-économiques (conditions matérielles et sanitaires de la grossesse). Il existe également des variations de gabarit du nouveau-né selon la population d’origine. De nombreuses études ont mis en évidence des différences de poids de naissance d’une population à l’autre [54-65]. Cette étude comparative a été faite grâce aux flux migratoires, qui ont rendu possible la comparaison en un même lieu les caractéristiques biométriques de populations d’origines géographiques différentes. Une étude a été faite par Guihard Costa et al [66] entre les enfants issues d’une mère d’origine française et l’autre maghrébine. Le but de leur étude était d’une part de comparer les caractéristiques biométriques des nouveau-nés de deux origines différentes. L’un d’origine française et l’autre maghrébine et d’autre part d’évaluer l’état nutritionnel maternel dans les deux populations afin d’estimer son impact sur la biométrie à la naissance. Sur cette étude, cinq paramètres ont été étudiés chez le nouveau-né : le poids de naissance, la taille (vertex talus), le périmètre crânien, le body mass index (« BMI » Poids/Taille²), le pli cutané subscapulaire rapporté à l’unité de poids corporel. Cette dernière variable est représentative des réserves de graisse sous-cutanée relativement au poids corporel, et est un bon indicateur de l’état nutritionnel de l’enfant [67]. Concernant la mère, le BMI d’avant la grossesse, et la prise de poids durant la grossesse ont été choisis comme caractères représentatifs de l’état nutritionnel avant et pendant la grossesse. A la fin de cette étude, les résultats semblent indiquer que l’état nutritionnel maternel n’est pas le facteur le plus déterminant pour expliquer les différences de corpulence des nouveau-nés des deux groupes. En revanche, Parmi les autres facteurs susceptibles d’être à l’origine de différence de croissance au cours de la période fœtale, la parité pourrait jouer un rôle important, puisqu’il est bien connu que le poids de naissance augmente avec la parité vu le résultat de cette étude encore. Un autre facteur déterminant dans la corpulence finale du nouveau-né est le développement d’un diabète gestationnel chez la mère. En tout état de cause, ces hypothèses doivent être testées sur d’autre population. L’influence de facteurs socio-culturels, comme les habitudes alimentaires ou le niveau d’instruction des parents, pourrait être partiellement corrélée à certaines différences biométriques observées, et mériterait également d’être testée ultérieurement. Un point intéressant est l’absence de différence inter-populationnelle pour certains caractères biométriques, comme la taille et le pli cutané. Une étude récente (GuihardCosta et al 2004) montre que la taille, comme le poids du nouveau-né, est essentiellement dépendante des caractéristiques biométriques parentales (taille de la mère), alors que le pli cutané dépend uniquement de l’état nutritionnel de la mère. Il serait donc très intéressant de reprendre l’étude actuelle concernant les différences entre les deux populations, en ayant contrôlé les deux sources de variabilité « nutritionnelles » que constituent le diabète et la parité.
Taille de naissance en fonction de l’âge gestationnel
Concernant la taille de naissance, nous allons comparer notre étude à celle publiée par AUDIPOG en 2005 et Salomon LJ et al en 2006 [62] qui sont des nouveau-nés français. Dans la courbe présentée par AUDIPOG en 2005 [78], la taille de naissance chez les garçons de la 24ème à la 42ème semaine varie selon la semaine d’âge. Le seuil moyen minimum était de 31,5 cm, si le seuil maximum est de 51,5 cm. La courbe s’accroit rapidement de 1cm à 1,5 cm par semaine de la 24ème à la 37ème semaine, puis de 0,5 cm par semaine à partir de la 38èmeSA jusqu’à la 42ème SA. Chez les filles le seuil était de 30,5 cm à 50,5 cm et elle progressait de 1,5 cm par semaine entre 24 et 34 SA, puis de 1cm à 0,5 cm entre 35ème à 42ème SA. A la 40ème SA, sur le 97ème, 50ème, 3ème percentile, les tailles étaient respectivement de 54 cm, 50,5 cm et 47,5 cm chez les garçons, et chez les filles étaient de 53 cm, 50 cm et 46,5 cm. Selon l’étude de Salomon LJ et al de 2006 [79], la taille moyenne de naissance des garçons au 50ème percentile à l’âge gestationnel de 25ème à 42ème semaines variait dans l’ordre croissant sur un seuil de 32 à 50 cm, avec une progression de 1 cm par semaine jusqu’au 39 SA puis devenait stationnaire. La valeur de la taille au 40ème SA sur le percentile 97ème, 50ème, 3ème était respectivement de 54 cm, 50 cm et 46 cm et chez les filles de 53 cm, 49cm et 46 cm avec la même progression de mesure que chez les garçons. Dans notre étude, pour les garçons, la taille moyenne variait de 29cm à 52cm avec une progression rapide et continue de 1,5 cm par semaine sur le 50ème percentile. A la 40ème semaine d’âge gestationnel, la valeur de la taille au 97ème, 50ème, 3ème percentile était de 54cm, 52cm, 47cm chez les garçons avec un écart-type de 3 cm. Pour les filles, la courbe variait de 30 à 50 cm avec une progression de façon continue de 2cm. À la 40ème semaine d’âge gestationnel, la valeur de la taille au 97ème, 50ème, 3ème percentile chez les filles était de 54 cm, 52 cm, 50 cm avec un écart-type de 6 cm (Tableau III, VIII). Pa rapport aux résultats de l’étude faite par ces deux auteurs, la taille des nouveau-nés malgaches était dans les moyennes.
