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Méningites communautaires
Les principales bactéries responsables des MB sont: Neisseria meningitidis ou méningocoque, Streptococcus pneumoniae ou pneumocoque et Haemophilus influenzae type b.
La fréquence respective des différentes espèces bactériennes est fonction de l’âge. Trois tranches d’âge sont à distinguer : Nouveau-nés, Nourrissons et enfants de moins de 5 ans et enfin adultes et enfants de plus de 5 ans
Parmi ces germes, seul Neisseria meningitidis peut être à l’origine d’épidémie de grande ampleur. Neisseria meningitidis sérogroupe A (NmA) était de loin le sérogroupe dominant responsable de la méningite cérébro-spinale (MCS) en Afrique subsaharienne mais l’introduction du MenAfriVac (MACV) en 2014 a entraîné une chute des cas de NmA et des changements de la répartition des agents responsables des méningites : augmentation des cas dus à NmW135 et surtout NmC. NmC a provoqué des flambées de grande ampleur au Nigeria et au Niger. Un clone unique, génétiquement distant de toutes les autres souches connues de NmC, a été identifié dans les 2 pays.
L’importance de ces épidémies est variable d’une région à une autre. Depuis 2002, nous assistons à l’émergence du sérogroupe Wl35 à l’origine des épidémies dans ces mêmes zones [6;7].
Les méningites nosocomiales ou par contamination directe ou infection de voisinage
Elles peuvent survenir chez des malades immunodéprimés ou des malades de neurochirurgie et être en relation avec un traumatisme ou un acte technique [9].
Etiologie [9]
Méningites communautaires
Adultes et enfants > 5 ans
Le méningocoque ou N. meningitidis reste l’agent étiologique dominant avec 60 à 70% des cas, devant S. pneumoniae ou pneumocoque (10 à 15%) et Listeria monocytogenes (2 à 4%) [8].
Nourrissons et enfant < 5 ans
Trois espèces bactériennes se partagent la quasi exclusivité des cas :
– Haemophilus influenzae (Hi) : C’était, avant la vaccination, l’agent le plus fréquent (environ 45 % des cas). La vaccination a réduit ces chiffres de près de 80 % dans les pays où elle est pratiquée. Seul Hi capsulé (Hib) est en cause, cible exclusive de la vaccination, (même si actuellement sont rapportés de rares cas à Hi non capsulé chez le nouveau-né) [9].
-Streptococcus pneumoniae (Sp) : il est en cause dans environ 20 % des MB de l’enfant (près de 30 % avant un an et de 40 % avant 6 mois dans les pays développés).
Deux caractéristiques sont à rappeler :
* Sp est particulièrement redouté chez l’asplénique et le porteur d’hémoglobinopathies ;
* la résistance de Sp à la Pénicilline dans 50 % des cas, centre du débat antibiothérapique
Les MB à pneumocoques peuvent constituer parfois une circonstance de découverte d’une infection à VIH.
-Neisseria meningitidis (Nm) est en cause dans 25 % cas. C’est un germe responsable de formes graves de MB : méningococcémies et méningites fulminantes.
Nouveau-né
Trois germes surtout sont infectants, acquis par contamination soit materno-foetale au moment de l’accouchement, soit materno-néonatale après la naissance, la mère étant asymptomatique :
-Streptococcus agalactiae (Streptocoque du groupe B), porté par 25 à 35 % des femmes au niveau vaginal ou rectal ;
-Listeria monocytogenes, sporadiquement porté au niveau rectal après contamination alimentaire ;
-Escherichia coli (E.coli) sérotype K1: porté au niveau rectal par 45 à 50 % des femmes en âge de procréer ; la contamination materno-foetale affecte 70 % des nouveau-nés (sans être forcément pathogène).
Les autres entérobactéries (Klebsiella, Serratia, Proteus, Pseudomonas…) sont quelquefois en cause, de même qu’Enterococcus, dans le cadre de l’infection et des septicémies néonatales.
