Corrélation entre acceptation morphologique et type anatomique

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Structure des organes érectiles

Les corps caverneux et le corps spongieux sont formés d’une enveloppe et de tissu érectile.
L’enveloppe, blanchâtre, très résistante et très élastique, est appelée albuginée. Elle est plus épaisse sur les corps caverneux que sur les corps spongieux. Elle constitue entre les corps caverneux, quand ceux-ci sont unis sur la ligne médiane, une cloison unique, mince, percée de nombreuses fentes dirigées verticalement, qui mettent en communication les cavités aréolaires des deux corps caverneux [16].
Le tissu érectile se compose de nombreuses travées qui se détachent de la face profonde de l’albuginée. Ces travées s’anastomosent entre elles et limitent les aréoles qui communiquent les unes avec les autres. Les aréoles sont remplies de sang car elles représentent des capillaires dilatés.

Enveloppes de la verge

Les organes érectiles sont entourés par quatre tuniques qui sont, de la superficie à la profondeur : la peau, le dartos pénien, une couche celluleuse et une enveloppe fibro-élastique [16].

Peau

La peau est fine, pigmentée, très mobile. Sur sa face inférieure court un raphé médian, en continuité avec celui des bourses.

Dartos pénien

Le dartos pénien ou fascia superficiel du pénis est une couche de fibres musculaires lisses qui double la face profonde de la peau. Il se continue en arrière avec le dartos des bourses. La plupart de ses fibres sont circulaires ; d’autres, moins nombreuses, sont longitudinales.

Couche celluleuse

Au-dessous de la peau et de son muscle peaucier se trouve une couche de tissu conjonctif lamelleux lâche, grâce à laquelle la peau est très mobile sur les plans sous-jacents. Cette enveloppe contient les ramifications vasculaires et nerveuses superficielles du pénis.

Enveloppe fibro-élastique

Cette enveloppe, appelée fascia profond du pénis, engaine directement les corps caverneux et le corps spongieux. Elle adhère à ces organes partout où elle est en contact avec eux.
L’enveloppe fibro-élastique recouvre également les vaisseaux profonds du pénis et les nerfs dorsaux, ainsi que les ramifications de ces vaisseaux et de ces nerfs qui courent à la surface des organes érectiles.
Cette gaine fibreuse se termine en avant en se confondant avec l’albuginée des corps caverneux et du corps spongieux. Elle se continue :
– en arrière, avec le fascia superficiel du périnée et avec le ligament suspenseur du pénis
– en bas, avec la tunique fibreuse superficielle des bourses [16].

Prépuce du pénis

Tandis que la tunique fibro-élastique s’arrête sur les corps érectiles à la base du gland, la peau se porte plus en avant à la surface du gland ; elle se replie ensuite en dedans, sur la face interne du prépuce, où elle prend un aspect muqueux, et se continue en arrière avec le revêtement du sillon balano-préputial.
Le dartos pénien double le repli cutané dans toute son étendue, et la couche celluleuse s’insinue entre les deux couches dartoïques de ce repli jusqu’à son extrémité antérieure. Ce repli cutané constitue le prépuce [16].

Ligament suspenseur du pénis

Le ligament suspenseur du pénis attache cet organe à la paroi abdominale, à la symphyse pubienne et au pubis. Il se compose de trois lames principales, une médiane et deux latérales.
La lame médiane, formée surtout de fibres élastiques, s’insère en haut sur la partie inférieure de la ligne blanche et sur la symphyse du pubis. Les fibres descendent verticalement et forment une membrane triangulaire dont le bord antérieur, libre, est vertical. Le bord inférieur de cette membrane se divise en deux feuillets droit et gauche qui s’écartent l’un de l’autre et s’attachent aux corps caverneux de chaque côté du sillon qui contient la veine dorsale profonde du pénis.
Les lames latérales sont des trousseaux fibreux épais et courts, solidement fixés en haut au pubis, de part et d’autre de la partie inférieure de la symphyse.
Une partie des fibres des lames latérales s’attache en bas à la face latérale des corps caverneux. D’autres se confondent avec le fascia pénis, contournent les faces latérales et inférieure de la verge et s’unissent en dessous d’elle aux fibres du côté opposé ; la verge repose sur ces fibres comme sur une sangle. Enfin, quelques fibres, les plus externes, après avoir contourné la moitié correspondante de la verge, se prolongent dans la cloison des bourses [16].
Les lames latérales sont traversées de chaque côté par l’artère dorsale du pénis et le nerf dorsal du pénis. Chacun d’eux s’ouvre un passage particulier.

