Soutenance mémoire
Contre-indications de l’hémodialyse
INTRODUCTION
L’épuration extra rénale (EER) réalise le transport de solutés à travers une membrane (ou hémofiltre).en réanimation elle a, en premier lieu, les mêmes objectifs que chez tout malade insuffisant rénale : maintenir l’homéostasie, c’est-à-dire les équilibres ionique, acido-basique et volémique. Elle doit également être bien tolérée par les patients de réanimation, en particulier sur le plan hémodynamique, avoir le moins possible d’effets délétères par elle-même(conséquences hématologiques et immunologiques )et permettre une administration efficace des thérapeutiques et supports nécessaires (médicaments ,nutrition ).Deux principes d’EER existent afin de répondre à ces besoins : la diffusion, qui définit l’hémodialyse, et la convection, qui définit l’hémofiltration. Les propriétés de la membrane et les régimes de pression qui lui sont appliqués conditionnent l’application de l’un ou l’autre des deux principes. Dans les deux cas, il est nécessaire de dériver temporairement le sang du malade sur un circuit extracorporel qui contient la membrane. En pratique, les propriétés des hémofiltres font que les deux phénomènes coexistent : ainsi, la convection représente 95% du transport des solutés en hémofiltration. [1]La principale indication de l’EER en réanimation est l’insuffisance rénale aiguë (IRA), qui est une défaillance rapide et habituellement réversible de la fonction rénale [2 ,3]. Ce syndrome,dû à une chute brutale du débit de filtration glomérulaire, se traduit par une incapacité du rein à éliminer les produits de dégradation du métabolisme azoté (urée, créatinine, acide urique…)associée à une perte du contrôle des équilibres acido-basiques, hydro électrolytiques, hormonaux voire osmotiques [4].C’est une complication redoutable fréquemment observée chez les patients admis ou lors de leurs séjour en réanimation avec une incidence allant de 1 à 25% [4;5;8;9;10] et un taux de mortalité hospitalière variant entre 15 et 60% selon les séries [4;5;6].L’IRA reconnaît plusieurs étiologies, l’origine médicale semble être la cause la plus fréquente en réanimation. Cependant, la méconnaissance des autres causes d’IRA, dont certaines sont accessibles à un traitement spécifique, peut mettre en péril la survie rénale et la survie du patient [7]. De très nombreuses études ont analysé les facteurs pronostiques de l’IRA et ont démontré que le pronostic à court terme dépend essentiellement du terrain (âge, état de santé antérieure), de la gravité à l’admission ou à l’inclusion (attestée par les indices de sévérité spécifiques ou généraux ainsi que la présence d’autres défaillances viscérales), et destraitements entrepris. Par ailleurs, des études plus récentes ont souligné que l’IRA est actuellement reconnue comme facteur de sévérité par elle-même
L’incidence :
L’insuffisance rénale aigue (IRA) est une urgence qui peut justifier une dialyse immédiate parallèlement à la démarche diagnostique. Sa prévalence chez les patients hospitalisés serait de 2 à 5 % en hôpital général, de 10 % en unité de soins intensifs. Son incidence varie selon les définitions et les structures hospitalières. Elle est en progression et augmente avec l’âge (8 à 1000 cas pmh selon la tranche d’âge).L’incidence de l’IRA requérant la dialyse est estimée à 130 pmh. Ainsi en milieu de réanimation, l’IRA concerne 7 à 25 % des patients et nécessite la dialyse dans 50 à 100 % des cas. Elle se singularise aujourd’hui par la fréquence des causes médicales (50 a 75 %) et iatrogènes, son intrication avec des défaillances polyviscérales complexes, sa survenue chez des patients de plus en plus âgés.Au Maroc, l’IRA compliquerait 2 à 5% des hospitalisations et son incidence peut atteindre 10%, particulièrement dans les suites de la chirurgie cardio-vasculaire [128].L’institution de la dialyse au cours du traitement d’un patient en réanimation a une signification clinique à la fois en termes de sévérité de la maladie et par l’aggravation considérable et la complexité de la prise en charge du patient.De plus, l’amélioration des techniques d’EER, a des implications évidentes en termes d’utilisation des ressources et de coût de santé. L’incidence des IRA sévères nécessitant une EERest variable dans les différentes études hospitalières, allant de 4 à 10 % des patients de réanimation [128]. Dans le CHU Hassan II de Fès Le pourcentage des patients hospitalisés en réanimation ayant eu recours à l’EER a atteint 2% Parmi les patients de réanimation, l’incidence de l’IRA est variable selon le type de recrutement et des critères diagnostiques de l’IRA . Dans la série du groupe français d’étude de l’IRA [28], 7 % des 360 patients admis en réanimation présentaient une IRA. Parmi les 1 411 patients admis dans 40 centres européens, 25 % ont présenté une IRA [129].Dans l’étude « SOAP», qui a consisté en une observation de cohorte menée dans 198 centres de réanimation de 24 pays entre le 1er et le 15 mai 2002. L’IRA était définie par un score rénal SOFA > 2 (SOFA study). Sur 3147 patients, 1120 soit 35,6%présentaient une IRA au cours de leur séjour en réanimation [145] [130] [131]. Plus récemment une étude chinoise réalisée en 2009, publiée en 2013 évalue l’incidence de l’IRA en réanimation à 31,6%.
