Contenu et enjeux des consultations de suivi des patients sous MSO considérés comme stabilisés

La consultation de suivi du patient sous MSO, une consultation singulière

En dépit du cadre réglementaire imposé pour ces consultations, une certaine souplesse semblait naître dans leur réalisation. La consultation de suivi paraissait adaptable, en fonction des attentes des protagonistes. Le contenu de la consultation dépendait de la disponibilité du médecin et du patient : « on sent que c’est pas le jour où on peut discuter parce qu’il y a d’autres problématiques, parce que l’un ou l’autre est pressé » (M8), mais également de l’état psychique du patient : « Après… un peu si la personne je la sens… comment dire, ouverte » (M6). La durée des consultations était variable. L’état psychique du patient était souvent le facteur principal qui influençait la durée des consultations : « Quelques fois si ça va, c’est très rapide ou (…) jusqu’à une heure… » (P4). Et même si les consultations étaient courtes, il était laissé au patient la possibilité de s’exprimer : « je sais que voilà si j’ai vraiment besoin de parler de quelque chose bah j’lui en parle » (P3). Les sujets de discussion étaient proposés au patient et une évolution était possible : «je n’étais pas l’interlocuteur choisi pour pouvoir en parler (…) Je crois que c’est très important (…) de pas aller plus loin qu’il ne faut, quoi. » (M4)). Enfin, la contrainte réglementaire de la prescription du MSO jouait un rôle dans la variabilité des consultations. Même si le rythme était imposé par le cadre légal, la fréquence des consultations permettait de ne pas tout aborder à toutes les consultations.

Cette consultation différait aussi de la plupart des consultations de médecine générale dans son déroulement. L’examen physique, souvent non systématique, y occupait fréquemment une place particulière. L’intérêt de l’examen physique était parfois de faire le point sur l’état de santé global du patient comme le poids, reflet de l’état de santé : « le poids est un élément, pour moi, important de « comment ça va » » (M4), parfois de suivre une comorbidité. Il a été décrit dans plusieurs entretiens comme un moment important de la consultation, tant dans sa réalisation que dans son objectif. L’examen physique était prudent « Bon après, on sent qu’il y a des jours où, voilà, faut peut-être pas faire ça aujourd’hui… » (M6). L’examen physique devenait parfois un temps central de la consultation et pouvait avoir des intérêts multiples autre que la recherche de signes physiques spécifiques, il pouvait être un moment d’échanges approfondis : « quand on passe de l’autre côté, (…) y’a encore un peu plus de confidentialité » (M5), l’établissement d’un contact, d’une proximité ou encore la recherche d’une souffrance non exprimée verbalement : « de choses même chez le malade stabilisé, qui vont s’exprimer par le corps» (M4). Autre moment important abordé dans les entretiens, le temps de rédaction de l’ordonnance était parfois prioritaire, parfois anecdotique. Il pouvait parasiter certaines consultations. Il renvoyait aussi à ce qui était prioritaire dans la consultation : le traitement ou l’échange ? Il pouvait être vécu par certains comme un temps de paperasse encombrante : « mais ce sera à la fin. C’est comme la carte vitale.

Le médecin et le patient occupent une place particulière pour l’autre Pour les patients, une image positive du médecin était très souvent véhiculée par l’utilisation d’un vocabulaire mélioratif très présent. Les adjectifs étaient multiples : « humain » (P1, P4, P7, P8) « rassurant » (P6, P7), « soutenant » (P3, P5), « notoriété » (P5), « très investi » (P5), « sauveur » (P4, P8), « supériorité par rapport aux autres » (P4), « unique » (P5), « admiration » (P4), « incite au respect » (P5), « disponible » (P1, P7), « aide à se reconstruire » (P6), « conseiller conjugal » (P1), « à l’écoute » (P5), « non jugeant » (P4, P5). L’estime du médecin était importante, comme par exemple : « il a été bon, il m’a. Moi je… Rien à redire quoi » (P2) ou « Et le médecin est lucide, voilà il écoute, il sait tout, j’aime bien cet homme, j’ai un grand respect pour cet homme-là. Un grand respect. » (P8). L’image de leur médecin contrastait avec l’image négative de médecins dealers : « C’est sûr, j’s’rais tombé sur un (…) qui donne les subutex comme ça (…) ça aurait pas marché quoi.» (P4).

Les patients se projetaient parfois à la place de leur médecin et reconnaissaient un rôle difficile, pourvoyeur d’un certain respect : « C’est compliqué hein moi j’me mets à sa place c’est pas facile. » (P2) ou encore : « C’est pour ça j’pense que c’est métier dur hein celui-là… » (P5). Pour la plupart des patients, le statut de médecin généraliste était facilitant pour l’échange et l’accompagnement, du fait d’une bonne connaissance de l’entourage : « je pense que c’est bien que ça soit le cas pour un médecin de famille, … » (P8), d’un suivi de longue date : « le fait que ça soit le médecin généraliste, ça me permet d’avoir un suivi… En quelque sorte sur le long terme » (P1) ou d’une prise en charge plus globale : « On est dans un… dans un cadre où vous êtes chez votre médecin euh… traitant… qui va avoir une demi-heure à vous consacrer voire ¾ d’heure si jamais ça va pas mieux » (P2). Pour d’autres, la connaissance de l’entourage pouvait être un frein au suivi par ce médecin généraliste : « ça m’aurait gêné de voir un médecin qui connaisse aussi ma famille » (P6). Par ailleurs, pour certains, la médecine générale n’était pas adaptée pour l’accompagnement initial d’un patient addict mais plutôt comme un relais après une structure.