Méningites nosocomiales ou par contamination directe ou infection de voisinage
Les germes cutanés peuvent être contaminants suite à des actes paracliniques d’investigation (ponction lombaire, injections intra-rachidiennes d’air ou de contrastes).
Streptococcus pneumoniae, mais aussi Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae, Pseudomonas et apparentés peuvent infecter le LCR au cours d’interventions neurochirurgicales ou à l’occasion de traumatismes cranio-encéphaliques ouverts. Les infections ORL chroniques (sinusites-otomastoïdites) peuvent contaminer les méninges par Staphylococcus aureus, Proteus, Klebsiella, Streptocoque du groupe C et les germes anaérobies. Les malformations ostéo-dure mériennes peuvent favoriser l’infection du LCR par germes cutanés (staphylocoques) ou ORL (dominés par Sp).
Rappel sur les agents pathogènes principaux [2]
Neisseria meningitidis
-Habitat et transmission
C’est un germe strictement humain. Il est isolé dans le LCR et le sang des malades. Dans certaines formes cliniques, on peut le retrouver dans le liquide synovial (arthrites suppurées), dans les pétéchies, les larmes, les poumons, la plèvre et le cœur. La contamination interhumaine est directe et se fait à partir des gouttelettes de Pfflüge. Il existe cependant des porteurs asymptomatiques à des fréquences variables notamment dans le rhino-pharynx.
– Caractères bactériologiques
Ce sont des bactéries à Gram négatif, mesurant 0,8 à 1 micron de diamètre. Elles sont associées en diplocoques réniformes dits «en grains de café » et sont intra et extra cellulaires. La culture de N. meningitidis se fait sur un milieu nutritif de type gélose au sang cuit ou une gélose nutritive supplémentée par des facteurs de croissance. L’incubation a lieu pendant 18 à 24 heures en présence de 5 à10 % de CO2 à 37°C. N meningitidis acidifie en général le glucose et le maltose par voie oxydative et possède une activité catalase cytochrome oxydase.
Les souches de Neisseria meningitidis sont caractérisées par leur formule antigénique basée sur l’identification des polysaccharides capsulaires (sérogroupe), des protéines de la membrane externe (PME) de classe 2 et 3 (sérotype) et des PME de classe 1 (sous-type).
Les antigènes capsulaires polysaccharidiques confèrent au germe sa spécificité permettant ainsi de différencier 12 sérogroupes capsulaires: les sérogroupes A; B; C; X; Y; Z connus depuis longtemps et les sérogroupes 29E; W135; H; I; K et L de découverte plus récente.
Physiopathologie [2]
Il existe trois voies de pénétration d’agent infectieux dans le LCR :
l’extension d’un foyer infectieux régional (ex : le pneumocoque peut passer directement de l’oreille moyenne vers les méninges) ;
l’introduction de l’agent infectieux au cours d’un traumatisme ou d’une opération neurochirurgicale.
la voie hématogène : l’agent infectieux, présent dans le sang, traverse la barrière
hématoméningée. C’est la voie la plus fréquente et il existe deux possibilités :
– le passage dans le sang à partir d’un foyer pharyngé exemples: Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae et Haemophilus influenzae
– le passage dans le sang à partir d’un foyer intestinal exemple : Listeria monocytogenes.
Remarque : lors des méningites néonatales, les agents infectieux (Streptococcus agalactiae, E. coli K1 et L. monocytogenes) colonisent à la fois les voies aériennes et les voies digestives.
La plupart des bactéries responsables des méningites bactériennes pénètrent dans l’organisme par voie aérienne à partir des gouttelettes de Pfflüge et ou par la sphère ORL. Rarement, la dissémination des germes se fera à partir d’un foyer infectieux déjà existant (méningites secondaires). Une fois dans l’organisme, les bactéries vont migrer au niveau de l’oropharynx constituant « les bactéries commensales» de la sphère ORL.
Sous l’influence de certains facteurs, l’immunité de l’organisme se trouve diminuée permettant ainsi à l’infection de se répandre dans la circulation sanguine et dans le cerveau. C’est le début d’un nouvel épisode de méningite pouvant être à l’origine de complications multiples et de séquelles neurosensorielles. La gravité de ces affections réside dans les phénomènes inflammatoires qu’elles peuvent engendrer.
