CONTRIBUTION DE LA PONCTION-BIOPSIE TRANSTHORACIQUE

Lobes et secteurs de ventilation

      Les différents repères anatomiques permettant d’identifier lobes et segments sont représentés par l’identification des scissures et la reconnaissance des différentes bronches lobaires et segmentaires. Chaque segment dénommé S s’accompagne du chiffre correspondant à sa bronche de ventilation. L’aspect des scissures dépend des conditions de réalisation technique de l’examen : bandes avasculaires sur des coupes épaisses ou opacités linéaires en haute résolution.

Médiastin supérieur

       La trachée est l’élément central du médiastin supérieur. Son identification, facile et évidente au-dessus des crosses vasculaires en scanographie. L’orifice supérieur du thorax est situé dans un plan oblique en bas et en avant : son bord postérieur est au niveau de D1 ; sa limite antérieure se trouve au contact du bord inférieur des articulations sterno-claviculaires, à hauteur du corps de D2. À ce niveau, le médiastin est en continuité avec la base du cou et les régions sus-claviculaires. Les troncs veineux sont les éléments les plus antérieurs et les plus latéraux. L’œsophage est derrière la trachée, contre le bord antérieur du rachis. La coupe passant par le sternum et l’extrémité interne des clavicules montre les trois troncs artériels ; le tronc brachiocéphalique est devant la trachée ou légèrement à droite de la ligne médiane, c’est le plus gros des troncs artériels ; la carotide commune gauche est en regard de la partie antérieure de la face gauche de la trachée, tandis que l’artère subclavière gauche se place plus en arrière et en dehors au contact du sommet pulmonaire. La coupe au niveau de la naissance des troncs artériels montre déjà un volume partiel de la crosse aortique (A2) (fig. 6). Elle passe en général au-dessous de la convergence des veines brachiocéphaliques.

L’utilisation d’aiguille coaxiale

     C’est la technique de choix. Elle consiste à utiliser une aiguille coaxiale munie d’un guide. L’aiguille coaxiale placée une seule fois au sein de la lésion, permet de prélever plusieurs carottes. Les avantages de cette technique sont multiples [48] :
– Les risques de pneumothorax sont les mêmes quel que soit le nombre de passages effectués.
– Elle annule théoriquement ou diminue fortement le risque d’ensemencement du trajet.
– Ce type de prélèvement peut être associé si nécessaire à un prélèvement cytologique, en réalisant des empreintes sur lame de la carotte biopsique.
– Le système coaxial permet d’augmenter la précision diagnostique et la valeur prédictive négative des biopsies [22-26], y compris pour les lésions bénignes [9].
– Cette technique est préconisée en première intention quand un cytologiste ne peut se déplacer sur le site de biopsie [48, 42], et quand un lymphome, un sarcome ou une lésion bénigne sont suspectés. L’association cytologie et histologie augmente le rendement diagnostique du geste [75].

L’échographie

        Le mode de guidage le plus utilisé, dans notre étude reste l’échographie. Elle a été utilisée chez 19 patients soit 76%. Parmi eux, 13 (81%) avaient obtenu un résultat contributif. Ces résultats avoisinent ceux de la littérature. Dans la série de SBIHI et al [70], le taux de succès technique est de 97%, équivalent à celui de la biopsie scanoguidée. Une autre étude plus récente (SCONFIENZA et al.) [71] comprenant 711 cas de biopsies percutanées guidées par imagerie dont 273 sous échographie avec un taux de succès technique de 97%. Par ailleurs, la biopsie échoguidée permet un gain de temps indéniable. Dans la série de SCONFIENZA et al. [71] la durée moyenne de la procédure est réduite de 42% : 588 secondes au scanner versus 295 secondes à l’échographie. L’avantage notable par rapport au scanner est la réalisation du geste en temps réel, permettant la synchronisation du mouvement de l’aiguille avec les mouvements respiratoires. L’autre avantage est que cette modalité peut être utilisée au lit du malade, trouvant ainsi son intérêt chez les patients aptes à la biopsie sous guidage échographique et difficilement mobilisables. Sur le plan de la rentabilité diagnostique, l’échographie l’a prouvé, surtout pour les lésions pulmonaires périphériques et médiastinales, avec des résultats sensiblement proches de ceux du scanner. Elle présente cependant des limites notamment en cas de lésions thoraciques profondes, si on sait que l’air pulmonaire constitue un obstacle véritable pour les ultrasons. L’échographie mode B couplé au doppler couleur nous avait permis d’étudier la structure et la cartographie vasculaire des masses à biopsier. En effet dans l’étude de HAO-CHIEN WANG et al. [24], les auteurs avaient montré l’apport du doppler couleur dans le guidage des biopsies transthoraciques. Un total de 30 patients ayant présenté des tumeurs thoraciques, ont bénéficié d’un examen échographique couplé au doppler couleur suivi d’une biopsie transthoracique. L’écho doppler couleur comme moyen de guidage, était de loin supérieure à l’échographie mode B pour l’identification du nombre de vaisseau au sein et à la périphérie de la cible tumorale (83% contre 20%) et pour la visualisation de l’aiguille (80% contre 17%). Ainsi, en utilisant l’écho doppler comme moyen de guidage, les structures vasculaires au sein et à la périphérie de la cible tumorale peuvent être identifiées. La visualisation de l’aiguille était aussi meilleure. Les voies d’abord de la biopsie peuvent être sélectionnées pour éviter de léser les vaisseaux. Cette approche devrait particulièrement aider au guidage des biopsies des tumeurs médiastinales où la proximité cardiaque et vasculaire constitue une difficulté supplémentaire. Dans notre étude on n’avait pas utilisé l’échographie de contraste, faute de plateau technique adéquat. Cependant, son apport a été bien démontré par le travail de BING-SHENG CAO et al. [8] qui, sur une cohorte de 121 biopsies, évaluait l’impact de l’utilisation du produit de contraste dans la biopsie des lésions pulmonaires sous échographie. L’ensemble des diagnostics précis après biopsie sous guidage échographique dans cette étude était de 85,9% (104/121). Dans le groupe « échographie de contraste », les biopsies initiales ayant permis un diagnostic correct représentaient 93,6% soient 58/62 lésions. Dans le groupe « sans contraste » la rentabilité diagnostique était de 78%. L’échographie de contraste permet donc de différencier la partie viable des portions nécrotiques des lésions thoraciques. Elle a un impact positif dans l’efficacité diagnostique de la biopsie transthoracique sous échographie. Le doppler couleur et l’utilisation de produit de contraste constituent ainsi, des outils complémentaires pour l’échographie mode B, afin d’optimiser la rentabilité de la biopsie transthoracique échoguidée.