Vaisseaux et nerfs

Artères

Les artères se distinguent en superficielles et profondes.
Les artères superficielles sont destinées aux enveloppes. Elles proviennent des artères pudendales et périnéale superficielle qui cheminent dans la couche celluleuse. Quelques fines ramifications se détachent des artères dorsales du pénis.
Les artères profondes sont destinées aux organes érectiles et à l’urètre spongieux. Elles proviennent toutes de l’artère pudendale interne. Ce sont :
– les artères caverneuses pour les corps caverneux
– les artères du bulbe du pénis et urétrales pour le bulbe, l’urètre et le corps spongieux
– les artères dorsales du pénis qui donnent des rameaux à la fois aux corps caverneux, au corps spongieux et au gland [16].
Les artères caverneuses pénètrent dans les corps caverneux par leur face supéro-interne. Chacune d’elles, très flexueuse, se dirige en avant, dans l’épaisseur de l’organe, jusqu’au gland, en suivant l’axe du corps caverneux ; cette artère centrale donne en cours de route de nombreux rameaux appelés artères hélicines parce qu’ils sont contournés en spirale.
Peu après avoir traversé l’albuginée du corps caverneux, chaque artère caverneuse fournit un rameau récurrent pour la racine de l’organe.
Les artères du bulbe du pénis abordent le bulbe par sa face supérieure, un peu en arrière de l’urètre. Elles se divisent aussitôt en de nombreuses ramifications qui se répandent dans le bulbe. Les artères bulbo-urétrales s’enfoncent dans la paroi supérieure du corps spongieux, l’une à droite, l’autre à gauche de la ligne médiane, près de l’angle d’union des corps caverneux, et parcourent d’arrière en avant, en se ramifiant, toute la longueur du corps spongieux jusqu’au gland [16].
Les artères dorsales du pénis donnent des rameaux aux corps caverneux et quelques ramifications latérales qui vont au corps spongieux en contournant la face externe des corps caverneux.
Enfin, le gland reçoit de nombreuses branches des deux artères dorsales anastomosées en couronne autour de la base du gland.

Veines

Les veines superficielles se jettent dans la veine dorsale superficielle. La veine dorsale superficielle court d’avant en arrière sur la face dorsale de la verge, dans la couche celluleuse sous-cutanée. Elle arrive ainsi en
avant de la symphyse, où elle se porte en dehors, le plus souvent à gauche, et se jette dans la veine grande saphène [16].
Les veines profondes se rendent dans un gros tronc collecteur, la veine dorsale profonde du pénis.
La veine dorsale profonde du pénis provient de la réunion de deux plexus placés l’un à droite, l’autre à gauche, le long du sillon balano-préputial, et formés par la réunion des veines du gland. Elle chemine ensuite, médiane, sur la face dorsale de la verge, au-dessous du fascia pénis, entre les deux artères dorsales. Elle passe à travers la lamelle sous-pubienne du faisceau périnéal moyen et se termine dans le plexus veineux prostatique [16].
Tout le long de son trajet, la veine dorsale profonde reçoit :
– De nombreuses branches latérales qui contournent en dehors les corps caverneux et ramènent du sang veineux de ces organes et du corps spongieux
– Des branches supérieures qui émergent des corps caverneux le long du sillon longitudinal supérieur et se jettent aussitôt dans la veine dorsale profonde.

Lymphatiques

Les vaisseaux lymphatiques superficiels ou des téguments de la verge se jettent dans des troncs collecteurs qui accompagnent la veine dorsale superficielle et se terminent dans des nœuds inguinaux du groupe supéro-interne.
Les vaisseaux lymphatiques du gland, de l’urètre pénien, du corps spongieux et des corps caverneux se rendent à des collecteurs qui cheminent le long de la veine dorsale du pénis. Les uns aboutissent aux nœuds inguinaux superficiels et profonds. D’autres traversent le canal fémoral ou le canal inguinal et se jettent dans les nœuds lymphatiques iliaques externes rétro-fémoraux [16].

Nerfs

Les nerfs proviennent, de chaque côté, de la branche génitale du nerf génito-fémoral, du nerf dorsal du pénis et du rameau périnéal superficiel. L’innervation organo-végétative est donnée par les nerfs caverneux qui viennent du plexus hypogastrique [16].

