Soutenance mémoire
De tout temps, la thyroïde a été source d’interrogations pour nos pairs. Si actuellement les mystères de l’embryologie, de l’anatomie, de la physiologie et de l’histologie de la thyroïde normale sont éclaircis, il persiste des zones d’ombre lorsque l’on aborde sa pathologie. C’est notamment le cas des nodules thyroïdiens. [1] On désigne sous le nom de nodule thyroïdien toute hypertrophie localisée de la glande thyroïde, détectée à la palpation ou par l’imagerie. Il peut être unique ou multiple, dans ce cas on parle de goitre multi nodulaire. Longtemps l’impossibilité pour les cliniciens de reconnaître la nature des nodules thyroïdiens et la hantise de méconnaître un cancer ont conduit à leur exérèse de principe [2]. Une attitude attentiste peut commettre l’erreur de ne pas opérer un cancer dans une proportion non négligeable. Par contre la chirurgie systématique des nodules thyroïdiensconduit à un grand nombre d’opérations dispensables de nodules bénins, avec tous les risques inhérents à cette chirurgie et dont le coût nécessaire est parfois élevé. La classification TI-RADS a pour but de proposer un système standardisé d’analyse et de compte rendu afin d’homogénéiser les descriptions et conduites à tenir face à un nodule thyroïdien. Cette classification a pour but d’établir un score de malignité basé sur des critères échographiques précis (forme, contours, contenu). Elle permet de manière simple et reproductible de préciser le risque de carcinome et la conduite à tenir qui en découle. Basée sur un examen échographique (opérateur-dépendant), elle présente avantages et limites.Le bilan pronostique et diagnostique de ces nodules fait intervenir plusieurs spécialités : endocrinologues, radiologues, anatomo-pathologistes, et chirurgiens ORL qui s’efforcent d’appliquer les référentiels actuels pour proposer une meilleure prise en charge.
RAPPELS ANATOMIQUES
Anatomie descriptive
Situation
La glande thyroïde est une glande endocrine impaire, médiane et symétrique, appliquée sur la partie antérieure du conduit laryngo-trachéal. Elle est située dans la loge thyroïdienne, et est maintenue par les adhérences de son fascia à la trachée et à la gaine vasculaire.
Configuration externe
C’est un anneau concave en arrière, présentant une partie médiane mince et étroite, l’isthme, et deux parties latérales volumineuses, les lobes droit et gauche. Plus volumineuse chez la femme que chez l’homme, elle mesure environ 6 cm de largeur et 6 cm de hauteur au niveau des lobes. Son poids est de 30 g environ. Sa couleur est brun rougeâtre et sa consistance molle.
Structure
La thyroïde est entourée d’une mince capsule fibreuse ; de celle-ci se détachent des trabécules qui subdivisent la glande en lobules. Chaque lobule thyroïdien est constitué de follicules thyroïdiens, entourés d’un stroma conjonctif, riche en capillaires sanguins.
Fixité
La glande thyroïde est fortement adhérente à la trachée par des ligaments médians et latéraux (droit et gauche) de GRUBER. Cette adhérence explique l’ascension de la glande au cours de la déglutition.
Rapports
La loge thyroïdienne
Elle est délimitée par le fascia thyroïdien, partie de la lame viscérale du fascia cervical (fig. 1). L’espace péri thyroïdien, constitué d’un tissu conjonctif lâche, sépare le fascia et la capsule thyroïdienne. Il contient les glandes thyroïdiennes et les vaisseaux thyroïdiens. Le fascia et l’espace péri thyroïdien se prolongent autour des pédicules vasculaires de la glande thyroïde. L’espace péri thyroïdien constitue le plan de clivage de la thyroïdectomie.