Du côté des médecins, le patient occupait aussi une place singulière. Pour certains, il existait une volonté de considération et de prise en charge comme tout patient de sa patientèle : « Et là, on est vraiment, (…) chez un patient … comme les autres, voilà et qui s’inscrit dans un cadre de suivi… comme les autres. » (M3). En revanche, alors qu’ils souhaitaient l’accueillir comme un patient lambda, ils pouvaient aussi témoigner d’une attention particulière paradoxale à ce patient ex-toxicomane, considéré comme une personne fragile, dès la salle d’attente : « très souvent, j’ai un petit geste (…) pour dire que je l’ai repéré » (M4). D’autre part, les médecins se sentaient affectés par les histoires personnelles souvent compliquées de ces patients : “certaines histoires me touchent (…) il y a quand même quelque chose qui se passe, d’un humain à un autre humain ” (M4). Enfin, il s’agissait, pour certains médecins, d’un patient unique, et dont la relation simple contrastait avec celle plus complexe d’autres patients. 2.3. Enjeux de la construction de la relation médecin-patient Les consultations de suivi étaient à l’origine d’un lien fort entre le médecin et le patient.

Les binômes décrivaient une bonne connaissance mutuelle : « J’pense que c’est la personne qui me connaît le mieux » (P4). Certains parlaient même d’une relation devenue presque amicale : « enfin je dis pas que le docteur est mon meilleur ami, mais (…) j’le vois comme une personnalité amicale » (P4). Un climat favorable semblait être présent très rapidement : « on a un feeling qui fait que… on puisse être à l’aise, on puisse parler de tout » (P1). Certains médecins, paraissaient sensibles à la personnalité de leur patient : « c’est des tempéraments que j’aime bien » (M9). Certains binômes partageaient un outil commun, comme la méditation dans le binôme 4 ou pouvaient échanger sur des anecdotes personnelles donnant une impression de complicité entre deux personnes : « On a traversé pas mal de tempêtes avec le docteur. » (P4).

Cette connaissance de l’autre créait un lien affectif qui pouvait parfois mettre en difficulté le médecin soit sur son statut de professionnel : « je me demandais si y’a pas une histoire de (…) dépendance affective, y (…) je tolérai chez lui des choses que je tolérai pas chez d’autres patients (…) Et j’me suis interrogé sur ce que ça me faisait aussi d’accompagner ce jeune. » (M1), soit en ayant une charge émotionnelle forte : « Des fois, (…) ça peut être émotionnellement un peu… chargé » (M5) ou encore « une fois qu’ils sont partis, (…) c’est difficile quelquefois de ne plus y penser » (M4). L’instauration d’une relation de confiance était décrite par tous les couples. On observait également la construction d’une « relation transversale de collaboration » (M4), d’une « alliance » (M5), avec comme objectif d’ « avancer conjointement » (M3). La relation semblait évoluer au cours du suivi. Une diminution de vigilance était parfois évoquée par certains médecins et certains non-dits apparaissaient par impression de compréhension non verbale : « maintenant, (…), il sait » (P5). L’accès progressif à des échanges de fond étaient un des enjeux exprimés par les médecins : « besoin de temps pour arriver à exprimer les choses” (M4) ou encore « sa famille et comment il a grandi, je n’y ai pas accès encore… encore… peut-être ça viendra. » (M5)

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Table des matières

REPARTITION DU TRAVAIL
RESUME
INTRODUCTION
MÉTHODES
RÉSULTATS
1. Description de la population
1.1. Médecins
1.2. Patients
2. De la construction de la consultation à l’expérience de la relation
2.1. La consultation de suivi du patient sous MSO, une consultation singulière
2.2. Le médecin et le patient occupent une place particulière pour l’autre
2.3. Enjeux de la construction de la relation médecin-patient
3. Typologie de la relation médecin-patient
3.1. Type I – une relation où le médecin est attentif à une prise en charge globale biopsychosociale dans une approche centrée patient et le patient, partenaire de la décision médicale
3.2. Type II – une relation technique biomédicale où le patient est consommateur de soins et le médecin, prescripteur d’une offre de soins médicamenteux
3.3. Type III – une relation particulière dont l’équilibre paraissait fragile et les ressentis médecin-patient discordants
3.4. Des similitudes entre les typologies
DISCUSSION ET CONCLUSION
1. Au-delà de la relation soignant-soigné, une rencontre d’homme à homme
2. Une relation dans laquelle chacun occupe une place déterminée
3. Des vécus relationnels satisfaisants
4. Forces et limites de l’étude
5. Perspectives
LISTE DES TABLEAUX
TABLE DES MATIERES
ANNEXES