Soutenance mémoire
Le VIH /SIDA est une pandémie mondiale. Le sida représente la quatrième cause principale de décès dans le monde et reste la première cause de décès en Afrique subsaharienne. En effet en décembre 2007, l’ONU SIDA et l’OMS ont estimé à plus de trente trois millions le nombre de personnes vivant avec le VIH dans le monde et parmi celles –ci les deux tiers vivent dans les pays situés au sud du Sahara où il n’existe que peu d’accès à des soins médicaux appropriés [43].
A la fin de l’année 2005, seuls 1, 3 millions d’individus recevaient un traitement antirétrovirale (T A R) dans les pays à revenu faible [30] .Selon l’organisation mondiale de la santé ce chiffre représente 20 % de la population réelle qui en avait besoin (estimée à 6,5 Millions d’individus). Depuis le lancement de l’initiative en faveur du traitement anti –rétrovirale (3 Millions d’ici 2005) en décembre 2003 par l’OMS et l’ONU- SIDA, le nombre d’individus recevant un TARV a plus que triplé (4 millions). L’augmentation de ce chiffre est plus ressentie en Afrique, le continent le plus durement touché par l’épidémie du VIH, où le nombre d’individus recevant un TAR est passé de 100 000 à la fin de 2003 à 810 000 à la fin 2005. [27].
Ces données s’expliquent par la conformité aux recommandations de santé publique proposées par l’OMS pour appuyer et faciliter la mise en œuvre des traitements antirétroviraux (TARV) dans des pays à ressources limitées. Les recommandations comportent une normalisation et une simplification des schémas thérapeutiques anti-rétroviraux. Elles prévoient aussi l’utilisation de protocoles thérapeutiques reposant sur les bases factuelles de façon à éviter les traitements de faible qualité qui aboutissent à des résultats médiocres et à l’émergence de souche résistante du VIH [44]. Ces recommandations comportent des options de traitements efficaces à utiliser l’un après l’autre .Ces traitements sont appelés schéma thérapeutique de première intention et schéma thérapeutique de seconde intention .
GENERALITES
Historique de l’infection VIH dans le monde et au Sénégal
A la fin des années 1970 une pandémie s’est développée faisant de cette maladie un des plus graves problèmes sanitaires mondiaux. Le syndrome de l’immunodéficience acquise plus connue sous son acronyme SIDA qui vient de l’anglais AIDS (acquired immune deficiency syndrome) est le nom d’un ensemble de symptômes consécutifs à la destruction de plusieurs cellules du système immunitaire par un rétrovirus. Le plus connu d’entre eux est le VIH (virus de l’immunodéficience humaine) infectant l’homme. Reconnu en 1981 chez de jeunes homosexuels américains, le sida a rapidement été considéré comme une maladie virale transmissible par voie sexuelle et par voie sanguine après avoir écarter certains mécanismes étiologiques tel que l’intoxication par le Popper nitril d’amyle très utilisé à l’époque dans certain milieu homosexuel.
Dés cette époque, les pneumonies à pneumocystis Carinii et les sarcomes de kaposi observés chez les malades étaient corrolés à un déficit immunitaire profond déjà reconnu comme étant lié à la disparition d’une population de cellule de l’immunité : Les lymphocytes CD4 .La présence de polyadénopathies persistantes comptait déjà parmi les symptômes qui précédent l’apparition du sida [33].
Le sida est le dernier stade de l’infection par ce virus et finit par la mort de l’organisme infecté des suites de maladies opportunistes [61]. A partir de 1993, le (CDC) a proposé une classification modifiée de l’infection du VIH en trois stades de sévérité croissante sans possibilité pour un même patient d’appartenir simultanément à deux stades ni de revenir au cours de son évolution à un stade classé antérieur [44]. Voir Annexe Classification CDC (Centers for Diseases Control) modifiée en 1993. Au Sénégal, la réponse à l’épidémie du VIH a été précoce .Dés le dépistage des premiers cas de sida en 1986, les autorités ont mis en place le comité national de lutte contre le sida. La surveillance sentinelle démarrée dés 1989 a permis de suivre annuellement l’évolution de la prévalence du VIH [42]. En 1998 le Sénégal a entrepris la première initiative gouvernementale d’accès aux ARV en Afrique. Cette initiative a démontré la faisabilité et l’efficacité des traitements ARV dans le contexte de pays en développement. Cependant cette disponibilité des ARV peut être à l’origine de la transmission de virus résistants à des patients nouvellement infectés.
ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES DE L’INFECTION PAR LE VIH SIDA
Répartition géographique
Dès le début du 21ème siecle en 2002, le sida est considéré comme une pandémie globale. Il y’a eu environ 25 millions de morts dus aux maladies en rapport avec le sida [62]. Les dernières estimations fournies par le rapport ONU sida 2007[62] portent à :
• 33,2 millions, le nombre de personnes séropositives dans le monde.
• 2,5 millions, le nombre de personnes nouvellement séropositives en 2007.
