Soutenance mémoire
CONTEXTE
L’interruption volontaire de grossesse (IVG) est un avortement provoqué, décidé pour des raisons non médicales, à la demande de la femme majeure ou mineure, et autorisé en France jusqu’à 14 semaines de grossesse soit 16 semaines d’aménorrhée (SA) (1)(2).
Deux méthodes sont possibles pour pratiquer une IVG (3) :
– La voie médicamenteuse (appelée aussi médicale) permettant l’évacuation de la grossesse selon un protocole médicamenteux (mifépristone puis misoprostol 24 à 48h après). Elle peut être réalisée en établissement de santé (public ou privé), mais également en médecine de ville avec un professionnel de santé habilité (gynécologue, médecin généraliste ou sage-femme) et travaillant avec un établissement de santé avec lequel il a passé une convention. Elle peut être réalisée jusqu’à 7 semaines de grossesse soit 9 SA.
– La voie instrumentale (appelée aussi chirurgicale), nécessitant l’utilisation d’une aspiration endo-utérine pour permettre l’évacuation de la grossesse. L’intervention se déroule sous anesthésie locale ou générale. Elle peut être réalisée jusqu’à 14 semaines de grossesse soit 16 SA, depuis mars 2022 (2).
En France, l’IVG a été initialement temporairement autorisée par la loi du 17 janvier 1975 dite loi Veil, puis définitivement légalisée en 1980 (1). Depuis, différentes législations se sont succédées (1) et ont modifié le cadre légal pour permettre notamment le remboursement par l’assurance maladie à 70% (depuis 1983), l’autorisation de la technique médicamenteuse (depuis 1989), l’accessibilité de l’IVG en médecine de ville (depuis 2001), la suppression de l’autorisation parentale pour les mineures (depuis 2001), la prise en charge à 100% par l’Assurance maladie de l’IVG (depuis 2013), la suppression d’un délai de réflexion obligatoire (depuis 2016), et la possibilité de réaliser l’IVG médicamenteuse en téléconsultation (depuis 2020) (4). Le délai maximal de recours à l’IVG a progressivement évolué depuis 1975, initialement fixé à 12 SA. Depuis 2001, le délai maximal de recours de l’IVG instrumentale était fixé à 14 SA, et celui de l’IVG médicamenteuse était fixé à 9 SA en établissement de santé et 7 SA en ville (1). Depuis avril 2020, en raison de la crise sanitaire, le délai en ville était allongé à 9 SA (4).
Tout récemment, la loi du 2 mars 2022 visant à renforcer le droit à l’avortement a pérennisé le délai des 9 SA pour toute IVG médicamenteuse, et a allongé le délai de recours de l’IVG instrumentale à 16 SA devant le nombre encore important de femmes devant se rendre à l’étranger ayant dépassé le délai légal en France (2). Dans la région Pays de la Loire, 20 centres pratiquent des IVG, et la moitié des IVG est réalisée par 3 établissements : le CHU de Nantes assurant l’activité la plus importante, le CHU d’Angers, et le CH du Mans (5). Dans la région nantaise, deux centres pratiquent des IVG : L’activité la plus importante est assurée par le CHU de Nantes au sein du Centre Simone Veil regroupant le centre de planification et d’éducation familial (CPEF) et le centre d’interruption volontaire de grossesse (CIVG). Le second centre nantais pratiquant des IVG est la Clinique mutualiste Jules Verne.
DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES ET DÉMOGRAPHIQUES
L’IVG est une procédure fréquente avec environ 220 000 actes par an en France. En moyenne, deux femmes sur cinq seront concernées par une IVG au cours de leur vie féconde, et chaque année, les IVG concernent environ 1,5% des femmes d’âge reproductif (6). Le nombre d’IVG est stable depuis plusieurs décennies, et nous sommes toujours confrontés au « paradoxe français » : stabilisation des IVG malgré une haute protection contraceptive. En effet, la diffusion des méthodes efficaces de contraception a permis de diminuer la fréquence des grossesses non prévues (GNP) mais lorsque ces dernières surviennent, le recours à l’IVG est plus fréquent et au final, le nombre total d’IVG n’a pas baissé depuis 40 ans (7).
Le dernier rapport de la DRESS comptait 222 000 IVG en France en 2020, contre 232 000 IVG en 2019. La pandémie de Covid-19 et les mesures prises pour limiter sa diffusion ont eu un impact sur les conceptions durant le premier confinement, entraînant une diminution des naissances observées en 2020, et aussi celle des IVG (8)(9). Le taux de recours en 2020 en France était de 14,9 femmes pour 1000 femmes âgées de 15 à 49 ans, contre 15,6 en 2019 (8)(9). Des écarts régionaux existent et la région Pays de la Loire se caractérise toujours par un des taux d’IVG les plus faibles de France : le taux de recours en Pays de la Loire était de 11,4 femmes pour 1000 en 2020, et 11,8 femmes pour 1000 en 2019 (8)(9).