Les lobes thyroïdiens
Ils sont mobiles dans la loge thyroïdienne et présentent chacun la forme d’une pyramide triangulaire. Sa face antérolatérale est recouverte par le muscle sterno-thyroïdien et plus en avant, par le ventre antérieur du muscle omo-hyoïdien et le muscle sterno-hyoïdien. À l’état normal, la thyroïde est difficilement palpable. La palpation d’un lobe thyroïdien nécessite l’extension de la tête et sa rotation du côté du lobe à examiner. Ceci permet de relâcher et d’écarter le muscle sterno-cléido mastoïdien. (Figure 2) Sa face médiale adhère, par les ligaments thyro-trachéaux latéraux, aux faces latérales des 5 ou 6 premiers cartilages trachéaux. Elle est appliquée contre la face latérale du cartilage cricoïde et la partie inférieure du cartilage thyroïde. Sur cette face cheminent, dans l’angle trachéo-oesophagien, le rameau externe du nerf laryngé supérieur et le nerf récurrent laryngé. (Figure 2) Sa face postérieure répond à la gaine carotidienne, à son contenu vasculo-nerveux et aux glandes parathyroïdes plus médiales. Sa base est située à 2 cm environ au dessus du sternum. Son apex reçoit les vaisseaux thyroïdiens supérieurs.
L’isthme thyroïdien
C’est une lame aplatie mesurant environ 10 mm de largeur, 15 mm de hauteur et 5 mm d’épaisseur. Sa face postérieure, concave, répond aux 2ieme, 3ieme et 4ieme cartilages trachéaux. Elle adhère aux ligaments annulaires correspondants et aux ligaments thyro-trachéal médians. L’isthme s’élève lorsque le sujet déglutit. Il est palpable sous le cartilage cricoïde. Cette palpation s’effectue en se plaçant derrière le patient ; le pouce placé sur le cou en légère extension, les doigts en avant sur la thyroïde. Son bord supérieur donne naissance à un prolongement vertical inconstant, le lobe pyramidal ou pyramide de lalouette. Celui-ci est parfois uni à l’os hyoïde par un tractus fibro-musculaire issu du muscle thyro-hyoidien, le muscle élévateur de la glande thyroïde. De son bord inférieur naît le plexus thyroïdien impair.
Vascularisation et innervation
Vascularisation artérielle
Deux courants artériels principaux abordent la glande, un courant descendant d’origine carotidienne, l’artère thyroïdienne supérieure (ATS) et un courant ascendant sub-clavier, l’artère thyroïdienne inférieure (ATI) (Figure 3, 4). Plus accessoirement l’artère thyroïdienne moyenne de NEUBAUER, réalise un courant ascendant, inconstant à destinée isthmique d’origine aortique [5]. Dans tous les cas, un certain nombre de caractères communs sont à souligner :
❖ Les artères naissent à distance de l’organe.
❖ Elles ont une disposition flexueuse, adaptée à la mobilité du corps thyroïde.
❖ Elles réalisent un abord polaire de la glande, pénètrent la glande au niveau du hile où elles peuvent bifurquer.
