Correction de l’hypovolémie et des troubles de l’hémostase

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Aspect et dimensions

Pendant la grossesse, ses dimensions sont stables. Il prend une coloration rose violacée. Le bouchon muqueux dense, obture l’endocol et protège l’œuf de toute infection d’origine exogène. Pendant le travail, sous l’effet des contractions utérines, il va successivement s’effacer, puis se dilater.

Consistance

En début de grossesse le col est tonique, sa consistance se rapproche de celle du nez ; il se ramollit au bout de quelques semaines de grossesse. Il devient mou comme la lèvre. En fin de grossesse, le ramollissement cervical est à son maximum sur toute sa longueur.

Structure de l’utérus gravide

L’utérus gravide comporte trois couches : la séreuse ou péritoine ; la musculeuse ou myomètre et la muqueuse ou endomètre.

Séreuse péritonéale

La séreuse péritonéale devient plus épaisse et souple en regard du segment inférieur, elle reste mince et bleutée ailleurs. Sous le péritoine pré-segmentaire existe un tissu aréolaire lâche qui constitue le plan de clivage exsangue inter-vésico-segmentaire. Il s’œdématie lorsque le travail se prolonge anormalement.

Myomètre

Le myomètre présente deux éléments constitutifs : le tissu conjonctif et le tissu musculaire. Au niveau du corps utérin, le tissu conjonctif représente 40 à 50% des constituants. L’accroissement global du tissu conjonctif est important pendant la grossesse. Les fibres élastiques se disposent principalement autour des vaisseaux. Au niveau du segment inférieur, le tissu conjonctif est moins dense, il se dissocie d’avantage des faisceaux musculaires ; d’où cette apparente «démusculation» du segment inférieur. Au niveau du col de l’utérus, ce tissu conjonctif est particulièrement abondant. Les fibres musculaires se multiplient pendant le premier trimestre et s’hypertrophient tout au long de la grossesse.
La structure plexiforme du corps utérin comprend quatre couches plus apparentes que sur l’utérus non gravide :
 la couche sous-séreuse qui est mince et formée de faisceaux longitudinaux sur la ligne médiane et obliques latéralement. Ils convergent vers les trompes utérines et les ligaments utérins,
 la couche supra-vasculaire mince est constituée de faisceaux surtout circulaires ,
 la couche vasculaire parcourue par un riche plexus veineux est d’aspect plexiforme. Ces faisceaux adhèrent aux vaisseaux et, lors de la contraction de l’utérus, la lumière des vaisseaux s’efface. Ce dispositif réduit les pertes sanguines au cours de la délivrance normale. Ces anneaux musculaires permettent le phénomène de ligature vivante de PINARD,
 la couche sous-muqueuse qui comprend essentiellement des faisceaux circulaires.
Au niveau du segment inférieur les couches sous-séreuse et vasculaire sont pratiquement inexistantes (figure 2).

Muqueuse utérine

Muqueuse corporéale

Au moment de la nidation, l’endomètre est épais. Il continue à s’hypertrophier et prend le nom de caduque qui comprend :
 la caduque utérine (ou caduque vraie), formée de toute la partie de la muqueuse dans laquelle l’œuf n’est pas logé,
 la caduque ovulaire ou réfléchie, qui correspond à la muqueuse recouvrant le conceptus saillant dans la cavité utérine. Dès la fin du premier trimestre de la grossesse, elle s’amincit et vient au contact de la décidua pariétale pour s’accoler,
 la caduque basale, située entre l’œuf et le myomètre et constituera le placenta maternel.

Muqueuse segmentaire

La muqueuse segmentaire est moins épaisse et moins différenciée que celle du corps utérin.

Muqueuse cervicale

La muqueuse cervicale ne subit pas de transformation déciduale, mais présente une hyper-vascularisation qui peut provoquer une hémorragie au cours d’un accouchement dystocique.

Vascularisation de l’utérus gravide

Artères

Artère utérine

L’artère utérine, principale branche de l’artère iliaque interne, assure la vascularisation de la majeure partie de l’utérus et prend également en charge une partie des annexes (trompes et ovaires), du vagin et de la vessie.
Son origine varie avec le mode de division de l’hypogastrique. Elle peut avoir une origine isolée au niveau du tronc antérieur de bifurcation de l’artère iliaque interne ; ou elle peut naitre d’un tronc commun avec l’artère ombilicale.
Classiquement, son trajet est divisé en trois segments, selon sa disposition par rapport au ligament large : segments pariétal, paramétrial et mésométrial. Classiquement l’artère se termine au niveau de la corne utérine en trois branches : artère rétrograde du fond utérin, tubaire interne et ovarienne interne.
Au cours de la grossesse, l’artère utérine s’étire, déroule ses spires et augmente sa longueur qui triple ou même quadruple, alors que son calibre augmente très peu.
Après la délivrance, la rétraction de l’artère utérine entraîne une augmentation de son diamètre. Plus le segment inférieur s’étire, plus l’artère tend à s’éloigner de l’uretère et du cul-de-sac vaginal. Lorsque le segment inférieur est bien formé, la crosse de l’artère utérine se trouve à 2,5 cm du cul de sac vaginal.