Les bactéries vont subir une autolyse importante pour traverser la barrière hémato-encéphalique du système nerveux central. Cette lyse libère de l’endotoxine chez les bactéries à gram négatif (Neisseria meningitidis et Haemophilus influenzae type b) et l’acide téïchoïque chez Streptococcus pneumoniae. Les composants bactériens libérés à partir de la lyse vont stimuler les cellules macrophagiques et endothéliales vasculaires du système nerveux central qui vont sécréter de nombreuses cytokines, le facteur de nécrose tumorale (TNF) ou cachectine et l’interleukine 1(IL 1). Chaque neuromédiateur a un rôle spécifique à jouer. Ainsi le TNF va déclencher la libération de nombreuses cytokines dont l’interleukine 1et activer aussi les polynucléaires. Le TNF est aussi à l’origine de la production de facteurs d’activation plaquettaire et de prostaglandines (POE) surtout les POE2 à partir des phospholipides des polynucléaires et des cellules endothéliales. L’IL 1 quant à lui provoque la libération des interleukines aboutissant à la prolifération et à la différenciation des lymphocytes T.
Toutes ces réactions immunologiques sont à l’origine de :
• une coagulation avec microthromboses vasculaires,
• une altération de la perméabilité de la barrière hémato-encéphalique aboutissant à une hypertension intracrânienne avec diminution du flux sanguin cérébral responsable d’hypoxie et d’ischémie cérébrale.
Ces perturbations permettent de mieux comprendre les symptômes observés, les complications et les séquelles rencontrées au cours des méningites.
Symptomatologie [2]
Forme commune de l’adulte et du grand enfant
Le diagnostic des méningites bactériennes repose sur des arguments cliniques.
Il est généralement facile chez l’adulte et le grand enfant. Après une incubation de 2 à 6 jours, la maladie débute brutalement le plus souvent et associe un malaise général, un état confusionnel, des frissons répétés, des céphalées intenses, des vomissements faciles et une fièvre autour de 39-40°C. Ce mode de début brutal est l’apanage des méningites à pneumocoques et à méningocoques rendant le pronostic sombre. Le début de la maladie peut également être progressif. Les convulsions et le coma semblent jouer un rôle déterminant dans le diagnostic des méningites surtout chez les enfants.
A l’examen, on note chez le patient une raideur méningée, objectivée par la raideur cervicale, la positivité du signe de Brudzinski : flexion involontaire des membres inférieurs (cuisses sur le bassin et jambes sur les cuisses) à la flexion forcée antérieure de la nuque ; du signe de Kernig : impossibilité de s’asseoir sans fléchir les genoux et résistance douloureuse à l’extension complète du membre inférieur lorsque la cuisse est fléchie; auxquels s’associent une photophobie, une hyperesthésie cutanée .
Les formes cliniques des méningites bactériennes aiguës
Les formes symptomatiques
On distingue :
– les formes frustres, subaiguës, traînantes ou méningites décapitées qui résultent souvent d’une antibiothérapie inadaptée.
– les formes encéphaliques avec convulsions et coma
– les formes foudroyantes: purpura fulminans, syndrome de WATERHOUSE FRlEDRICHSEN. Elles sont gravissimes car entraînant souvent la mort avant même que le malade ne reçoive un traitement.
Les formes selon le terrain
– Chez le nourrisson
La symptomatologie est atypique, le début peut être insidieux. Des troubles digestifs (vomissement, intolérance ou refus alimentaire, diarrhée), des troubles du comportement (gémissement, insomnies) et des convulsions doivent attirer l’attention.