• 2 ,1 millions, le nombre de personnes mortes du sida en 2007. L’organisation note une stabilisation du taux d’infection c’est-à-dire du nombre de personnes infectés par rapport à la population globale ce qui fait penser qu’on a atteint le pic de l’épidémie et que celle-ci se stabilise .Cependant le nombre de personnes infectés a augmenté en raison de l’augmentation de la population et de l’accès aux trithérapies qui retardent le décès .
Ces estimations sont obtenues grâce à l’épi model utilisé par l’ONU SIDA. L’évolution de la prévalence de la séropositive est alors obtenue par modélisation utilisant plusieurs paramètres démographiques et médicaux déterminés sur des échantillons de la population en particulier sur des études anténatales [69].
En Asie :
L’épidémie s’étend rapidement : plus d’un million de personnes ont été nouvellement contaminées dans cette région ; elle poursuit son expansion en Europe orientale. En s’étendant au pays les plus peuplés du monde, elle peut avoir des conséquences potentiellement catastrophiques .
Dans les pays occidentaux:
La prévalence de la séropositivité a quelque peu diminué grâce aux campagnes de sensibilisation. Depuis 2003, le nombre de personne qui découvre leurs infections par le VIH reste stable entre 6000 et 7000cas. Celui des personnes vivants avec le VIH ne fait qu’augmenter de 106000 en 1996 à130000 en 2005 notamment en raison des traitements ARV disponibles qui ont fait passer l’espérance de vie de 17 mois avant 1994 à plus de 5 ans en 2005.
En Afrique Australe :
C’est en Afrique australe que la pandémie connait les taux de décès les plus élevés. L’ONU estime que pour l’an 2002 , 2,4millions d’africains sont morts du Sida .On estime également que 10 millions de jeunes africains âgés de 15 à 24ans et environ 3 millions d’enfants de moins de 15 ans sont infectés par le virus du VIH [48]. En 2004 ONUSIDA, Organisation de l’ONU en charge du dossier du sida a publié un rapport sur l’évolution de la prévalence dans le monde.
Dans la mise à jour 2007 de ce rapport, l’ONU SIDA indique désormais une baisse régulière de la prévalence en Afrique depuis l’an 2000 où elle atteignait 5,9% pour revenir à 5% en 2007 . Les données qui proviennent de la surveillance du VIH dans les services de soins prénatals (SSP) et les données obtenues en population confirment la grande diversité de l’épidémie de VIH au sein des pays et d’un pays et d’une sous –région à l’autre dans la région africaine de l’OMS. Cependant l’Afrique australe reste la sous – région la plus touchée par l’épidémie ; tous les pays ayant une moyenne de prévalence du VIH supérieure à 15% chez les femmes consultant dans les (SSP) à l’exception de l’Angola.
Il convient de noter les variations dans les tendances de l’infection VIH dans la sous région, une stabilisation étant observée au Botswana, Lesotho, Malawi, Namibie en Afrique du sud et au Swaziland, mais à des niveaux relativement élevés et variables.
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Table des matières
INTRODUCTION
A – GENERALITES
I – HISTORIQUE DE L’INFECTION VIH DANS LE MONDE ET AU SENEGAL
II – ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES DE L’INFECTION PAR LE VIH SIDA
1 – Répartition géographique
a) Dans le monde
b) En Asie
c) Dans les pays occidentaux
d) En Afrique australe
e) L’Afrique orientale
f) L’Afrique centrale
g) En Afrique occidentale
h) Au Sénégal
2 – Mode de transmission du VIH
III VIROLOGIE FONDAMENTALE DU VIRUS
1 – Caractère généraux et classification des rétrovirus
2 – Structure du VIH
a) Morphologie
b) Organisation génétique
c) Variabilité génétique
d) Réplication du VIH
e) Les cellules cibles des virus VIH
3 – L’histoire naturelle de l’infection à VIH
IV – LE SUIVI BIOLOGIQUE DE L’INFECTION A VIH
1 – Le diagnostic direct
2 – Le diagnostic sérologique
B – LES MEDICAMENTS ANTI-RETROVIRAUX
I – OBJECTIFS GENERAUX DU TRAITEMENT ANTI-RETROVIRAL
II – LES BASES DE LA PRESCRIPTION ANTI -RETROVITALE
1) Les mécanismes d’action des ARV
2) Les différentes classes
3) Choix des molécules dans le traitement d’initiation
III – TRAITEMENT AU SENEGAL
1 – Historique
2 – Organisation fonctionnelle de l’ISAARV
a) Critères et procédures d’accès à l’ISAARV
b) De la participation financière à la gratuité
C – ECHEC DU TRAITEMENT ANTI-RETROVIRAL ET MOMENT OPPORTUN POUR CHANGER DE TRAITEMENT
I – DEFINITION
1 – Echec clinique
2 – Echec immunologique
3 – Echec virologique
a) Mécanisme de l’échec virologique
b) Types d’échecs virologiques
II – LES CRITERES BIOLOGIQUES DE L’ECHEC THERAPEUTIQUE
III – CHOIX DES IP DANS LE TRAITEMENT DE SECONDE INTENTION
IV – ECHEC MAJEUR/ECHEC THERAPEUTIQUE
CONCLUSION