Anatomie de l’urètre

Situation

L’urètre chez l’homme représente un long canal qui a une double fonction : urinaire et génitale. Il s’étend du col vésical sur la ligne médiane, traverse la prostate (urètre prostatique), le diaphragme uro-génital (urètre membranacée) et le corps spongieux (urètre spongieuse) et se termine au sommet du gland par le méat urétral [59].

Les dimensions de l’urètre masculin

La longueur

L’urètre dans sa partie prostatique mesure 3 cm, la partie membranacée 1,5 cm et la partie spongieuse 12 cm.

Le calibre

Le calibre de l’urètre est variable lors de la miction. Il présente trois zones de dilatation (fosse naviculaire, cul de sac bulbaire et le sinus prostatique) et quatre zones de rétrécissement physiologique (col vésical, partie membranacée, partie moyenne de l’urètre spongieux et le méat urétral qui est la zone la plus étroite) [59].

La configuration interne de l’urètre masculin

L’urètre prostatique présente une saillie médiane sur sa paroi postérieure, le veru-montanum avec trois orifices au sommet (2 orifices des canaux éjaculateurs qui sont localisés de part et d’autre de l’orifice de l’utricule prostatique).
L’urètre membraneux présente des plis longitudinaux qui s’effacent lors de la miction.
L’urètre spongieux est marqué par des plis longitudinaux, les orifices des glandes bulbo-urétrales (au niveau du cul de sac bulbaire), les lacunes urétrales et la fosse naviculaire (qui présente au niveau de sa paroi dorsale la valvule de la fosse naviculaire).

Les rapports de l’urètre masculin

La partie prostatique est entourée à son origine par le col vésical puis la prostate. La partie membranacée est entourée du sphincter strié et répond en arrière aux glandes bulbo-urétrales.
La partie spongieuse est entièrement engainée dans le corps spongieux.
Son segment périnéal répond en bas et en arrière, de la superficie à la profondeur à la peau, au fascia superficialis, au tissu cellulaire sous cutané, au fascia superficiel du périnée, puis aux muscles superficiels antérieurs. L’urètre spongieux, dans son segment pénien est logé en haut dans la gouttière que forment les corps caverneux [59].
En bas, l’urètre pénien et le corps caverneux répondent aux enveloppes du pénis qui sont (de la superficie à la profondeur) : la peau, le fascia superficiel du pénis, une couche celluleuse puis le fascia profond du pénis. Au niveau du gland l’urètre est entouré par le tissu érectile du gland.
La peau de la verge est très extensible et se prolonge par le prépuce qui recouvre plus ou moins complètement le gland, chez le sujet non circoncis. Le prépuce comprend une face cutanée et une face muqueuse [59].

La vascularisation

L’urètre prostatique est vascularisé par des branches de l’artère iliaque interne. Pour l’urètre membraneux, les artères proviennent des artères rectales inferieures, vésicale antérieure et du bulbe du pénis. Pour l’urètre spongieux, la vascularisation artérielle provient de l’artère du bulbe du pénis et des artères profonde et dorsale du pénis [59].
Les enveloppes sont vascularisées par les artères honteuses externes.
Les veines drainant l’urètre se jettent dans la veine dorsale du pénis et les plexus veineux prostatiques.
Les lymphatiques drainant l’urètre prostatique se mêlent à ceux de la prostate, pour l’urètre membraneux, ils rejoignent les nœuds lymphatiques iliaques externes. Les nœuds lymphatiques issus de l’urètre spongieux rejoignent les nœuds lymphatiques inguinaux et iliaques externes [59].

L’innervation

En ce qui concerne l’urètre, les nerfs proviennent pour les parties prostatique et membranacée, du plexus hypogastrique inférieur et pour la partie spongieuse, des petits nerfs caverneux du pénis, branches du plexus hypogastrique inférieur.
L’innervation de la verge est double. La sensibilité (nerf dorsal de la verge) et la motricité (nerf périnéal) sont assurées par une innervation somatique via les nerfs honteux internes provenant des racines sacrées S2, S3, S4. L’innervation végétative des fibres musculaires lisses des corps caverneux participant à l’érection est assurée par les nerfs caverneux provenant des racines sacrées S2, S3, S4 pour le système parasympathique et L1, L2 pour le système sympathique, cheminant sur les faces latérales de la prostate puis pénétrant dans les corps caverneux [59].

