Soutenance mémoire
Avec plus de 25 millions de morts au cours des trois dernières décennies, le VIH continue d’être un problème majeur de santé publique. En 2011, il y avait environ 34 millions de personnes vivant avec le VIH. Avec près d’un adulte sur 20 vivant avec le VIH, l’Afrique subsaharienne est la région la plus touchée. Elle concentre 69% des personnes vivant avec le VIH dans le monde.
Le Sénégal est considéré comme pays pionnier dans la lutte contre le VIH/SIDA en Afrique subsaharienne. C’est un pays à épidémie concentrée avec une prévalence de 0,7% dans la population générale et des prévalences de 18,5% chez les Professionnelles du sexe, de 21,8% chez les HSH et de 9,2% chez les injecteurs de drogues intraveineuses [52]. Au départ la stratégie nationale de lutte contre le SIDA se limitait à la prévention. Par la suite, la prise en charge des Personnes Vivants avec le VIH (PVVIH) a été progressivement intégrée à la riposte.
La prise en charge médicale (dont les ARV), psychosociale et nutritionnelle ; la prise en charge des Accidents Exposant au Sang (AES) ; le démarrage du programme de Prévention de la Transmission Mère- Enfant (PTME) et la promotion du Conseil, Dépistage Volontaire (CDV) constituent les compléments de la gamme des activités de lutte contre la propagation de la maladie dans le pays. Le CDV est une stratégie importante de la lutte contre l’épidémie. Il sert de porte d’entrée aux autres services de prévention et de prise en charge du VIH/SIDA, notamment la PTME ; la prévention et la prise en charge clinique des Infections opportunistes, le contrôle de la tuberculose et le soutien psychosocial et légal.
Données générales sur l’infection à VIH
Définition de l’infection à VIH
L’infection à VIH est une infection chronique due à un rétrovirus à ARN de la sous famille des lentivirus, communément appelé : le virus de l’immunodéficience humaine (VIH). Ce sont des virus enveloppés, à ARN qui possèdent une reverse-transcriptase. Cette enzyme spécifique permet de transformer l’ARN viral en ADN double brin lequel peut s’intégrer dans le chromosome de la cellule et induire une infection définitive de l’organisme. L’affection, à paliers progressifs, lente et invalidante est une maladie chronique de durée et de gravité variables. Le SIDA (syndrome de l’immunodéficience acquise) est le stade ultime de l’infection ; généralement la personne infectée finit par mourir à cause des infections opportunistes [8].
Historique et origines du VIH
C’est en Juin 1981 que le Centre de contrôle des maladies d’Atlanta (Center for Diseases Control d’Atlanta =CDC) rapporte quelques cas d’une déficience immunitaire inhabituelle aux Etats Unis chez les homosexuels qui présentaient des pathologies rares parmi lesquelles la pneumocystose à Pneumocystis carinii et le sarcome de Kaposi (3 cas avaient été relevés en 1980). Et c’est à la fin de cette même année que l’on découvre que la maladie provoque une immunodéficience et qu’elle se transmet par voies sexuelle et sanguine. Elle ne touchait pas seulement les homosexuels mais également les hétérosexuels, les utilisateurs de drogues injectables (toxicomanes) et les personnes transfusées. En 1982, le SIDA est défini pour la première fois. Dans le courant de l’année, trois modes de transmission sont identifiés : la transfusion sanguine, la transmission de la mère à l’enfant et les rapports sexuels.
En 1983, les professeurs Françoise Barré-Sinoussi et Luc Montagnier isolent l’agent pathogène : un rétrovirus humain présent dans les cellules immunitaires des organes lymphoïdes nommé d’abord « Lymphadenopathy Associated Virus » ou LAV1 et quelques années plus tard dénommé Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH) [24]. En 1985, la notion de variabilité génétique du VIH est évoquée, suite à la découverte chez une patiente originaire de l’Afrique de l’Ouest, d’un second virus le LAV-2 (futur VIH-2). Cette année allait aussi permettre la commercialisation d’un test de dépistage de l’infection au LAV-1 [5, 10]. En 1986, la communauté scientifique adopte officiellement le nom de VIH (virus d’immunodéficience humaine) et on assiste à la mise en place des programmes de lutte contre le SIDA [22]. En 1987, commence la commercialisation de la zidovudine AZT en Europe et aux Etats Unis et la mise au point du test de dépistage du VIH-2 [31]. C’est en 1988 que l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) proclame le 1er décembre comme la journée mondiale du SIDA. En 1994, un essai thérapeutique franco-américain démontre que la transmission du virus de la mère au fœtus est réduite avec l’utilisation de l’AZT. En 1990 les essais thérapeutiques de la Didanosine (DDI) pour ses propriétés anti-VIH démarrent [61]. En 1995-1996, on parle désormais de la trithérapie, (combinaison de trois médicaments). L’efficacité thérapeutique est démontrée par LANCET avec la découverte de l’importance des inhibiteurs de la protéase et des analogues non nucléosidiques. La maladie qui était forcément mortelle, est devenue maladie chronique. Néanmoins l’épidémie s’étend rapidement en Afrique et s’aggrave en Europe orientale, en Inde et en Chine.