Caractéristiques cliniques :
Selon les recommandations de la Société Marocaine de Néphrologie (SMN ALD N° 16),l’insuffisance rénale aiguë doit être systématiquement dépistée:
– dans des circonstances cliniques favorisantes (hémorragie massives, déshydratations, insuffisance cardiaque, états de choc,…) ou
– après exposition à des produits néphrotoxiques (anti-inflammatoires non stéroïdiens, aminosides, produits de contraste iodés, paraphénylènediamine …), Chez les patients à risque: nouveau-nés et nourrissons, patients âgés, diabétiques, hypertendus, athéromateux, insuffisants rénaux chroniques, malades de réanimation, patients suivis pour maladie systémique (lupus, myélome…), … [Recommandation N° 8]
L’insuffisance rénale aiguë doit être systématiquement évoquée devant :
– La présence d’une oligo-anurie;
– L’existence de symptômes liés à l’insuffisance rénale (œdème aigu du poumon, coma, convulsions, hyperkaliémie, acidose métabolique,…) [Recommandation N° 9] La diurèse est un facteur pronostique important, dans notre série l’oligo-anurie était présente chez 84,6% des malades contre 55% dans la série de Vinsonneau [26]. Si un faible taux d’IRA oligoanurique a été rapporté dans une précédente étude néphrologique du CHU Hassan II de Fès en 2008, notre série actuelle tend à rejoindre les résultats de la littérature. L’oligurie reste la manifestation clinique la plus retrouvée dans la majorité des séries suivie de l’hypotension et de la tachycardie dans le cadre de la défaillance hémodynamique, et des troubles de conscience.
L’urée :
En cas d’interruption complète de la filtration glomérulaire, l’urée sanguine augmente chaque jour d’environ 1,5 à 2,5 mmol/l. Cependant, il existe plusieurs situations qui affectent préférentiellement la concentration de l’urée. En effet, des facteurs autres qu’une réduction du DFG peuvent conduire à l’augmentation de cet indice biologique notamment la forte consommation de protéines et les états cataboliques. Ainsi, l’urée sanguine est habituellement considérée comme un mauvais marqueur du DFG par rapport à la créatininémie [147].En pratique clinique, il peut être difficile de déterminer si une concentration élevée de la créatininémie ou d’urée sanguine est due à un processus aigu ou à un processus chronique. La revue des antécédents et des résultats de laboratoire antérieurs est essentielle dans ce contexte. S’il ne dispose d’aucun résultat antérieur, le clinicien doit privilégier à priori les hypothèses qui conduisent à un traitement possible [147;149].
