CONTRIBUTION AU PROGRAMME NUTRIMAD ANDROY

Approche utilisable pour évaluer une stratégie d’intervention nutritionnelle

   L’évaluation d’impact d’un programme nutritionnel ne se limite pas à la seule description de l’état nutritionnel de la population ayant bénéficié de l’intervention. Une comparaison est absolument nécessaire avec l’état nutritionnel d’un ou plusieurs autre(s) groupe(s), servant de témoin(s). Cette comparaison doit répondre à la question : « quelle différence, ou quelle part de la différence, observée entre les groupes, est attribuable à l’intervention ? » en supprimant ou en mesurant l’influence des facteurs de confusion potentiels (Martin-Prével et al, 1995). On appelle facteur de confusion « tout élément qui influence l’état nutritionnel de la population cible de l’intervention, et qui, bien que ne faisant pas partie du programme, est lié à sa réalisation ». Ils constituent l’écueil majeur à éviter, ou au minimum à contrôler, dans les évaluations d’impact (Martin-Prével et al, 1995). Différents schémas d’étude existent dans le cadre de l’évaluation d’un programme d’amélioration des pratiques alimentaires. L’évaluation d’impact fait appel à la comparaison d’un groupe d’intervention avec un groupe témoin. Cette comparaison peut s’effectuer dans l’espace (« ici/ ailleurs »), dans le temps (« avant/après »), ou à la fois dans le temps et dans l’espace (schémas mixtes »).
– schéma « Ici/ailleurs » : L’intervention s’effectue dans l’espace. Dans ce schéma, l’intervention est réalisée au niveau d’une population « A » ; au bout d’un certain temps, dépendant bien sûr du type d’intervention, l’état nutritionnel du groupe cible de cette population « A » est comparé à celui d’une population « B », non soumise à l’intervention.
– schéma « Avant/après » : Dans ce schéma, l’intervention s’effectue dans le temps. L’état nutritionnel du groupe cible de la population « A » est mesuré juste avant le début de l’intervention, puis il est mesuré à nouveau au bout d’un certain délai.
– « schémas mixtes » : Leur principe est de réaliser une comparaison à la fois dans le temps et dans l’espace, afin d’éviter au mieux les inconvénients propres à chaque type de comparaison.
Le « schéma contrôlé » consiste à mesurer l’état nutritionnel de la population cible avant et après intervention, et ceci à la fois dans le groupe d’intervention et dans un groupe témoin. Ce schéma est méthodologiquement le plus performant. Cependant, il pose des problèmes d’acceptabilité puisqu’une population reste en dehors du programme pendant une durée suffisante pour permettre de juger des modifications de l’état nutritionnel dans le groupe soumis à intervention. Le « schéma progressif » propose un compromis aux problèmes d’acceptabilité éthiques. Au lieu de laisser une population sans intervention pendant une longue durée, la mise en place du programme se fait de manière progressive, communauté par communauté, avec un délai plus acceptable et permet de faire une comparaison « ici/ailleurs ».

Caractéristiques socio-professionnelles des personnes qui s’occupent habituellement des enfants

   Les principales caractéristiques de la personne qui s’occupe habituellement de l’enfant (POHE) sont présentées dans le tableau 1 et en annexe 12. Quelles que soient la commune et l’année, la POHE est la mère biologique dans la quasitotalité des cas (>97%) (Tableau 1). Les  POHE sont relativement jeunes (âge moyen de 26 ans). L’âge moyen semble un peu moins élevé en 2009 qu’en 2005, mais la différence n’est significative que dans la commune de Sihanamaro. Plus des trois quart des POHE sont mariées, mais on note un peu plus de célibataires dans la commune de Sihanamaro que dans celle de Beanantara que ce soit en 2005 ou en 2009. Par ailleurs, les ménages polygames sont proportionnellement plus nombreux à Beanantara qu’à Sihanamaro. Quelles que soient l’année de l’enquête, le pourcentage de POHE de religions chrétiennes dans la commune de Beanantara est presque le double de celui dans la commune de Sihanamaro. A Sihanamaro, ce sont les animistes qui sont proportionnellement les plus nombreux même si leur proportion a diminué entre 2005 et 2009. Les pourcentages de POHE non scolarisées sont élevés dans les deux communes quelle que soit l’année (plus de 60%). Même si le pourcentage de POHE scolarisées dans la commune de Sihanamaro reste inférieur à celui dans la commune de Beanantara, on constate qu’il a significativement augmenté de 2005 à 2009 (de 24,5 à 32,7%). L’agriculture ou l’élevage constitue l’activité principale des POHE que ce soit à Beanantara ou à Sihanamaro (Cf. annexe 12). On constate que les pourcentages de celles qui pratiquent au moins une autre activité que l’agriculture ou l’élevage sont significativement moins élevés en 2009 qu’en 2005. Le nombre moyen d’heures consacrées au travail est statistiquement plus élevé en 2009 qu’en 2005 dans les deux communes. Que ce soit en 2005 ou en 2009, il est légèrement plus élevé dans la commune de Beanantara que dans la commune de Sihanamaro.

Calendrier d’introduction et de cessation de consommation de bouillie

   La construction des courbes de fréquences cumulées d’enfants ayant commencé à consommer des bouillies en fonction de l’âge dans les deux communes et pour les deux dates d’enquête (Cf. annexe 17) montre que l’âge à partir duquel 50% des enfants ont commencé à consommer de la bouillie a peu varié entre 2005 et 2009 dans la commune de Sihanamaro où il se situe entre 6 et 7 mois, mais qu’en revanche, dans la commune de Beanantara, cet âge moyen a été retardé d’environ trois mois (de 6 ou 7 mois à près de 10 mois). Concernant l’âge de cessation des bouillies, les courbes qui représentent les fréquences cumulées d’enfants qui; après avoir commencé, ont arrêté d’en consommer en 2005 et 2009 dans les deux communes (Cf. annexe 18) montrent que, aussi bien à Sihanamaro qu’à Beanantara, les mères ont considérablement retardé l’âge auquel elles arrêtent de distribuer des bouillies aux enfants. Alors que la moitié d’entre elles, avaient déjà arrêté à 9 mois et à 10 mois en 2005, respectivement dans les deux communes, moins de 30% à Sihanamaro et moins de 20% à Beanantara avaient arrêté à l’âge de 18 mois en 2009.

DISCUSSIONS ET CONCLUSION

   L’étude d’impact du projet Nutrimad réalisée sur les communes de Sihanamaro (zone d’intervention) et de Beanantara (zone témoin) après trois années et demie d’intervention a permis de mettre en évidence les modifications intervenues entre 2005 et 2009 au niveau des pratiques de soins et alimentaires, au niveau de l’état sanitaire des enfants et au niveau des prévalences de malnutrition aiguë et d’insuffisance pondérale. Pour les pratiques de soins portées à l’enfant, le statut vaccinal ainsi que de la supplémentation en Vitamine A dans la commune de Sihanamaro ont connu entre 2005 et 2009 des améliorations notables qui peuvent être attribuées à l’effet de l’intervention. En revanche, le suivi de la croissance des enfants s’est amélioré autant dans la commune de Beanantara que dans la commune de Sihanamaro. Concernant les pratiques alimentaires, on a pu constater à Sihanamaro, contrairement à Beanantara, des améliorations significatives entre 2005 et 2009 qui peuvent être attribuées aux effets de l’intervention. Ces améliorations concernent l’allaitement à la naissance et portent sur les pourcentages d’enfants qui ont reçu le colostrum, ceux qui n’ont pas pris de liquide autre que du lait maternel avant la première tétée, et ceux qui ont pris le sein moins d’une heure après la naissance. Elles s’observent également au niveau du taux d’allaitement maternel exclusif, du taux d’alimentation complétée en moment opportun et se traduisent par un recul de l’âge d’ablactation. Cette étude d’impact confirme donc les évolutions positives de certaines pratiques alimentaires observées lors des quatre enquêtes du dispositif de suiviévaluation Nutrimad Androy comme la diminution des pourcentages d’enfants ayant pris une boisson avant la première tétée et l’augmentation de la fréquence de consommation du colostrum. La comparaison de l’état de santé des enfants en 2005 et 2009 montre que celui-ci s’est détérioré quelle que soit la commune. Toutefois, sur l’ensemble des enfants de 0-23 mois, cette détérioration est significativement plus importante à Beanantara qu’à Sihanamaro. Les améliorations observées au niveau des pratiques de soins et d’alimentation des enfants à Sihanamaro se sont avérées insuffisantes pour se traduire par une amélioration significative de l’état nutritionnel des enfants entre 2005 et 2009. Quel que soit l’indice nutritionnel pris en compte, entre 2005 et 2009, l’état nutritionnel des enfants de moins de deux ans s’est détérioré dans les deux communes. Cependant, concernant la malnutrition aiguë, la détérioration a été significativement plus importante à Beanantara qu’à Sihanamaro. La comparaison du niveau des connaissances des mères mesuré lors de la dernière enquête montre que les mères de la commune de Sihanamaro ont de meilleures connaissances en matière d’hygiène, de soins et de nutrition que celles de la commune de Beanantara. Cependant, plusieurs points devront encore faire l’objet d’un renforcement de l’éducation nutritionnelle auprès de la population cible dans la commune de Sihanamaro. Ils concernent la vaccination et l’alimentation des femmes enceintes, les fréquences journalières souhaitables pour les tétées, la durée souhaitable de l’allaitement maternel, l’âge souhaitable d’introduction des aliments solides et l’alimentation des enfants malades. En ce qui concerne les deux produits fortifiés diffusés dans le cadre du projet, la Koba Aina avait déjà été consommée au moins une fois par plus de trois enfants de 6-23 mois sur 4 avec, respectivement, 30,46 et 55% des enfants qui en avaient consommé la veille, dans la semaine précédente ou dans le mois précédent l’enquête. En revanche seulement 8% des enfants avaient déjà goûté le Bo Salama et moins de 3% en avaient consommé dans le mois précédent l’enquête.

Table des matières

INTRODUCTION GENERALE
CADRE DE L’ETUDE
1. Présentation de la zone d’étude
2. Présentation du projet Nutrimad Androy
2.1. Diagnostic des pratiques alimentaires et de l’état nutritionnel chez les enfants de moins de deux ans avant le démarrage du projet
2.2. La stratégie de mise en œuvre
2.3. Evolution de la sécurité alimentaire dans la zone d’intervention du projet Nutrimad Androy
2.4. Les principaux résultats du dispositif de suivi-évaluation mis en place dans les Fokontany observatoires
3. Synthèse bibliographique sur l’alimentation du nourrisson et des jeunes enfants
3.1. L’allaitement maternel
3.2. Les aliments de complément
3.2.1. Age d’introduction des aliments de complément
3.2.2. Caractéristiques à conférer aux aliments de complément
3.2.2.1. Densités en énergie et nutriments
3.2.2.2. Qualité hygiénique et innocuité
3.2.2.3. Accessibilité et acceptabilité
3.2.3. Risques inhérents à l’introduction précoce des aliments de complément
3.3. Les recommandations sur les pratiques alimentaires
3.4. Besoins nutritionnels
3.4.1. Besoins énergétiques
3.4.2. Apports recommandés en macronutriments
3.4.1.1. Apports protéiques de sécurité
3.4.1.2. Apports recommandés en lipides et en acides gras essentiels
3.4.3. Apports recommandés en micronutriments
3.5. Capacité gastrique
4. Approche utilisable pour évaluer une stratégie d’intervention nutritionnelle
Partie 1 : ETUDE DE L’IMPACT DU PROJET NUTRIMAD-ANDROY SUR LES PRATIQUES ALIMENTAIRES ET L’ETAT NUTRITIONNEL DES ENFANTS DE MOINS DE DEUX ANS
INTRODUCTION
METHODOLOGIE
1. Type d’enquête et population cible
2. Echantillonnage et lieux d’enquête
3. Nature des données recueillies
3.1. Questionnaires
3.2. Mesures anthropométriques
4. Préparation de l’enquête réalisée en 2009
4.1. Recensement des enfants de moins de deux ans
4.2. Recrutement des enquêteurs
4.3. Formations des enquêteurs
4.4. Pré-enquête
5. Déroulement de l’enquête
6. Traitement des données
6.1. Codification, vérification, et saisie des données
6.2. Scores et indices créés
6.3. Analyses statistiques des données
RESULTATS
1. Comparaison des caractéristiques générales des parents, des enfants et des ménages des deux communes en 2005 et 2009
1.1. Caractéristiques socio-professionnelles des personnes qui s’occupent habituellement des enfants
1.2. Caractéristiques socio-professionnelles des chefs de ménage
1.3. Caractéristiques socio-économiques des ménages
1.4. Caractéristiques socio-démographiques des enfants de moins de deux ans
2. Comparaison des fréquences déclarées de conseils reçus et des connaissances des mères en matière de nutrition, d’hygiène et de soins de l’enfant entre les deux communes au moment de l’enquête finale
2.1. Conseils reçus par les mères au cours des six derniers mois en fonction du thème abordé
2.2. Connaissances générales des mères sur les pratiques de soins et les pratiques alimentaires recommandées
2.2.1. Pratiques de soins de la mère et des enfants
2.2.2. Pratiques alimentaires recommandées
2.3. Connaissances de l’existence et opinions portées par les mères sur les aliments fortifiés proposés par Nutrimad
3. Comparaison des pratiques de soins et alimentaires des enfants de 0 23 mois des deux communes entre 2005 et 2009
3.1. Suivi de la croissance de l’enfant
3.2. Allaitement
3.2.1. Pratique d’allaitement à la naissance
3.2.2. Conduite de l’allaitement
3.2.3. Ablactation
3.3. Consommation d’aliments de complément et d’aliments isolés
3.3.1. Bouillie
3.3.1.1. Fréquences et modalités de consommation la veille de l’enquête
3.3.1.2. Calendrier d’introduction et de cessation de consommation de bouillie
3.3.2. Plat spécial
3.3.2.1. Fréquences et modalités de consommation la veille de l’enquête
3.3.2.2. Calendrier d’introduction et de cessation de consommation de plat spécial
3.3.3. Plat familial