On assiste à cette même période à l’introduction des tests permettant de mesurer la quantité de virus dans le sang [42]. En 1998, le Sénégal était le premier pays d’Afrique sub-saharienne à mettre en place un programme public de distribution des médicaments ARV sur la base d’un engagement en créant l’ISAARV [30]. En 2000, l’Afrique subsaharienne est considérée comme la zone la plus touchée au monde. Dans la même période les industriels pharmaceutiques annoncent une réduction significative des prix des antiviraux pour les pays pauvres [27]. En 2002, est mis au point le premier médicament d’une nouvelle classe d’antiviraux (inhibiteurs de fusion) pour traiter des malades devenus résistants aux autres traitements [41]. En 2003, l’OMS s’est fixé comme objectif d’offrir un traitement à trois millions de personnes atteintes dans les pays pauvres en 2005 alors qu’il en était à 400 000 [65, 44]. En fin 2009, on estimait que 5,25 millions de personnes dans les pays à revenus faibles ou intermédiaires bénéficiaient d’un traitement antirétroviral visant à prolonger leur vie [65].
Epidémiologie de l’infection à VIH
L’OMS estimait, en 1995, le nombre de personnes vivant avec le VIH/SIDA à 20 millions dans le monde. Treize ans plus tard, en 2008, le nombre de personnes touchées est estimé à 33,4 millions . Ce nombre continue à progresser compte tenu de l’allongement spectaculaire de la survie grâce aux traitements et de la survenue de nouvelles infections .
La prévention du VIH a porté ses fruits car le nombre annuel de nouvelles infections à VIH a baissé de 3 millions en 2001 à 2,7 millions en 2007. En 2009, ce nombre était de 3,6 millions. On estime que 33 millions de personnes vivaient avec le VIH en 2007 . L’incidence du VIH a diminué de plus de 25% entre 2001 et 2009 dans 33 pays et parmi ces pays, 22 se trouvent en Afrique subsaharienne. Le nombre total de nouvelles infections à VIH en Afrique subsaharienne a chuté de plus de 26 %, pour atteindre 1,9 million [1,7-2,1 millions] contre 2,6 millions [2,4-2,8 millions] lors du pic de l’épidémie en 1997. Dans 22 pays d’Afrique subsaharienne, la recherche montre que l’incidence du VIH a diminué de plus de 25 % entre 2001 et 2009.
Cela comprend certains des pays les plus touchés par l’épidémie au niveau mondial : l’Afrique du Sud, l’Éthiopie, le Nigeria, la Zambie et le Zimbabwe. L’incidence annuelle en Afrique du Sud, bien qu’encore élevée, a chuté d’un tiers entre 2001 et 2009, passant de 2,4 % [2,1 %-2,6 %] à 1,5 % [1,3 %-1,8 %]. De même, l’épidémie au Botswana, en Namibie et en Zambie semble décliner, tandis qu’au Lesotho, au Mozambique et au Swaziland, elle semble se stabiliser bien qu’étant toujours à des niveaux élevés.
Fin 2010, on estimait à 34 millions [31,6-35,2 millions] le nombre de personnes vivant avec le VIH dans le monde, soit une hausse de 17 % par rapport à 2001. Cela reflète un nombre important et continu de nouvelles infections à VIH et une expansion significative de l’accès au traitement antirétroviral, qui a contribué à réduire les décès liés au SIDA, notamment au cours des dernières années.
L’Afrique subsaharienne reste la région la plus durement touchée par le VIH.