La fièvre peut être modérée ou absente, la raideur cervicale est souvent remplacée par une hypotonie (nuque molle). Le plafonnement du regard et le bombement de la fontanelle sont des signes très évocateurs, mais inconstants. – Chez le nouveau-né
Les signes sont encore plus atypiques et toute anomalie du comportement doit être considérée comme suspecte. C’est pourquoi chez le nouveau-né et même chez le nourrisson, la ponction lombaire doit être un geste systématique non seulement devant un syndrome méningé fébrile (raideur de la nuque ou nuque molle) mais aussi devant tout syndrome infectieux (hyperthermie ou hypothermie), tout trouble digestif (vomissement facile, diarrhée) ou du comportement (gémissement, insomnie).
– Chez le sujet âgé
La méningite purulente est torpide et grave. Due surtout au pneumocoque, la paralysie des paires crâniennes et parfois des membres est fréquente. La létalité est importante.
Traitement et Prévention
Le traitement des méningites est une urgence médicale. Il comprend un traitement curatif et un traitement préventif.
Traitement curatif
Son objectif est d’obtenir une stérilisation complète du foyer infectieux et de prévenir les complications. Il repose sur l’antibiothérapie et doit être planifié et administrée avec rigueur.
Le traitement doit toujours démarrer dès le prélèvement du LCR devant un cas suspect et associe une antibiothérapie, un traitement symptomatique et une réanimation si nécessaire.
Pour être efficace, l’antibiotique doit être actif sur la bactérie en cause ; à cet effet le choix de l’antibiotique se basera sur sa capacité à diffuser à travers la barrière hémo-encéphalique, l’état du malade, son mode d’action, sa disponibilité et son coût. Les antibiotiques les plus couramment utilisés sont les bêta-lactamines, généralement la pénicilline G, les aminopenicillines et les céphalosporines de troisième génération (ceftriaxone et cefotaxime). En cas d’allergie grave uniquement (œdème de Quincke, choc anaphylactique), une alternative aux ß-lactamines peut être proposée en fonction des germes :
• Méningocoque : lévofloxacine ou rifampicine
• Pneumocoque : association vancomycine en perfusion continue et fosfosmycine ou rifampicine
• Listeria : triméthoprime-sulfaméthoxazole
• Haemophilus ou entérobactérie : lévofloxacine[1;13]
De nombreuses études conduites sur la sensibilité des bactéries aux antibiotiques montrent une variabilité en fonction des souches et l’apparition de résistance acquises.
L’antibiothérapie est obligatoirement instaurée en attendant l’identification effective du pathogène impliqué. Il s’agit d’une antibiothérapie probabiliste ou de première intention sous tendue par des arguments de forte présomption sur l’identité du germe en tenant compte de la nature du terrain et de l’âge du patient. En cas d’échec de l’antibiothérapie de première intention, les antibiothérapies de deuxième ou de troisième intention sont instaurées. Celles-ci pourront être adaptées au vu de l’antibiogramme.
Il est parfois nécessaire de procéder à un traitement symptomatique. Les produits les plus fréquemment utilisés sont les anticonvulsivants, les antalgiques, les antipyrétiques et les corticoïdes [1].
Traitement préventif [1;6;13]
Vaccination
La vaccination constitue le dispositif de base de prévention des méningites. Les infections à méningocoques sont dues en Afrique dans la «ceinture de la méningite» aux sérogroupes A, C et W135. Les vaccins polyosidiques non conjugués AC ne sont efficaces qu’à partir de l’âge de 2 ans, ainsi que les vaccins non conjugués ACWY ou ACW. Par contre, les vaccins polyosidiques conjugués C, A et ACWY sont efficaces dès l’âge de 2 mois. Le vaccin conjugué contre le sérogroupe A MenAfriVac (MACV) a été introduit dans les 26 pays de la « ceinture africaine de la méningite en décembre 2010. Au Sénégal, une campagne nationale de vaccination contre la méningite, au méningocoque A, avec un nouveau vaccin dénommé MenAfriVac a été réalisée en novembre 2012. Il est maintenant adopté par 16 pays, où plus de 220 millions de personnes (de 1 à 29 ans) ont été vaccinés et est intégré dans le programme élargi de vaccination du Sénégal en 2015. Ceci a entraîné depuis lors une chute des cas de NmA et des changements de la répartition des agents responsables des méningites : augmentation des cas dus à Sp, NmW135 et surtout NmC.