Si le risque de survenue d’une IVG existe effectivement pour toutes les femmes, il n’est cependant pas égal pour chacune et varie selon l’âge de la femme, son origine, sa situation conjugale et les violences passées ou présentes, sa situation familiale et professionnelle (6). L’analyse d’Annick Vilain de 2011 à partir des données de 2007 sur l’enquête IVG de la DRESS a permis de dresser un profil socio-démographique des femmes recourant à l’IVG en France (10). En région Pays de la Loire, le dernier rapport régional de la DRESS sur les IVG analysant les caractéristiques socio-démographiques des femmes date de 2006 (5).
Le nombre d’IVG, y compris chez les plus jeunes, ne s’explique pas principalement par un défaut de couverture contraceptive. L’enquête FECOND de 2013 relevait que seules 3% des femmes ayant des rapports hétérosexuels et n’ayant pas de projet parental ni enceintes ni stériles, n’utilisaient aucune méthode contraceptive (11). D’après l’enquête sur les IVG de la DRESS de 2007, deux femmes sur trois ayant eu une IVG déclaraient utiliser une méthode contraceptive qui n’avait pas fonctionné (10). L’étude de Moreau et al. de 2011 montrait également que les IVG semblaient principalement liées à des échecs de contraception plutôt que l’absence de contraception : près des deux tiers des IVG résultaient d’un échec de contraception, tandis qu’une femme sur trois n’avait pas de contraception lors de la survenue de la grossesse .
SITUATION CONTRACEPTIVE LORS DE LA SURVENUE DE LA GROSSESSE
Moyen contraceptif utilisé
Près de la moitié des femmes (46,7%) n’avaient pas de contraception au moment de la conception. Parmi ces dernières, 4,5% ne prenaient pas de contraception car pensaient être infertiles (antécédent de parcours de PMA, aménorrhée sur anorexie mentale, infertilité présumée sur âge> 40 ans, infertilité présumée en lien avec un SOPK ou la présence seule de kystes ovariens, infertilité présumée devant des cycles irréguliers, ou encore infertilité présumée car compagnon se disait stérile). Parmi ces femmes qui n’avaient pas de contraception au moment de la conception, également 3,8% désiraient initialement une grossesse et n’avaient donc pas utilisé de moyen contraceptif, puis une IVG avait finalement été décidée (devant la découverte d’une grossesse gémellaire, par incertitude d’un ou des membres du couple, devant une grossesse arrivée finalement trop rapidement, ou pour cause de relation extra-conjugale lors de la conception).
21,1% des femmes utilisaient une contraception oestro-progestative (pilule à 15,5%, patch et anneau à 0,7%) ou une pilule microprogestative (5%).
3,1% des femmes avaient une contraception réversible de longue durée (LARC) : 25 grossesses sous DIU cuivre, 1 seule grossesse sous DIU hormonal, et 2 grossesses sous implant. Parmi les 25 grossesses sous DIU cuivre, le DIU était bien placé pour 12 femmes, mal placé pour 8 femmes, non retrouvé pour 4 femmes et il n’était pas possible de déterminer la position du DIU pour une femme car son médecin traitant l’avait ôté à la découverte de la grossesse.
Tous les DIU avaient été posés moins de 5 ans avant la découverte de la grossesse, le délai moyen de la pose étant de 25 mois. Deux femmes sur trois avaient entre 20 et 29 ans, et une sur trois entre 30 et 39 ans. Nous n’avons pas pu recueillir d’informations sur le délai de pose du DIU hormonal ni sur son positionnement, le médecin traitant l’ayant ôté à la découverte de la grossesse. Concernant les deux cas de grossesses sous implant, la date de début de grossesse coïncidait avec une fécondation dans les 7 jours immédiat après la pose de l’implant, les femmes ont rapporté qu’elles n’avaient pas utilisé de contraception mécanique supplémentaire durant ces 7 jours, comme cela est recommandé.
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Table des matières
INTRODUCTION
I. CONTEXTE
II. DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES ET DÉMOGRAPHIQUES
III. OBJECTIFS
MATÉRIELS ET MÉTHODES
RÉSULTATS
I. CARACTÉRISTIQUES SOCIODÉMOGRAPHIQUES ET MÉDICALES
II. SITUATION CONTRACEPTIVE LORS DE LA SURVENUE DE LA GROSSESSE
1. Moyen contraceptif utilisé
2. Échecs contraceptifs et contraception d’urgence
3. Historique contraceptif et difficultés contraceptives rapportées
III. CARACTÉRISTIQUES SOCIODÉMOGRAPHIQUES ASSOCIÉES À LA SITUATION CONTRACEPTIVE DES FEMMES
IV. SITUATION CONTRACEPTIVE AU DÉCOURS DE L’IVG
1. Moyen contraceptif au décours de l’IVG
2. Évolution du parcours contraceptif
3. Contraception définitive envisagée
V. FAILLES DURANT LE PARCOURS DE L’IVG
VI. NOUVELLE IVG AU DÉCOURS
DISCUSSION
I. PRINCIPAUX RÉSULTATS
II. FORCES ET LIMITES
III. INTERPRÉTATION
1. Population d’étude
2. Contraception au moment de l’IVG
3. Contraception au décours de l’IVG
IV. PERSPECTIVES PRATIQUES ET SCIENTIFIQUES
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXE
