Soutenance mémoire
Anatomie du cerveau
La région encéphalique prend la forme d’un ovoïde à grand axe antéropostérieur placé au dessus des cavités de la face en avant, du cou et de la nuque en arrière. La boite crânienne est divisée en 2 parties :
– Le contenant ou paroi crânienne,
– Le contenu : méninge, parenchyme cérébrale et les annexes vasculaires et liquidiennes.
Paroi crânienne
La voûte crânienne est formée de 2 couches osseuses compactes : la table externe et la table interne, qui sont unies par une zone de tissus spongieux ou le diploé richement vascularisé. Cette partie squelettique est recouverte superficiellement par une couche fibreuse adhérente qui constitue l’épicrâne.
Contenu de la boite crânienne
Les méninges
L’encéphale est recouvert dans son ensemble par des enveloppes méningées qui sont la dure-mère, l’arachnoïde et la pie-mère.
La dure-mère
Elle tapisse la face interne du crâne. C’est une membrane fibreuse, épaisse, résistante, adhérant fortement à la table interne de l’os sur tout son étendu sauf au niveau de la zone décollable de Gérard Marchand, située à la région temporale. Son rôle est essentiellement protecteur et émet des prolongements qui divisent l’encéphale en plusieurs compartiments :
• La tente du cervelet qui constitue le point de clivage entre les hémisphères cérébraux et le cervelet,
• La faux du cerveau qui sépare les deux hémisphères cérébraux et va s’insérer en avant de l’apophyse cristagalli,
• La faux du cervelet séparant les hémisphères cérébelleux,
• La tente de l’hypophyse située entre la loge cérébrale et la loge de l’hypophyse,
• La tente du bulbe olfactif qui fixe le bulbe à l’os.
La dure-mère est vascularisée par l’artère méningée moyenne, branche de la maxillaire interne mais aussi par les artères petites méningées et méningées postérieures respectivement branche de la maxillaire interne et de la vertébrale. Elle est innervée par les branches des nerfs nasaux, trijumeaux, pneumogastriques et grands hypoglosse.
L’arachnoïde
C’est une membrane conjonctive mince, à double feuillet comprise entre la dure mère et pie-mère. Elle délimite avec :
– La dure mère l’espace virtuel sous dural ou sous arachnoïdien,
– La pie mère l’espace sous arachnoïdien où circule le liquide céphalo-spinal(LCS).
La pie mère
C’est une enveloppe nourricière qui tapisse entièrement l’encéphale donnant naissance aux structures du plexus choroïdes médian, aux plexus choroïdes des ventricules latéraux et à la toile choroïdienne supérieure.
L’encéphale
L’encéphale comprend d’une part le cerveau qui occupe l’étage sustentoriel et d’autre part le tronc cérébral et le cervelet qui logent dans l’étage sous tentoriel.
Le cerveau
C’est une formation qui comprend deux hémisphères symétriques séparés par la scissure inter-hémisphérique et unis entre eux par le corps calleux, le trigone, la commissure blanche antérieure qui sont des commissures inter-hémisphériques assurant la coordination entre les deux hémisphères. Chaque hémisphère cérébral comprend d’avant en arrière :
• le lobe frontal limité à la face externe par la scissure de Rolando en arrière, la scissure de Sylvius en bas. A la face interne il est limité par la scissure calloso marginale et par la vallée sylvienne à la face inférieure. Sur le plan fonctionnel, la partie antérieure ou cortex préfrontal joue un rôle important dans la plus haute fonction mentale et dans la détermination de la personnalité tandis que la portion postérieure divisée en aires pré-motrice et motrice qui est la zone de commande des mouvements.
Notons aussi que c’est la base du lobe frontal de l’hémisphère dominant que se situe le centre du langage de Broca.
• Le lobe pariétal est limité en avant par la scissure de Rolando, en arrière par la scissure perpendiculaire externe, en bas par la scissure de Sylvius .Il est le siège de la zone de l’aire sensitive.
• Le lobe temporal est limité en haut par la scissure de Sylvius, en dedans par la fente de Bichât, en arrière par la scissure perpendiculaire externe.
• Le lobe occipital limité en haut et en avant par la scissure perpendiculaire.
Sur le plan structural le cerveau est composé de :
• La substance grise divisée en deux couches :
– La couche corticale grise ou écorce cérébrale à la périphérie qui recouvre les circonvolutions.
– Une couche interne constituée par les noyaux gris qui sont : le thalamus, le noyau caudé, le noyau lenticulaire, le claustrum, le corps de Luys, le locus niger, le noyau rouge et le noyau réticulé.
• La substance blanche constituée par la capsule externe.
Le cerveau est creusé de cavités ventriculaires où circule le liquide cérébrospinal(LCS). Les deux ventricules latéraux communiquent par le trou de Monro avec le troisième ventricule situé à la partie médiane du cerveau, ce dernier est relié à son tour par l’aqueduc de Sylvius au quatrième ventricule placé entre le tronc cérébral en avant et le cervelet en arrière.
Le tronc cérébral
Trait d’union entre la moelle et le cerveau, le tronc cérébral comprend de haut en bas:
• La protubérance annulaire ou pont de Varole. Elle est limitée en bas par le sillon bulbo-protubérantiel. Sur sa face antérolatérale, il existe un sillon médian qui donne passage au tronc artériel basilaire
• Le bulbe est limité en bas par son collet qui le relie à la moelle. Il comprend un sillon médian antérieur au fond duquel s’entrecroisent les faisceaux pyramidaux.