Artère ovarienne

Le calibre de l’artère ovarienne va en augmentant de son origine à sa terminaison pour atteindre dans la région sous-annexielle un calibre égal à celui de l’artère utérine avec laquelle elle s’anastomose à plein canal. Elle double et même triple de diamètre pendant la grossesse.

Artère funiculaire

L’artère funiculaire est pour l’utérus gravide peu important sur le plan fonctionnel, mais l’hémostase du ligament rond doit être soigneuse au cours des hystérectomies d’hémostase.

Veines de l’utérus

Elles subissent une augmentation en nombre et en volume plus importante que celle des artères. Dans le corps utérin gravide, il n’y a pas de zone de vascularisation veineuse à minima. L’utérus gravide constitue une véritable éponge veineuse. Dans la paroi du segment inférieur et dans celle du col, cheminent de nombreuses veines de calibre inférieur à celui des veines du corps utérin.

Physiologie de la délivrance

Dernier temps de l’accouchement, la délivrance est l’expulsion du placenta et des membranes hors des voies génitales maternelles.
Elle évolue en trois phases régulées par la dynamique utérine :
– la phase de décollement placentaire
– la phase de migration et d’expulsion du placenta,
– et la phase d’hémostase.

Phase de décollement placentaire

Rétraction utérine

C’est le temps préparatoire du décollement placentaire. En effet, la rétraction utérine est un phénomène passif et permanent caractérisé par la diminution du volume utérin. Cette rétraction utérine aboutit à l’augmentation de l’épaisseur des parois utérines respectant la zone en regard de l’insertion placentaire qui reste plus mince. Il en résulte un enchatonnement physiologique du placenta, indispensable à son décollement. Il s’agit d’une phase de rémission clinique, qui dure en moyenne 10 à 15 minutes.

Décollement proprement dit

Durant cette phase on assiste à la reprise des contractions utérines qui s’accentuent progressivement en intensité, et sont éventuellement de nouveau ressenties par la patiente, en l’absence d’analgésie péridurale. Les contractions utérines accentuent l’effet de la rétraction et provoquent un clivage de la caduque, soit à la jonction des couches superficielles et profondes, soit en pleine zone superficielle, soit irrégulièrement suivant un trajet qui emprunte çà et là l’un des plans précédents. Le clivage de la muqueuse, en ouvrant les sinus veineux, crée des foyers hémorragiques qui vont confluer en une nappe sanguine donnant l’hématome rétro-placentaire physiologique, qui à son tour va aider à parfaire le décollement placentaire [28, 36].

Migration et expulsion du placenta

Sous l’influence des contractions utérines et de son propre poids, majoré par le sang retenu par les membranes encore adhérentes aux parois utérines, le placenta tombe dans le segment inférieur qui se déplisse, soulevant le corps utérin. Les membranes entraînées à leur tour, se décollent et se retournent en doigt de gant. Puis la migration se poursuit vers le vagin et l’orifice vulvaire.

Hémostase

Elle est assurée par la rétraction utérine et la thrombose physiologique. La rétraction utérine intéresse la plaie placentaire dont elle assure l’hémostase. Les vaisseaux sont enserrés et obturés par la contraction des fibres musculaires de la couche plexiforme. On parle dans ce cas de ligature vivante de Pinard qui n’est possible qu’en cas de vacuité totale de la cavité utérine. L’hémostase proprement dite ou thrombose physiologique permet d’obturer l’ouverture utérine des sinus veineux.
Pour que ces différents mécanismes puissent s’exécuter parfaitement, il faut une bonne dynamique utérine, un placenta normal et normalement inséré et une muqueuse utérine normale.

Différents types de délivrance

Délivrance normale spontanée

Elle est de plus en plus rare du fait de la médicalisation de l’accouchement. C’est théoriquement la délivrance qui se fait après un accouchement à domicile chez une patiente en position debout, le placenta est ici expulsé sous l’effet de la gravité et des efforts de poussée abdominale.