RAPPELS EPIDEMIOLOGIQUES

La fréquence de l’hypospadias a connu une évolution variable en 2 temps. Avant les années 1990, la fréquence de l’hypospadias n’a cessé de croitre. En Hongrie, la fréquence est passée de 5,5 à 23,5/10000 naissances durant la période 1960-1970.
Au Royaume Uni, elle est passée de 7,3 à 16/10000 naissances entre 1960 et 1980. La même tendance est constatée aux Etats Unis, avec une fréquence qui est passée de 20,2 à 39,7/10000 naissances entre 1970-1993 [95].
Cependant, à partir des années 90, la fréquence de l’hypospadias est restée sensiblement inchangée.
Une des explications avancée, en ce qui concerne l’augmentation de la fréquence de l’hypospadias, serait l’amélioration progressive des connaissances des médecins par rapport à l’hypospadias et l’importance du prépuce dans la chirurgie de l’hypospadias. Ceci a incité ces derniers à examiner soigneusement la verge avant la circoncision à la recherche de cette malformation [78].
Cependant, des problèmes méthodologiques concernant les registres nationaux répertoriant les malformations pouvaient aussi expliquer cette augmentation de la fréquence.
Ces registres étaient la seule source de données pour l’étude des malformations [95]. Ces problèmes méthodologiques ont été surmontés au milieu des années 90 grâce à l’amélioration de la qualité des registres nationaux.
Plusieurs études ont conclu en une variation géographique de la fréquence de l’hypospadias. Par exemple, en Europe, durant la période 1960-1990, il existait une grande différence en fonction des pays concernés, allant de 2,0 à 39,7/10000 nouveaux nés selon les registres européens [95]. Certaines études ont noté des différences au sein du même pays, c’est le cas de l’étude réalisée au Pays-Bas par Pierik et al entre 1998 et 2000 [80] qui a mis en évidence une fréquence d’hypospadias de 38/10000 nouveaux nés à Rotterdam. Cette fréquence était 6 fois plus élevée que celle rapportée pour le sud-ouest des Pays-Bas (6,2/10000 nouveaux nés).
Les études en Afrique découlent toutes des données hospitalières et ne s’intéressaient la plupart du temps qu’à des séries pédiatriques [5, 26, 28, 32, 47]. Au Maroc selon l’étude de Debbarh sur une série de 82 cas d’hypospadias colligés au service de chirurgie pédiatrique au CHU de FES sur une période de 5 ans, il y existait une prédominance de l’hypospadias antérieur (84%) avec un âge moyen d’intervention de 5 ans (extrêmes 2 et 13 ans) [26]. En Najimi dont l’étude avait porté sur 60 cas d’hypospadias postérieur colligés au service de chirurgie pédiatrique « C » sur une période de 5 ans allant de 1994 à 1998 et dans laquelle la variété pénienne postérieure de l’hypospadias était la plus fréquente avec un taux de 43%, l’âge moyen des enfants traités était de 5 ans et demi [32]. En Guinée Conakry l’étude rétrospective et descriptive de Bah portant sur 30 cas d’hypospadias colligés durant une période de 6 ans allant du 1er janvier 2001 au 31 décembre 2006 avait montré que les patients de plus de 20 ans représentaient 16,67% des cas [5].
Au Sénégal, l’étude de Ka portait sur 42 cas colligés en 4 ans au niveau des services d’urologie de l’Hôpital Aristide Le Dantec (32 cas) et de l’Hôpital General de Grand Yoff (10 cas). Il précisait que l’âge moyen était de 9,8 ans avec 21,42% de patients adultes [47]. D’autres travaux sur l’hypospadias ont été effectués tels que celui de Diao portant sur 40 cas d’hypospadias opérés entre Janvier 1998 et Décembre 2002 ; la moyenne des âges était de 7,2 ans (5 mois et 19 ans ) avec 5% d’hypospadias balanique, 25% d’hypospadias balano-préputial, 70% d’hypospadias pénien antérieur [28] ou encore l’étude de Kembou qui rapportait 126 cas d’hypospadias colligés entre Janvier 2003 et Décembre 2008 dans le service d’urologie de l’hôpital Aristide Le Dantec, soit une fréquence hospitalière de 21 cas/an avec un taux d’hypospadias chez l’adulte de 22,22% [52]. Les travaux qui se sont intéressés exclusivement à l’hypospadias de l’adulte sont rares cependant quelques études ont été faites.
Celle de Viville dont le but était de montrer la gravité de cette malformation sur le plan sexuel, psychologique et urinaire, lorsque le problème n’est pas correctement et définitivement réglé avant l’âge adulte. Les difficultés s’accumulent avec l’âge et les problèmes deviennent de plus en plus difficiles à résoudre, d’autant plus qu’il s’agit souvent de cas sociaux.
La conclusion de ce travail n’avait rien d’original mais elle mettait une fois de plus l’accent sur la nécessité de corriger la malformation le plus tôt possible, en tout cas avant la puberté et avec le minimum (si possible une seule) d’opérations [97].
Selon l’étude de Moudouni, les résultats du traitement de l’hypospadias de l’adulte étaient différents de ceux obtenus chez l’enfant. Malgré l’utilisation des mêmes techniques opératoires, il existait une nette différence en termes d’infections, de complications et du taux de succès [67].