Lésions malignes

      Sur les 22 résultats parvenus dans notre étude, 16 étaient contributifs. Parmi ces derniers, 9 lésions étaient malignes, 6 lésions bénignes et 2 lésions non spécifiques. Toutes les lésions malignes étaient d’origine pulmonaire. Les biopsies faites avec des aiguilles 16 G combinées au système coaxial avaient révélé 8 lésions malignes sur 9 soit 89 %.Cette prédominance de lésions malignes, se rencontre dans de nombreuses séries de la littérature. Celle de KULKARNI Suyash et al [40] trouvait 92,5% de lésions malignes. YUAN DONG-MEI et al. [83] décrivaient à travers une étude de 1014 biopsies scanoguidées une efficacité diagnostique par de 94,8 % avec des lésions de nature maligne dans 63 % des cas. Ces résultats sont sensiblement similaires à ceux retrouvés par MCSWEENEY et al [52], qui étaient de l’ordre de 64%. Des lésions malignes dans 91,5% des cas ont été rapportées par l’étude de BESA Cécilia et al [7]. LOUBEYRE et al. [48] publiaient également un taux de 84,7% de malignité, sur une étude concernant 72 prélèvements biopsiques. Toutes ces données montrent nettement la prédominance de lésions malignes découlant des procédures de biopsies transthoraciques. L’utilisation de système coaxial permet de procéder à des prélèvements multiples avec la possibilité d’avoir des carottes exploitables en quantité et en qualité réduisant les risques d’ensemencement des trajets. Les types de lésions malignes observés dans notre série, étaient majoritairement des carcinomes épidermoïdes (55,5%) suivi de l’adénocarcinome, du carcinome non à petites cellules, du carcinome à grandes cellules et de la métastase osseuse d’un adénocarcinome. La série d’HIROSHI Tsukada et al. [30] rapportait 78 carcinomes (96,3%). LAURENT F. et al. [42] avaient aussi montré à travers leur étude, 233 lésions de nature carcinomateuse (95,1%). L’étude de SBIHI et al. [70] avait rapporté sur un nombre de 38 résultats de biopsies échoguidées de tumeurs pulmonaires périphériques, récupérés sur 71, des lésions majoritairement carcinomateuses dont 10 cas de carcinomes indifférenciés et à grandes cellules indifférenciés, 10 cas d’adénocarcinomes et 4 cas de carcinomes épidermoïdes. La fréquence de la nature carcinomateuse des lésions intra thoraciques plus particulièrement pulmonaires, est intimement liée à la prévalence élevée de ces types de tumeurs malignes, sur le plan épidémiologique.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1. RAPPELS RADIOANATOMIQUES
1.1. Imagerie scanographique normale du thorax
1.1.1. Poumon normal
1.1.2. Médiastin normal
1.2. Imagerie échographique normale du thorax
2. BASES SEMIOLOGIQUES DE LA GUIDANCE DES PONCTIONS TRANSTHORACIQUES
2.1. A l’échographie
2.2. Au Scanner
3. TECHNIQUES DE LA PONCTION BIOPSIE TRANSTHORACIQUE
3.1. Choix de la voie d’abord
3.2. Choix du matériel
3.2.1. Pour la ponction biopsie
3.2.2. Autre technique : Aspiration pour cytologie
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
1. MATERIEL ET METHODES
1.1. Type d’étude
1.2. Cadre d’étude
1.3. Malades
1.3.1. Critères d’inclusion
1.3.2. Description des patients
1.3.3. Topographie des lésions
1.4. Matériel de ponction
1.4.1. Les aiguilles
1.4.2. La technique de guidage
1.5. Méthodologie
1.5.1. Préparation du malade préalable à la ponction
1.5.2. Déroulement de la biopsie
1.5.3. Paramètres étudiés
2. RESULTATS
2.1. Paramètres techniques
2.2. Données anatomopathologiques
3. DISCUSSIONS
3.1. En fonction du mode de guidage
3.1.1. L’échographie
3.1.2. Le scanner
3.2. En fonction de la topographie des lésions
3.2.1. Biopsies pulmonaires
3.2.2. Biopsies médiastinales
3.2.3. Ponction biopsie pleurale
3.3. En fonction du type d’aiguille utilisé
3.4. En fonction du nombre de carottes prélevées
3.5. Profils histologiques observés
3.5.1. Lésions malignes
3.5.2. Lésions bénignes
3.6. Complications
3.6.1. Le pneumothorax
3.6.2. L’hémoptysie
3.6.3. Autres complications
3.7. Contre – indications
3.8. Place respective des différentes techniques
3.8.1. Tomodensitométrie
3.8.2. Echographie
3.8.3. Autres méthodes
CONCLUSION
RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES

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