Délai d’initiation de L’EER :
Jusqu’à présent, il n’y a pas de consensus permettant de définir un timing de l’initiation de l’EER. Les tentatives citées dans la littérature ont comparé des critères qualitatifs (dialyse précoce vs dialyse tardive) et n’ont pas conclu à des résultats consistants. Vinsonneau et coll ont proposé un algorithme pour l’initiation de l’épuration extrarénale, chez les patients en urgence, basé essentiellement sur les classifications RIFLE et AKIN [26]. Celles-ci renferment des caractéristiques plus quantitatives [164].Dans notre série, l’étude du délai d’initiation de l’EER n’était pas possible car la totalité de nos patients ont été admis dans des situations engageant le pronostic vital et parce que l’initiation d’une EER s’imposait en urgence. De plus, les difficultés liées à l’absence d’unité d’hémodialyse au sein de l’hôpital militaire d’Avicenne de Marrakech font que ce délai dépend souvent d’autres critères « non médicaux ». Est-il utile d’intervenir plus tôt en présence d’une défaillance rénale aiguë ? Plusieurs études observationnelles, randomisées et méta-analyses se sont intéressées au bénéfice d’une initiation précoce [161] [165].Les données recueillies lors de ces études trouvent des résultats discordants. Les trois études prospectives randomisées montrent respectivement l’absence de bénéfice [166] un effet délétère [167] ou un bénéfice net [168]. Trois études prospectives ouvertes ne retrouvent pas de bénéfice à l’initiation précoce de l’EER [169–170] .Plusieurs études observationnelles rétrospectives de faible qualité méthodologique, et pour la plupart sans ajustement sur les facteurs confondants suggèrent un bénéfice [171–172].La méta-analyse résultant de ces données suggère un bénéfice à l’initiation précoce de l’EER [173].Le faible niveau de preuve de la plupart des études considérées, la diversité des définitions d’initiation précoce ou tardive, l’hétérogénéité des populations étudiées, l’inégalité dans la qualité des données disponibles, les biais observés, incluant un biais de publication fortement suspecté, le petit nombre de patients de ces études, empêchent cependant de tirer des conclusions définitives. Les éléments issus de l’analyse de la littérature sont insuffisants pour permettre une recommandation en ce qui concerne le délai optimal avant initiation de l’EER,en dehors des situations mettant en jeu le pronostic vital. Dans notre étude, l’étude du délai d’initiation de l’EER n’était pas possible car la quasitotalité des patients sont admis dans des situations indiquant une EER en urgence
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Table des matières
INTRODUCTION
MATÉRIEL ET MÉTHODES
I. Type de population d’étude
1. Type de l’étude
2. Critères d’inclusion
3. Critères d’exclusion
II. Recueil de données
III. Analyse statistique des résultats
RÉSULTATS ET ANALYSE
I. données épidémiologique
1. Age
2. Sexe
3. Services de provenance
II. Données cliniques
1. Motif d’admission
2. Antécédents
3. Caractéristiques cliniques
III. Données para clinique
1. Données biologiques
2. Données radiologiques
IV. indication de l’EER
V. Paramètres d’hémodialyse
1. Voie d’abord
2. Durée de la séance
3. Ultrafiltration
4. Température de dialysat
5. Anti coagulation du circuit d’hémodialyse
6. Conductivité
7. circuit inversé
VI. Incidents et accidents
VII. Evolution
RAPPELS
I. Epuration extra rénale
1. Définitions des dispositifs et des liquides utilisés pour l’épuration extra-rénale
2. Caractéristiques des principales méthodes
II. Objectifs
III. Indications
1. Insuffisance rénale aigue
IV. Autres indications
1. sepsis
2. Troubles de l’équilibre acidobasique
3. Epuration de toxique
4. dérèglements thermiques
5. Surcharge hydrosodée
6. Hypercalcémie
V. Contre-indications de l’hémodialyse
VI. Les complications au cours de l’hémodialyse
1. Complications per-dialytiques
2. Complications Inter dialytiques
3. Complications de l’abord vasculaire
DISCUSSION
I. L’incidence
II. Données épidémiologiques
1. L’âge
2. Le sexe
3. Services de provenance
III. Données cliniques
1. Motif d’admission
2. Antécédents
3. Caractéristiques cliniques
4. Caractéristiques biologiques
IV. épuration extra rénale
1. Délai d’initiation de L’EER
2. Les indications de la dialyse
3. Modalités de l’épuration extrarénale
4. Durée des séances
5. La dose de dialyse
6. Voie d’abord
7. Anticoagulation
8. Membrane de dialyse
9. Tampon
10. Incidents et accidents
11. Evolution
CONCLUSION
ANNEXES
RÉSUMÉS
BIBLIOGRAPHIE
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