3.3.3.1. Fréquences et modalités de consommation la veille de l’enquête
3.3.3.2. Calendrier d’introduction de plat familial
3.3.4. Modalités de consommation d’aliments isolés la veille de l’enquête
4. Modalités d’utilisation des aliments fortifiés proposés par Nutrimad dans la zone d’intervention du projet au moment de l’enquête finale
4.1. Modalités d’achat des aliments fortifiés
4.2. Modalités de consommation des aliments fortifiés
4.3. Connaissances des mères sur les modalités de vente et de préparation
4.4. Intention d’utilisation des aliments fortifiés proposés par Nutrimad
5. Comparaison de l’état de santé et de l’état nutritionnel des enfants de 0-23 mois des deux communes en 2005 et 2009
5.1. Etat de santé de l’enfant
5.2. Etat nutritionnel de l’enfant
5.2.1. Prévalences de la malnutrition en fonction de l’âge
5.2.1.1. Malnutrition aiguë
5.2.1.2. Malnutrition chronique
5.2.1.3. Insuffisance pondérale
5.2.2. Evolution des Z-scores moyens en fonction de l’âge des enfants
5.2.1.1. Z-score poids-pour-taille
5.2.1.2. Z-score taille–pour-âge
5.2.1.3. Z-score poids–pour-âge
DISCUSSIONS ET CONCLUSION
Partie 2 : ETUDE DE L’EFFET DES MODES DE PREPARATION DES ALIMENTS FORTIFIES PROPOSES PAR LE PROJET NUTRIMAD ANDROY SUR LEURS VALEUR ET INTERET NUTRITIONNELS
INTRODUCTION
METHODOLOGIE
1. Observations réalisées auprès des ménages
1.1. Lieu d’étude et choix des ménages
1.2. Echantillonnage
1.3. Données recueillies
1.4. Organisation de l’étude
1.4.1. Equipe, durée et périodes d’étude
1.4.2. Préparation de l’étude
1.5. Déroulement de l’étude
1.5.1. Caractérisation des modes de préparation des bouillies et des plats traditionnels améliorés
1.5.2. Estimation de la quantité réellement consommée d’aliments fortifiés par les enfants
1.5.3. Mesure de la vitesse d’écoulement des bouillies et prélèvements d’échantillons
1.5.4. Conditionnement des échantillons
2. Détermination de la valeur nutritionnelle des différentes préparations observées
2.1. Critères à prendre en compte pour les échantillons à analyser
2.2. Méthodes d’analyses biochimiques
2.2.1. Teneur en matière sèche
2.2.2. Teneur en protéines totales
2.2.3. Teneur en lipides totaux
2.2.4. Teneur en cendres brutes
2.2.5. Teneur en glucides
2.2.6. Valeur énergétique globale
3. Traitement des données
2.3. Saisie des données et analyses statistiques des données
2.4. Estimation du taux de couverture des besoins nutritionnels des enfants
RESULTATS
1. Description des préparations observées
1.1. Nature et fréquence d’utilisation des ingrédients utilisés
1.1.1. Plats traditionnels améliorés
1.1.2. Bouillies
1.2. Les différentes étapes des transformations subies par les ingrédients
1.2.1. Plats traditionnels améliorés
1.2.2. Bouillies
1.3. Durées totales de préparation et de cuisson des plats et des bouillies
1.3.1. Plats traditionnels améliorés
1.3.2. Bouillies
1.4. Composition en ingrédients des plats observés
1.4.1. Plats traditionnels améliorés
1.4.2. Bouillies
1.5. Proportion de Bo Salama incorporé dans les portions de plats traditionnels servies
2. Consistance des bouillies
3. Composition en nutriments des différentes préparations
3.1. Composition globale
3.1.1. Plats traditionnels améliorés
3.1.2. Bouillies
3.2. Composition en micronutriments
3.2.1. Plats traditionnels améliorés
3.2.2. Bouillies
4. Niveaux d’ingérés et de couverture des besoins nutritionnels des enfants par repas consommé en fonction du type de préparation
4.1. Ingérés en matière brute et en matière sèche
4.1.1. Plats traditionnels améliorés
4.1.2. Bouillies
4.2. Ingérés nutritionnels des enfants et niveau de couverture des besoins
4.2.1. Plats traditionnels améliorés
4.2.2. Bouillies
DISCUSSIONS ET CONCLUSION
CONCLUSION GENERALE ET PERSPECTIVES
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES.

Télécharger le rapport complet