Au niveau du tronc cérébral s’éparpillent les noyaux moteurs, sensitifs, végétatifs et les noyaux des nerfs crâniens.
Le cervelet
Le cervelet est situé en arrière du tronc cérébral en dessous des hémisphères cérébraux dont il est séparé par la tente du cervelet. Sur le plan structural, le cervelet comprend une substance grise et une substance blanche dans lesquelles se trouvent les noyaux dentelés.
Vascularisation de l’encéphale
Vascularisation artérielle
Elle est assurée par des artères provenant de quatre troncs artériels :
• Les deux artères vertébrales pénètrent dans le crâne par le trou occipital et se réunissent ensuite à la hauteur du sillon bulbo-protubérantiel pour donner le tronc basilaire.
• Les deux carotides internes pénètrent dans le crâne au niveau de l’extrémité antérieure du sinus caverneux en dedans de l’apophyse clinoïde antérieure.
• Les deux systèmes artériels vertébro-basilaires et carotidiens internes, s’anastomosent à la base du cerveau pour donner le polygone de Willis dont les segments sont :
– Trois côtés antérieurs formés par les deux artères cérébrales antérieures réunies entre elles par l’artère communicante antérieure,
– Deux côtés latéraux constitués par les artères communicantes postérieures,
– Deux côtés postérieurs représentés par les artères cérébrales postérieures.
Vascularisation veineuse :
On distingue les veines superficielles et les veines profondes qui se drainent dans les sinus duraux se trouvant entre les 2 couches de la dure mère. Les veines superficielles drainent la surface latérale des hémisphères cérébraux tandis que les veines profondes drainent les territoires internes du diencéphale.
Les sinus duraux sont :
• Le sinus sagittal supérieur, à la base supérieure de la faux du cerveau,
• Le sinus sagittal inférieur, à la base antéro-inférieure de la faux du cerveau,
• Le sinus droit : à la partie postéro-inférieure de la faux du cerveau,
• Le sinus occipital qui suit la racine de la faux du cerveau jusqu’au trou occipital,
• Le sinus transverse, bilatéral, qui suit la base postérieure de la tente du cervelet,
• Le sinus pétreux inférieur, bilatéral, au niveau du bord supérieur de la partie pétreuse de l’os temporal,
• Le sinus caverneux au bord de la selle turcique,
• Le sinus intra caverneux, qui entoure la tige hypophysaire sur la selle turcique.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I. RAPPELS ANATOMIQUES
I.1.Anatomie du cerveau
I.1.1.Paroi crânienne
I.1.2.Contenu de la boite crânienne
I.1.2.1 Les méninges
I.1.2.2.L’encéphale
I.1.2.2.1. Le cerveau
I.1.2.2.2. Le tronc cérébral
I.1.3 .Vascularisation de l’encéphale
II.RAPPELS PHYSIOLOGIQUES
II.1.Physiologie mouvement d’eau
II.1.1. Propriétés physico-chimiques des solutions électrolytiques
II.1.2.Compositions des compartiments liquidiens
II.1.3.Echange liquidienne entre compartiment
II.1.4.Osmolarité calculée
III.TRAUMATISME CRANIEN GRAVE
III.1.Quelques définitions
III.1.1.Traumatisme crânien grave
III.1.2. La contusion cérébrale
III.1.3. L’œdème cérébral
IV. PRISE EN CHARGE TRAUMATISME CRANIEN GRAVE
IV.1. Prise en charge pré-hospitalière
IV.2.Prise en charge hospitalière
IV.2.1.Mesures générales
IV.2.2. Prise en charge œdème cérébral
IV.2.2.a. Objectifs du traitement
IV.2.2.b. Moyens
A. Le mannitol
B. Le SSH
IV.2.2.c. Indications du traitement de l’œdème cérébral
IV.2.2.d.Critères de jugement de l’efficacité du traitement
IV.2.3.e. Pronostics d’un œdème cérébral post-traumatique
DEUXIEME PARTIE : MATERIELS ET METHODES
I.METHODOLOGIE
I.1.Recrutements des patients
I.2.Sélection des dossiers
I.2.1.Critères d’inclusion
I.2.2.Critères d’exclusion
I.3.Paramètres
I.4.Protocoles thérapeutiques
II.ANALYSE STATISTIQUE
III.RESULTATS
III.1.Données démographiques
III.2.Circonstances étiologiques
III.3.Données cliniques
III.4.Données paracliniques
III.5.Evolutions et pronostics
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES, SUGGESTIONS ET CONCLUSION
I.COMMENTAIRES
I.1.Méthodologie
I.2.Données démographiques
I.3.Circonstances étiologiques
I.4. Données cliniques
I.4.1.Score de Glasgow
I.4.2.Etats des pupilles
I.4.3.Etats hémodynamiques
I.4.4.Etats respiratoires
I.5.Données paracliniques
I.5.1.Osmolarité plasmatique et PIC
I.5.2.Scanner cérébral
I.6.Facteurs pronostics de mortalité à court terme
I.6.1.Age
I.6.2.Aspects cliniques
II.SUGGESTION
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