La méningite à NmA est donc en voie d’être éliminée d’Afrique grâce à la vaccination, mais les bons résultats obtenus ne doivent pas être considérés comme une victoire définitive. Pour contenir la méningite à NmC, les armes font actuellement défaut, car le vaccin contre le méningocoque C n’est pas largement disponible. Les vaccins sont administrés par injection sous-cutanée ou voie intramusculaire en dose unique chez l’enfant et l’adulte conférant une immunité protectrice de 3 ans.
La protection contre S. pneumoniae se fait à l’aide du vaccin pneumo 23R. C’est un polyoside purifié contenant les antigènes capsulaires des 23 stéréotypes les plus fréquents dans les infections. Il est recommandé chez les sujets à risques tels que les drépanocytaires, les aspléniques et les personnes âgées. Il est administré en injection unique par voie sous cutanée ou intramusculaire, un rappel est effectué au bout de 5 ans. Ce vaccin a été introduit dans le programme élargi de vaccination au Sénégal en octobre 2013.
Le vaccin contre H.influenzae b a permis de nos jours de diminuer l’incidence et la mortalité due à H.influenzae, le schéma de vaccination comporte 3 injections à un mois d’intervalle et une injection de rappel à un an. Ce vaccin a été intégré au PEV du Sénégal en 2005.
La chimioprophylaxie
Elle concerne surtout l’entourage des sujets atteints de méningite à N.meningitidis du fait de son caractère contagieux et H.influenzae. Elle est effectuée chez les personnes ayant été en contact rapproché avec le patient au cours des 10 jours précédant son hospitalisation.
Cette prophylaxie utilise habituellement la rifampicine : pour N.meningitidis pendant 2 jours à des doses variables selon l’âge des sujets contacts et pour H. influenzae b pendant 4 jours chez le sujet contact dès l’âge de 1 mois.
RAPPEL SUR L’EXAMEN CYTOBACTERIOLOGIQUE DU LCR
Le LCR
Définition du LCR
LCR : liquide céphalo-rachidien, ancienne dénomination du liquide cérébro-spinal est le liquide entourant tout le système nerveux central et remplissant également les cavités ventriculaires encéphaliques. Il est contenu dans les méninges entre la pie-mère et l’arachnoïde.
Rôle du liquide céphalo-rachidien
Le LCR doit fournir au SNC un environnement physico-chimique constant pour maintenir sa fonction et son efficacité maximale. Il a donc plusieurs rôles qui sont:
mécanique, protection contre l’ondée sanguine et la pression vasculaire, les chocs, (amortissement du déplacement du cerveau vers le crâne).
maintien de la régulation de la pression intracrânienne
milieu nourricier, transporte des éléments nutritifs des neurones
rôle d’épuration : élimination des déchets des cellules du système nerveux central
protection contre les infections.
Composition du LCR [14]
Appartenant au système nerveux, le LCR est un liquide sécrété puis résorbé sans interruption par l’organisme. Il provient à 80% du flux sanguin et à 20% du liquide cérébral. Sa composition est différente de celle du plasma bien qu’elle en soit voisine. Le LCR normal est un liquide clair incolore de pH 7,32 environ. Chez le prématuré, ce liquide est jaune ou rosé et chez le nouveau-né à terme à 1 semaine de vie, il est incolore ou xanthochromique. Il contient 3 à 5 leucocytes par mm3 (2-11/mm3 chez jeune enfant < 6 semaines de vie). Il a une glycorachie de 0,45g/l (2/3 de la glycémie) et une protéinorachie de 0,10 – 0,45g/l.
Démarche diagnostique au laboratoire
Indications de l’examen cytobactériologique (ECB) du LCR
Plusieurs signes ou syndromes peuvent justifier la réalisation d’un ECB du LCR.