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Table des matières
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
INTRODUCTION
I. RAPPELS SUR LE DEVELOPPEMENT FŒTAL
I.1 HISTOIRE NATURELLE DE LA GROSSESSE
I.1.1 Développement de l’œuf
I.1.1.1 Période embryonnaire
I.1.1.2 Période fœtale
I.1.2 Physiologie fœtale
I.1.2.1 Circulation fœtale
I.1.2.2 Appareil pulmonaire fœtal
I.1.2.3 Echanges foeto – maternels
I.1.2.4 Système endocrinien fœtal
I.2 EXAMEN OBSTETRICAL ET SURVEILLANCE DE L’EVOLUTION DE LA GROSSESSE
I.2.1 Consultations prénatales
I.2.2.1 Première consultation prénatale
1) Confirmation de l’état de grossesse
1.a Grossesse évidente
1.b Affirmation difficile
1.c Cas pathologiques
2) Détermination de l’âge gestationnel
2.a La datation clinique
2.b La datation échographique
3) La date de début de grossesse
3.a La détermination théorique
3.b La détermination biologique
3.c La détermination échographique
4) Terme de la grossesse
4.a Le terme théorique
4.b Le terme échographique
I.2.2.2 Consultation du deuxième trimestre
1) Clinique
1.a Interrogatoire
1.b Examen clinique
2) Examen échographique
I.2.2.3 Consultations intermédiaires
1) Surveillance de l’évolution de la grossesse
1.a Interrogatoire
1.b Examen clinique
1.c Échographie aux 2e et 3e trimestres
1.d Prescriptions obligatoires du 6e mois
I.2.2.4 Consultation du 9e mois
I.2.2.5 Consultation pré-anesthésique
I.2.2.6 La surveillance d’une grossesse prolongée
II. LES PARAMETRES DE NAISSANCE EN FONCTION DE L’AGE GESTATIONNEL
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
I. METHODES
I.1. PRESENTATION DE L’ETUDE
I.2. DUREE ET PERIODE D’ETUDE
I.3. PRESENTATION DU SITE D’ETUDE
I.4. POPULATION CIBLE
I.5. LES CRITERES DE SELECTION
I.6. MODE D’ECHANTILLONNAGE
I.7. RECUEIL DE DONNEES
I.8. METHODE STATISTIQUE
II. RESULTATS
II.1 Poids à la naissance des garçons en fonction de l’âge gestationnel
II.1.1 Equation pour le poids moyen et de la déviation standard des garçons
II.1.2 Représentation du poids à la naissance des garçons en fonction de l’âge gestationnel
II.2 Taille à la naissance des garçons en fonction de l’âge gestationnel
II.2.1 Equation de la taille moyenne et de la déviation standard des garçons
II.2.2 Représentation de la Taille à la naissance des garçons en fonction de l’âge gestationnel
II.3 Périmètre thoracique à la naissance des garçons en fonction de l’âge gestationnel
II.3.1 Equation du périmètre thoracique moyen et de la déviation standard pour les garçons
II.3.2 Représentation du périmètre thoracique à la naissance des garçons en fonction de l’âge gestationnel
II.4 Périmètre crânien à la naissance des garçons en fonction de l’âge gestationnel
II.4.1 Equation du périmètre crânien moyen et de la déviation standard pour les garçons
II.4.2 Représentation du périmètre crânien à la naissance des garçons en fonction de l’âge gestationnel
II.5 Périmètre brachiale à la naissance des garçons en fonction de l’âge gestationnel
II.5.1 Equation du périmètre brachial moyen et de la déviation standard pour les garçons
II.5.2 Représentation du périmètre brachiale à la naissance des garçons en fonction de l’âge gestationnel
II.6 Poids à la naissance des filles en fonction de l’âge gestationnel
II.6.1 Equation pour le poids moyen et de la déviation standard pour les filles
II.6.2 Représentation du poids à la naissance des filles en fonction de l’âge gestationnel
II.7 Taille à la naissance des filles en fonction de l’âge gestationnel
II.7.1 Equation de la taille moyenne et de la déviation standard pour les filles
II.8 Périmètre thoracique à la naissance des filles en fonction de l’âge gestationnel
II.8.1 Equation du périmètre thoracique moyen et de la déviation standard pour les filles
II.8.2 Représentation du périmètre thoracique à la naissance des filles en fonction de l’âge gestationnel
II.9 Périmètre crânien à la naissance des filles en fonction de l’âge gestationnel
II.9.1 Equation du périmètre crânien moyen et de la déviation standard pour les filles
II.9.2 Représentation du périmètre crânien à la naissance des filles en fonction de l’âge gestationnel
II.10 Périmètre brachiale à la naissance des filles en fonction de l’âge gestationnel
II.10.1 Equation du périmètre brachial moyen et de la déviation standard pour les filles
II.10.2 Représentation du périmètre brachiale à la naissance des filles en fonction de l’âge gestationnel
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
I. DISCUSSION
I.1 Le poids à la naissance en fonction de l’âge gestationnel
I.2 Taille de naissance en fonction de l’âge gestationnel
I.3 Périmètre crânien de naissance en fonction de l’âge gestationnel
I.4 Périmètre thoracique de naissance en fonction de l’âge gestationnel
I.5 Périmètre brachial de naissance en fonction de l’âge gestationnel
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
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