Délivrance normale naturelle

Toute délivrance qui n’est pas spontanée, ou dirigée par des moyens médicamenteux ou physique est considérée comme une délivrance naturelle. Pour ce type de délivrance une fois le diagnostic de décollement placentaire posé le premier temps consiste à empaumer le fond utérin avec la main gauche et exercer une pression modérée vers le bas dans l’axe du vagin.

Délivrance dirigée

C’est une direction pharmacologique de la phase de délivrance destinée à raccourcir cette période, limitant ainsi les pertes sanguines. Le délai de la délivrance supérieur à 30 minutes est en effet le facteur de risque le plus fortement lié à l’hémorragie de la délivrance selon Coombs (taux d’hémorragies de 9,6 % pour une durée de délivrance > 30 minutes versus 2,3 % pour une durée < 30 minutes) [48].
Elle consiste en une administration intraveineuse ou en intramusculaire d’ocytocique lors du dégagement de l’épaule antérieure de l’enfant, associée à un clampage précoce du cordon afin d’induire une contraction utérine et de provoquer le décollement prématuré du placenta. On parle alors de gestion active de la troisième phase de l’accouchement (GATPA), c’est une forme de délivrance dirigée visant à accélérer la délivrance du placenta en augmentant la fréquence et la force des contractions utérines [38].

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. DEFINITIONS
II. EPIDEMIOLOGIE
III. RAPPELS
III.1. Rappels sur l’anatomie de l’utérus gravide
III.1.1. Anatomie descriptive et rapports
III.1.2. Structure de l’utérus gravide
III.1.3. Vascularisation de l’utérus gravide
III.2. Physiologie de la délivrance
III.2.1. Phase de décollement placentaire
III.2.2. Migration et expulsion du placenta
III.2.3. Hémostase
III.3. Différents types de délivrance
III.3.1. Délivrance normale spontanée
III.3.2. Délivrance normale naturelle
III.3.3. Délivrance dirigée
III.3.4. Délivrance artificielle
IV. DIAGNOSTIC
IV.1. Diagnostic positif
IV.1.1. Clinique
IV.1.2. Paraclinique
IV.2. Diagnostic étiologique
IV.2.1. Pathologies de la délivrance
IV.2.2. Lésions traumatiques de la filière génitale
IV.2.3. Pathologies de l’hémostase
V. PRISE EN CHARGE
V.1. Mesures de réanimation
V.1.1. Préparation de la patiente
V.1.2. Correction de l’hypovolémie et des troubles de l’hémostase
V.2. Moyens
V.2.1. Moyens manuels
V.2.2. Moyens médicamenteux
V.2.3. Moyens mécaniques
V.2.4. Embolisation radiologique artérielle l
V.2.5. Traitement chirurgical
V.3. Indications
DEUXIEME PARTIE : NOTRE TRAVAIL
I. CADRE D’ETUDE
II. MATERIEL ET METHODES
II.1. Type d’étude
II.2. Méthodologie
II.3. Critères de sélection des patientes
II.4. Paramètres étudiés
II.5. Saisie et analyse des données
III. RESULTATS
III.1. Etude descriptive
III.1.1. Fréquence
III.1.2. Caractéristiques sociodémographiques des patientes
III.1.3. Traitements reçus avant l’insertion du ballonnet intra-utérin
III.1.4. Données relatives à l’utilisation du ballonnet intra-utérin
III.1.5. Efficacité du tamponnement intra-utérin
III.1.6. Devenir des patientes
III.2. Etude analytique
III.2.1. Efficacité du ballonnet intra-utérin et qualification du prestataire62
III.2.2. Efficacité du ballonnet intra-utérin et délai accouchement-insertion
III.2.3. Efficacité du ballonnet intra-utérin et état hémodynamique de la patiente
III.2.4. Efficacité du ballonnet intra-utérin et état de conscience de la patiente
III.2.5. Efficacité du ballonnet intra-utérin et transfusion sanguine
IV. DISCUSSION
IV.1. Caractéristiques sociodémographiques des patientes
IV.1.1. Age
IV.1.2. Parité
IV.2. Aspects thérapeutiques
IV.2.1. Traitements reçus avant l’insertion du ballonnet intra-utérin
IV.2.2. Qualification du prestataire
IV.2.3. Etat de conscience au moment du diagnostic
IV.2.4. Délai entre l’accouchement et l’insertion du ballonnet intra-utérin .
IV.2.5. Traitements reçus après l’insertion du ballonnet intra-utérin
IV.3. Pronostic
IV.4. Facteurs associés à l’efficacité du ballonnet intra-utérin
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES

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