Ce sont entre autres :
une suspicion d’une méningite ou d’une méningo-encéphalite
un syndrome méningé fébrile
un syndrome infectieux surtout chez le nourrisson et le nouveau-né
des céphalées persistantes rebelles aux antalgiques
des vomissements et une léthargie chez le nouveau-né
en cas d’infection materno- fœtale pour éliminer toute atteinte méningée secondaire
le contrôle d’une méningite sous antibiothérapie
Prélèvements [7]
La ponction lombaire (PL) est pratiquée entre les apophyses épineuses L4-L5 ou L5-S1. Apres une asepsie rigoureuse de la zone de ponction, le LCR est obtenu par la PL qui est un acte médical. Avant de la faire, il est préférable de réaliser un fond d’œil pour éliminer une hypertension intracrânienne qui est une contre-indication absolue à sa réalisation.
La quantité moyenne de LCR suffisante pour la majorité des examens à réaliser est de 3 ml, recueillie dans 3 tubes stériles servant respectivement à l’examen biochimique, microbiologique et cytologique.
Transport et conservation [15]
L’acheminement du LCR vers le laboratoire doit se faire sans délai (moins de 30 minutes) en raison de la lyse rapide des polynucléaires (jusqu’à 50 % en 2 heures), et à l’abri du froid en raison de la fragilité de certaines bactéries, notamment les méningocoques. Un minimum de renseignements cliniques, (en particulier l’âge, la présomption diagnostique, les traitements antibiotiques antérieurement reçus par le malade), doit être transmis au laboratoire. Au-delà, il peut être conservé à température ambiante pendant 1 heure et à l’étuve (37°C) pendant 18 heures.
Si les délais d’acheminement dépassent 24h, il faut utiliser un milieu de transport tel que le Trans Isolat : inoculer 0,5 à 1 ml de LCR dans le milieu de Trans Isolate préalablement réchauffé à la température ambiante. Identifier et remplir la fiche de prélèvement puis envoyer au labo de référence dans les 48h.
Examen macroscopique
La première étape de l’analyse consiste à noter l’aspect du liquide. Le LCR normal est limpide et classiquement dit « eau de roche « . Différents aspects pathologiques peuvent être observés :
eau de riz ou trouble
jaune citrin voire xanthochromique,
rosé, hématique voire hémorragique
Pour les liquides hématiques, il faut faire une épreuve de centrifugation qui va montrer un surnageant clair pour les LCR traumatiques et un surnageant rosé pour les hémorragies méningées.
Examen microscopique
Il comporte plusieurs étapes : examen cytologique et coloration de Gram.
Examen cytologique comprend une analyse quantitative et une analyse qualitative
La cytologie quantitative consiste en une numération des éléments figurés (éléments nucléés et hématies) par mm3. La plupart des liquides troubles ont une forte présence de leucocytes qui avec la concentration bactérienne sont à l’origine de l’aspect anormal.
Cette numération s’effectue après homogénéisation du LCR total. Elle est faite à l’aide d’une cellule de comptage (Nageotte, Malassez, Kova). En dehors de la période néonatale, le LCR a une cellularité comprise entre 3 et 5 éléments/mm3.
En fonction de l’âge et au-delà de 10 éléments, la cytologie qualitative ou formule leucocytaire est établie après centrifugation et coloration du culot au May-Grunwald -Giemsa ou au Bleu de Méthylène.
Examen après coloration de Gram
Il permet de poser un diagnostic présomptif. Il consiste à confectionner un frottis soit à partir du LCR total, soit à partir du culot de centrifugation qui sera séché à la température ambiante fixé et coloré au Gram. La lecture se fait au microscope à l’objectif 100 sous huile à immersion.
Cet examen direct constitue une étape capitale, obligatoire de l’analyse du LCR. En effet, il présente une sensibilité et un pouvoir de présomption très grand, il est positif dans 60-90 % des cas en l’absence de toute antibiothérapie préalable.