HISTORIQUE DE LA MALADIE

Le mot « hypospadias » (npo en dessous, spaw je divise) est généralement attribué à Galien (121-201) qui est le premier à en donner une description cohérente : « Hypospadias est un état dans lequel le gland de la verge est courbé vers le bas … le gland se raccourcit et le méat urétral est recouvert sous celui-ci.
Alors, les hommes atteints d’hypospadias sont incapables d’engendrer des enfants, du fait que le méat est situé loin de l’extrémité du pénis par le frein, non pas parce qu’ils manquent de sperme fertile, mais parce que la courbure du pénis empêche l’éjaculat d’être amené en avant. Cette théorie est confirmée par le pouvoir fécondant si le frein est sectionné [71].
Oribase (325-403) a décrit une déformation pénienne qui empêchait les rapports sexuels, et ce passage plutôt obscur est probablement une référence à un hypospadias [75].
Paul d’Egine (625-690) signale l’abouchement anormal de l’urètre, « beaucoup de gens, dit-il, ont le gland imperforé dès leur naissance, mais l’orifice existe sous la partie appelée frein, vers la terminaison du gland ». Il n’hésite pas à proposer l’amputation du gland pour rétablir la rectitude du jet spermatique et le remodelage du moignon à la forme du gland [31].

EMBRYOGENESE

L’hypospadias est dû à un arrêt du développement de l’urètre pendant la période embryologique de la différentiation sexuelle. La localisation du méat hypospade dépend du moment où, pendant l’embryogenèse du sexe phénotypique masculin, les différentes fusions devant former l’urètre ont échoué [56]. Plusieurs localisations peuvent être observées :
– l’hypospadias glandulaire correspond à un développement défectueux de l’endoderme distale du méat urétral ce qui en résulte une invagination défectueuse de l’épithélium du gland.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I.RAPPELS ANATOMIQUES
A.Pénis
1.Situation
2.Forme et direction
3.Dimensions
4.Constitution
5.Vaisseaux et nerfs
B.Anatomie de l’urètre
1.Situation
2.Les dimensions de l’urètre masculin
3.Les rapports de l’urètre masculin
4.La vascularisation
5.L’innervation
II.RAPPELS EPIDEMIOLOGIQUES
III.HISTORIQUE DE LA MALADIE
IV.EMBRYOGENESE
V.DIAGNOSTIC
A.Positif
B.Différentiel
C.Facteurs de risque
1.Facteurs de risque génétiques
2.Facteurs de risque maternels
3.Facteurs de risque iatrogènes
4.Facteurs endocriniens
5.Facteurs environnementaux
6.Hypospadias idiopathiques
VI.Traitement
1.Les objectifs.
2.Les moyens.
3.Indications
4.Les résultats et complications du traitement
DEUXIEME PARTIE
I.Patients et méthodes
1.Type et cadre
2.Critères d’inclusion
3.Critère de non inclusion
4.Méthodologie
II.RESULTATS
1.Fréquence et nombre
2.Antécédents personnels
3.Age
4.Les motifs de retard de consultation
5.Type anatomoclinique
6.Techniques chirurgicales utilisées
7.Complications
8.Corrélation entre type anatomique et complications
9.Résultats après 1ere cure
10.Résultats du questionnaire IIEF 15
11.Questionnaire subjectif
12.Corrélation satisfaction sexuelle et type anatomique
13.Corrélation entre acceptation morphologique et type anatomique
III.Discussion
1.Nombre et fréquence
2.L’âge moyen
3.Hypospadias et fertilité
4.Types anatomiques
5.Techniques chirurgicales
6.Complications
7.Aspects psycho-sexuels
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES

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