Soutenance mémoire
Le déclenchement artificiel du travail se définit comme une intervention médicale destinée à induire de manière artificielle des contractions utérines qui provoquent l’effacement progressif et la dilatation du col utérin, aboutissant à la naissance du bébé [1]. En général, il y a deux types de déclenchement: le déclenchement du travail d’indication médicale et le déclenchement du travail pour causes non médicales également appelé « déclenchement de convenance » ou bien encore « accouchement de principe » [2]. Le déclenchement du travail concerne jusqu’à 25% des grossesses dans les pays développés [3], il concerne plus d’unaccouchement sur cinq en France en 2013 (22,7%, d’après l’enquête nationale périnatale de mars 2010). Une évolutionsimilaire est constatée aux Etats-Unis (9,5% en 1990 et 22,1% en 2004) [4]. A Madagascar, il existe peu d’étude qui a été faite sur ce sujet, mais les taux varient entre 38% CHUGOB [5] et17,12 % Sainte Fleur [6]. Outre la fréquence qui est en hausse dans le monde et très probablement dans notre pays, un certain nombre de complications ont été rapportées dans la littérature entre autre l’asphyxie néonatale. Ceci entraine une certaine réticence de la part des parturientes et de certain personnel médical. Ce qui, par conséquent, conduit à la réalisation de césarienne observée pour certain qui parait bénéficier d’un accouchement par voie basse sans la survenue de la moindre complication.
RAPPEL
PHYSIOLOGIE DU TRAVAIL
Le travail se définit par l’apparition des contractions utérines intenses et régulières, associées à des modifications cervicales. Il se déroule en trois périodes, toutes dépendant d’une bonne dynamique utérine :
– Contractions utérines et modifications du col,
– Accouchement proprement dite,
– Délivrance ou sortie des annexes .
CONTRACTION UTERINE ET MODIFICATION DU COL
CONTRACTION UTERINE
L’accouchement résulte des contractions du muscle lisse utérin aidées à la phase d’expulsion, par des contractions des muscles striés de la paroi abdominale. Cliniquement ce sont des contractions involontaires, régulières, intermittentes, rythmées, d’intensité et de fréquence croissante. Elles sont également totales et douloureuses accompagnées de modification du col utérin[7]. Mais ces contractions, même si efficaces ne permettent pas l’accouchement si le tissu conjonctif du col utérin n’a pas acquis auparavant une certaine souplesse qui permettra sa dilatation .
STRUCTURE DE LA CELLULE MYOMETRIALE
La paroi utérine est constituée de trois tuniques :
– Couche interne au contact de la décidue ou endomètre,
– Couche externe située sous la séreuse,
– Couche moyenne musculeuse ou le myomètre.
Le myomètre est constitué de cellules musculaires lisses entourées d’une matrice conjonctive qui représente 37% à 57% du volume de l’organe. Le tissu conjonctif a un rôle plastique et de transmission des forces contractiles engendrées par les cellules musculaires[8]. La fibre myomètriale est une cellule musculaire lisse, fusiforme, qui s’hypertrophie au cours de la grossesse pour atteindre 250μm de long et 15 μm de large .
CONTRACTION DES FIBRES MYOMETRALES ET PROPAGATION DES PONTENTIELS D’ACTION
La contraction de la fibre musculaire résulte des glissements des filaments d’actine et de myosine les uns par rapport aux autres. La formation de liaison actinemyosine nécessite de l’énergie qui provient de l’hydrolyse de l’ATP. La phosphorylation d’une chaine légère de la myosine permettrait l’établissement de points d’ancrage entre les filaments lorsque la concentration en calcium libre intracellulaire est supérieure à 107 moles [7]. Au repos, le calcium est surtout extracellulaire en dehors de la membrane plasmique. Il pénètre dans la cellule au cours des potentiels d’action. Lorsque la dépolarisation de la membrane atteint un certain seuil, elle s’accentue très rapidement (« Spike »), devient nulle et même s’inverse. C’est le potentiel d’action [7]. A côté de la pénétration transmembranaire, le calcium peut être transmis dans la cellule à partir des organites intracellulaires. Le muscle utérin n’est pas un syncytium anatomique comme le myocarde, mais constitue un véritable syncytium fonctionnel par l’existence de jonctions particulières entre les cellules : les « gap-jonctions ».Ces jonctions sont des structures intercellulaires faites de canaux hydrophiles, très perméables aux ions, qui permettent très rapidement la transmission du potentiel d’action d’une cellule excitée à la cellule contiguë .
REGULATION HORMONALE DE LA CONTRACTION DU MYOMETRE
Les œstrogènes permettent l’élaboration des protéines contractiles, ils rendent les fibres plus excitables et favorisent la propagation des potentiels d’action. La progestérone augmente la liaison calcium-ATP dépendante du réticulum sarcoplasmique, favorise la relaxation du myomètre; elle inhibe la propagation de l’activité électrique du myomètre [7]. L’ocytocine entretenant une dépolarisation de la membrane cellulaire, augmente le courant calcique entrant au cours de la contraction et inhibe la liaison du calciumATP dépendante du réticulum endoplasmique. Les prostaglandines E et F qui provoquent une dépolarisation lente de la membrane, permettent d’initier ou d’augmenter la fréquence du potentiel d’action. Elles peuvent également libérer le calcium stocké au niveau des membranes des organites intracellulaires .
MODIFICATION DU COL
STRUCTURE DU COL
La composition de la paroi utérine montre une augmentation croissante de la proportion du tissu conjonctif au fur et à mesure qu’on passe du corps au col de l’utérus: la partie basse du col utérin chez la femme contient 6 % de tissu musculaire seulement. Le tissu conjonctif est donc le composant principal du col utérin.