La confrontation des données cytologiques et biochimiques du LCR oriente différentes hypothèses diagnostiques :
– LCR avec prédominance de polynucléaires orientant vers une probable méningite bactérienne : leucocytes : 10 à 1000 éléments /mm3 avec plus de 50% polynucléaires neutrophiles glycorachie abaissée <0,40g/l ; protéinorachie augmentée >0,40g/l (1-5g/l)
– LCR avec prédominance lymphocytaire orientant vers une méningite tuberculeuse ou à Listeria monocytogenes : leucocytes >10/mm3, lymphocytes >50% hypoglycorachie et protéinorachie > 0,40g/l
– LCR panaché orientant vers une listériose une méningite purulente ou lymphocytaire à son début ou un abcès cérébral : leucocytes >10 éléments/mm3 avec autant de polynucléaires que de lymphocytes ; protéinorachie et glycorachie normales.
– LCR hématique suite à un traumatisme lors ponction lombaire ou à une hémorragie méningée : à cause de la présence du sang, cytologie et chimie sont faussées, il ne faut donc pas les doser.
Autres types de coloration -Coloration de Ziehl Neelsen
Un LCR lymphocytaire (10 à 500 éléments/mm3) avec hyperprotéinorachie, hypoglycorachie et hypochlorurachie doit faire rechercher les BAAR par coloration de Ziehl Neelsen si l’examen après coloration de Gram négatif surtout si contexte clinique évocateur de méningite à Mycobacterium.
-Coloration à l’encre de chine
Pour la mise en évidence de la capsule de Cryptococcus spp recherché surtout sur terrain d’immunodépression.
Culture et identification
Tout LCR reçu, au laboratoire quel que soit les résultats de l’examen microscopique, est ensemencé systématiquement sur gélose chocolat additionnée de polyvitex. C’est un milieu enrichi contenant des facteurs de croissance permettant la culture des bactéries exigeantes responsables de méningites purulentes. En pratique, 2 à 3 gouttes de LCR sont déposées sur la gélose et ensemencé selon la méthode des quadrants ; les boites ensemencées sont incubées à 37°C sous une atmosphère humide et enrichie de 5 à 10% de CO2 pendant 2 à 5 jours et observés quotidiennement.
D’autres milieux spécifiques peuvent être rajoutés en fonction de l’orientation donnée par la coloration de Gram et selon les contextes particuliers :
-En cas d’antibiothérapie préalable : un bouillon ou un flacon d’hémoculture ;
– En cas de méningite chez un immunodéprimé (SIDA) : une gélose Sabouraud sans actidione ;
-En cas de suspicion de tuberculose : un milieu de Löwenstein-Jensen ou autre milieu spécifique ;
– dans un contexte neurochirurgical : un milieu pour anaérobies incubé à 37°C en anaérobiose peut être utilisé.
L’identification des bactéries isolées se fait en fonction des caractères morphologiques, culturaux, biochimiques et antigéniques. La culture peut être négative lorsque la méningite est décapitée ou encore lorsque le germe n’est pas viable (LCR mal conservé ou patient sous antibiothérapie [1;15;16].
Antibiogramme [1;16]
Il consiste à déterminer la sensibilité des germes isolés aux antibiotiques. La méthode la plus utilisée est celle de la diffusion en milieu gélosé (méthode de Kirby et Brauer). Pour cela, une suspension bactérienne de turbidité égale à 0,5 unités de Mac Farland est réalisée dans de l’eau distillée stérile, puis étalée par écouvillonnage à la surface de la gélose. L’antibiogramme de H. influenza est effectué sur la gélose chocolat additionnée de polyvitex et celui du pneumocoque sur gélose au sang, la gélose Muller Hinton est utilisée pour les autres bactéries.
Le choix des antibiotiques est fonction du germe identifié et se fait selon les recommandations du Comité de l’Antibiogramme de la Société Française de Microbiologie (CA-SFM).
La lecture et l’interprétation de l’antibiogramme se font à partir des diamètres d’inhibition. Conformément aux recommandations du CA-SFM sont considérés comme :
sensible (S) : les souches pour lesquelles la concentration minimale inhibitrice (CMI) de l’antibiotique testé est inférieure ou égale à la concentration critique de basse (c) ; ce qui équivaut à un diamètre d’inhibition supérieur ou égal au diamètre critique (D)
résistant (R) : les souches vis-à-vis desquelles la CMI de l’antibiotique testé est supérieure à la concentration critique haute (C) ; correspondant à un diamètre d’inhibition inferieur au diamètre critique (d)
sensibilité intermédiaire (I) : les souches vis-à-vis desquelles la CMI de l’antibiotique testé et le diamètre d’inhibition correspondant sont compris entre les 2 concentrations critiques et les 2 diamètres critiques.