En 2010, près de 68 % de toutes les personnes vivant avec le VIH réSIDAient en Afrique subsaharienne, une région qui ne représente que 12 % de la population mondiale. L’Afrique subsaharienne était également à l’origine de 70 % des nouvelles infections en 2010, bien qu’on ait enregistré une baisse notable de ce taux dans cette partie du monde. Les plus mauvais scores continuent d’être enregistrés en Afrique australe, l’Afrique du Sud comptant plus de personnes vivant avec le VIH (environ 5,6 millions) que tout autre pays au monde. Depuis 1998, le SIDA a fauché un million de vies au moins par an en Afrique subsaharienne. Mais les décès diminuent toutefois régulièrement depuis cette date car l’accès aux traitements antirétroviraux gratuits s’est généralisé dans la région. En 2010, près de la moitié des décès liés au SIDA se sont produits en Afrique australe .
Au Sénégal, la situation de l’épidémie est basée sur une analyse des prévalences du VIH. L’analyse de la prévalence à travers différentes sources montre une épidémie de type concentré. Elle est basse dans la population générale (0,7%/EDS5 2011) et élevée chez les populations clés les plus exposées aux risques du VIH comme les PS (18,5%/ENSC 2006) et les HSH (21,8% / ELIHoS 2007). Les sources essentielles pour l’appréciation de cette prévalence sont :
– l’EDS pour la population générale
– la surveillance sentinelle qui est passée d’une fréquence annuelle à biannuelle
– les données de routine concernant les taux de séropositivité des femmes enceintes dans la PTME, de la population générale dans le CDV, des professionnelles du sexe officielles dans les centres IST etc. Ce sont aussi des sources de validation pour l’information stratégique concernant les prévalences autant pour la population générale que pour les cibles spécifiques.
– l’ENSC : la deuxième ENSC a été réalisée en 2010 après celle de 2006. Les cibles sont les Professionnelles du sexe officielles et clandestines (PSO et PSC), les policiers, les pêcheurs, les camionneurs, les détenus, les orpailleurs (femmes et hommes âgés de 15 ans ou plus et qui s’activent dans les travaux d’extraction d’or autour des mines artisanales ou industrielles), les jeunes du milieu scolaire (élèves des lycées et collèges d’enseignement et étudiants âgés de 15 à 24 ans), les vendeuses ambulantes (femmes vendeuses ambulantes âgées de 15 à 49 ans qui s’activent dans le secteur informel au niveau des gares routières, le long des routes, lors des manifestations sportives et socioculturelles)
– l’enquête spéciale comportementale et biologique chez les HSH : la deuxième enquête spéciale ELIHoS (Etude d’Evaluation des Interventions chez les Homosexuels au Sénégal) a été réalisée en 2007 après celle de 2004.
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Table des matières
Introduction
PREMIERE PARTIE : Rappels bibliographiques – Données générales sur l’infection à VIH
1. Définition de l’infection à VIH
2. Historique et Origines du VIH
3. Epidémiologie de l’infection à VIH
4. Mode de transmission
5. Le VIH
5.1. Classification des rétrovirus
5.2. Aspects structuraux
5.3. Génome viral
5.4. Variabilité génétique
5.5. Histoire naturelle du VIH
5.5.1. Tropisme cellulaire
5.5.2. Cycle de réplication
6. Les différentes phases de l’infection à VIH
6.1. La primo-infection
6.2. La période de latence clinique ou phase asymptomatique
6.3. La phase SIDA
7. Mécanismes immuno-pathologiques de l’infection à VIH
7.1. Interactions dynamiques entre le VIH et le système immunitaire
7.2. Déficit immunitaire et conséquences immuno-pathologiques
8. Résistance innée à l’infection par le VIH
9. Contrôle spontané de l’infection à VIH par des patients infectés
10. Dépistage et diagnostic de l’infection à VIH
10.1. Tests utilisés
10.2. Modalités pratiques d’utilisation des tests de dépistage
10.3. Counseling et dépistage de l’infection à VIH
11. Suivi des sujets infectés
11.1. Bases du traitement antirétroviral
11.2. Reconstitution immune sous traitement anti-rétroviral
11.3. Limites de la reconstitution immune fonctionnelle
12. Perspectives pour l’infection VIH
DEUXIEME PARTIE : Travail personnel
1. Justification
2. Objectif
3. Type d’étude
4. Cadre d’étude
5. Matériel et méthodes
5.1. Matériel
5.2. Méthodes
5.2.1. Recueil des références bibliographiques
5.2.2. Méthodes de recueil de données
5.2.2.1. Questionnaire
5.2.2.2. Registres du CDV
5.2.3. Méthodes Analytiques
5.2.4. Méthodes Statistiques
6. Résultats
DISCUSSION
Conclusion