Ce tissu conjonctif comporte trois types d’éléments :
➤ des cellules : en particulier des fibroblastes, classiquement responsables de la synthèse des autres éléments du tissu conjonctif ;
➤ des fibres:
– collagène : une protéine fibrillaire dont l’unité de base est une molécule tropocollagène formée par l’association de trois chaines polypeptidiques en hélice.
– élastine, réticuline
➤ une substance fondamentale formée de protéoglycanes et de glycoprotéines de structure. Ces deux molécules sont formées d’une partie de protéine et d’une partie glucidique .
MODIFICATION DU COL AU COURS DE LA GROSSESSE
Les modifications du col de l’utérus sont présentes dès le début de la grossesse, bien qu’elles ne soient pas perceptibles. Les espaces entre les amas de collagène deviennent de plus en plus importants. Les fibres de collagène, l’élastine et les fibres musculaires sont réorientées de manière parallèle. La capacité du tissu cervical à se distendre augmente. A l’approche du terme, les modifications sont cliniquement détectables. Le col devient mou, la longueur du canal cervical diminue. Le col s’efface, sa partie haute s’incorpore au segment inférieur. Le ramollissement du col est l’élément fondamental permettant une diminution de la résistance du col à la dilatation [7]. Ce phénomène résulte des modifications biochimiques et histologiques du col.
➤ Modification biochimique
– Collagène cervical
Les modifications en fin de grossesse sont importantes. On observe d’abord l’apparition d’un collagène plus lâche, avec des fibrilles moins étroitement amarrées. Puis il y a diminution de 70 % de la concentration de collagène du tissu conjonctif cervical. Le mécanisme de ces modifications est imputé à une augmentation du turn-over des cellules. La destruction des chaînes peptidiques du collagène est liée à une augmentation locale des enzymes peptidases impliquées dans la dégradation du collagène, de la collagénase et de l’élastase. Les enzymes sont produits par la dégranulation des polynucléaires venus de la circulation périphérique.
– Glycosaminoglycane
Sa quantité diminue légèrement en fin de gestation. Cette diminution est surtout liée à une diminution de la concentration du dermatane sulfate et des chondroïtines sulfates qui assurent probablement la stabilité de la trame collagénique. En plus, on observe une augmentation de la concentration d’acide hyaluronique à la fin de la gestation qui augmente l’hydratation du col [7].
➤ Modification histologique
En fin de grossesse, on observe une infiltration des fibroblastes qui sont les plus nombreux et les plus matures ; mais aussi des polynucléaires, venus de la circulation périphérique, qui possèdent des récepteurs aux oestrogènes. Il va en résulter une apoptose des cellules musculaires lisses, ce phénomène est stimulé par les oestrogènes .
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I Rappel
I.1 Physiologie de travail
I.1.1 Contraction utérine et modification du col
I.1.2 Facteurs intervenant dans le déclenchement du travail
I.2 Déclenchement artificiel de travail
I.2.1 Indications
I.2.2 Contre-indications
I.2.3 Condition de déclenchement
I.2.4 Moyen de déclenchement
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
II Méthodes
II.1 Cadre d’étude
II.2 Type d’étude
II.3 Période d’étude et durée d’étude
II.4 Population d’étude
II.5 Critères d’inclusion
II.6 Critères d’exclusion
II.7 Variables étudiées
II.8 Mode de collecte et analyse des données
II.9 Limites d’étude
II.10 Considérations éthiques
III Résultats
III.1 Etude descriptive
III.1.1 Fréquence pendant la période d’étude
III.1.2 Répartition des parturientes selon l’âge
III.1.3 Répartition des parturientes selon la parité
III.1.4 Répartition des parturientes selon le terme de grossesse
III.1.5 Répartition des parturientes selon les antécédents
III.1.6 Répartition des parturientes selon le nombre des consultations prénatales (CPN)
III.1.7 Répartition des parturientes selon le score de Bishop
III.1.8 Répartition des parturientes selon l’indication de déclenchement du travail
III.1.9 Répartition des parturientes selon le moyen du déclenchement du travail et le mode d’accouchement
III.1.10 Répartition des parturientes selon la durée de travail
III.1.11 Répartition des nouveau-nés selon les poids à la naissance après déclenchement
III.1.12 Répartition des nouveau-nés selon le score d’Apgar a la naissance
III.1.13 Répartition des parturientes selon la couleur des liquides amniotiques
III.1.14 Répartition des parturientes selon les complications maternelles
III.1.15 Répartition des parturientes selon les complications fœtales
III.2 Comparaison des résultats
III.2.1 Relation entre grossesse et mode d’accouchement
III.2.2 Relation entre parité et mode d’accouchement
III.2.3 Relation entre score de bishop et mode d’accouchement
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
IV Discussion
IV.1 Taux du déclenchement de travail
IV.2 L’âge des parturientes ayant subi le déclenchement du travail
IV.3 Parité
IV.4 Terme de la grossesse
IV.5 Indication du déclenchement
IV.6 Score de bishop et moyen de déclenchement
IV.7 Mode d’accouchement
IV.8 Déroulement du travail et indication de la césarienne
IV.9 Complications materno-foeales
IV.9.1 Complications maternelles
IV.9.2 Complications fœtales
V Comparaisons des résultats
V.1 Relation entre la parité et le mode d’accouchement
V.2 Relation entre le terme et le mode d’accouchement
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