Recherche d’antigènes solubles [16;17]
Les antigènes solubles ou exo-antigènes sont des antigènes bactériens de surface (capsule, couche externe de la paroi), de nature généralement osidique, qui se détachent de la bactérie et se trouvent libres dans les liquides biologiques. Leur mise en évidence par des méthodes immunologiques permet l’identification rapide du germe.
Cette méthode présente de nombreux intérêts :
gain de temps dans l’identification de l’agent causal ;
identification présomptive de l’agent causal alors que les cultures sont restées négatives (par exemple si le sujet a été traité aux antibiotiques avant le prélèvement ou si les conditions de transport ou de culture n’ont pas été respectées) ;
elle permet de rectifier une orientation diagnostique face à un examen microscopique montrant des bactéries présentant une morphologie et/ou une coloration déroutantes.
Quels que soient les résultats, la mise en culture dans les milieux précédemment cités est indispensable.
Cette recherche manque cependant de sensibilité, en effet elle est rarement positive en cas d’examen microscopique négatif. Deux méthodes sont principalement pratiquées :
• l’agglutination de particules de latex sensibilisées ;
• la recherche d’antigènes solubles de Streptococcus pneumoniae par immunochromatographie.
Agglutination de particules de latex sensibilisés
On utilise des particules de latex sensibilisées avec les anticorps spécifiques des antigènes solubles susceptibles d’être rencontrés dans un LCR. Les coffrets existants permettent de rechercher les antigènes solubles de ces bactéries: E coli K1, Nm A, B, C, Y, W 135, S. pneumoniae, Streptocoque du Groupe B et H. influenzae b.
Le LCR est préalablement chauffé à 80°-100°C pendant 5 min, puis centrifugé 10 min à 2000 t/min. Une goutte de surnageant est mélangée sur une lame de verre ou une plaque avec une goutte de chaque suspension de particules de latex. L’apparition, en moins de deux minutes, d’une agglutination dans l’un des réactifs permet de donner le résultat. Un témoin positif permet de vérifier périodiquement l’activité des latex sensibilisés.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE BIBLIOGRAPHIQUE
1. RAPPEL SUR LES MENINGITES BACTERIENNES
1.1. Définition
1.2. Classification
1.3. Etiologie
1.4. Epidémiologie
1.5. Physiopathologie
1.6. Symptomatologie
1.7. Traitement et Prévention
2. RAPPEL SUR L’EXAMEN CYTOBACTERIOLOGIQUE DU LCR
2.1. Le LCR
2.2. Démarche diagnostique au laboratoire
2.3. Recherche d’antigènes solubles
2.4. Techniques moléculaires
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
1. CADRE DE L’ETUDE
2. MATERIEL ET METHODE
2.1. Type et période d’étude
2.2. Critères d’inclusion et de non inclusion
2.3. Matériels
2.4. Démarche diagnostique
3. RESULTATS
3.1. Répartition des échantillons par année
3.2. Caractéristiques sociodémographiques
3.3. Données de l’examen macroscopique
3.4. Examen microscopique
3.5. Recherche d’antigènes solubles
3.6. Corrélation entre aspect macroscopique, cytologie, coloration de gram et recherche d’antigènes solubles
3.7. Les données de la culture
3.8. Sensibilité aux antibiotiques des principales bactéries isolées
4. DISCUSSION
4.1. Limites de l’étude
4.2. Aspects épidémiologiques
4.3. Aspect bactériologique des LCR reçus au laboratoire de bactériologie à Fann entre 2015 et 2017 avec recherche d’antigènes solubles positive et ou culture positive
4.4. Sensibilité aux antibiotiques
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES
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