Les branches terminales sont enveloppées dans un tissu celluleux lâche, formant des « lames vasculaires » amarrées au corps thyroïde. Elles sont anastomosées entre elles de droite à gauche et de haut en bas, à la surface de la glande mais aussi dans la profondeur parenchymateuse. L’artère thyroïdienne supérieure : (Figure 4) C’est la première branche collatérale de l’artère carotide externe. Elle tombe « en pluie » sur le pôle supérieur du lobe latéral en trois branches terminales : la branche antérieure est située sur la face antérolatérale du lobe ; la branche médiale au bord médial du lobe puis au bord supérieur de l’isthme, rejoint son homologue controlatéral constituant une anastomose transversale supra-isthmique ; la branche postérieure forme une anastomose longitudinale rétro- lobaire avec un rameau de l’artère thyroïdienne inférieure. Une artériole peut se destiner à la glande parathyroïde supérieure. Le rameau nerveux externe du nerf laryngé supérieur destiné au muscle crico-thyroidien laryngé est satellite du tronc de l’artère thyroïdienne supérieure et de sa branche antérieure (Figure 4). Il est à préserver au cours des thyroïdectomies. L’artère thyroïdienne inférieure : (Figure 3) C’est une branche du tronc thyro-bicervico-scapulaire, collatérale de l’artère subclavière. Ellecroise la face postérieure de l’axe jugulo-carotidien, et apparaît à hauteur du processus transverse de la sixième vertèbre cervicale. Elle aborde la face postérieure de la glande à son tiers inférieur en se divisant : une branche ascendante rétro lobaire rejoint la branche descendante de l’artère thyroïdienne supérieure ; une branche descendante rejoint le bord inférieur de l’isthme et réalise avec son homologue controlatéral une anastomose transversale infra-isthmique ; une branche profonde se distribue au parenchyme glandulaire. Une artériole se destine à la glande parathyroïde inférieure. La terminaison du nerf laryngé inférieur, souvent déjà divisé, peut être enlacée par les branches terminales de l’artère thyroïdienne inférieure .
Vascularisation veineuse
Les veines décrivent à la surface de la glande, un riche réseau anastomotique d’où naissent des branches émergentes de calibres variables réunies en différents groupes (Figure 4) : Le groupe supérieur, provient du pôle supérieur, accompagne l’artère thyroïdienne supérieure et se draine vers la veine jugulaire interne, par l’intermédiaire du tronc veineux thyro-linguo-pharyngo-facial de FARABEUF.
Le groupe moyen d’importance variable, provient de la partie moyenne du lobe latéral et se jette directement dans la veine jugulaire interne. Le groupe inférieur, étalé, provient du pôle inférieur et du bord inférieur de l’isthme. Il se draine directement dans la partie inférieure de la veine jugulaire interne mais aussi directement dans la veine brachiocéphalique gauche [6]. Le groupe postérieur est constitué de petites veines rétro glandulaires rejoignant en arrière le courant rétro pharyngo-œsophagien.
|
Table des matières
INTRODUCTION
RAPPELS
1. RAPPELS ANATOMIQUES
1.1. Anatomie descriptive
1.1.1. Situation
1.1.2. Configuration externe
1.1.3. Structure
1.1.4. Fixité
1.2. Rapports
1.2.1. La loge thyroïdienne
1.2.2. Les lobes thyroïdiens
1.2.3. L’isthme thyroïdien
1.3. Vascularisation et innervation
1.3.1. Vascularisation artérielle
1.3.2. Vascularisation veineuse
1.3.4. Innervation
2. RAPPELS HISTOLOGIQUES
2.1. Le Follicule
2.1.1. Le follicule thyroïdien en microscopie optique
2.1.3. Le follicule en immunohistochimie
2.1.4. Le follicule thyroïdien en microscopie électronique
2.2. Les cellules C
2.2.1. En microscopie optique
2.2.2. En microscopie électronique
2.3. Vestiges du corps ultimo Ŕbranchial
2.4. Variations microscopiques
3. RAPPELS PHYSIOLOGIQUES
3.1. Synthèse et stockage des hormones thyroïdiennes
3.2. Sécrétion des hormones thyroïdiennes
3.3. Régulation hormonale
3.4. Effets des hormones thyroïdiennes
4. RAPPELS SUR LA CLINIQUE DES NODULES THYROIDIENS
4.1. Définition
4.2. Épidémiologie
4.3. Circonstances de découverte
4.4. Interrogatoire
4.5. Examen physique
4.6. Étude paraclinique
4.6.1. L’échographie cervicale
4.6.2. La radiographie thoracique et cervicale simple
4.6.3. La scintigraphie
4.6.4. La place des autres examens d’imagerie
4.6.7. Les explorations biologiques
4.6.7. La cytoponction
4.7. TRAITEMENT
4.8. HISTOPATHOLOGIE
CONCLUSION
