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JUSTIFICATIF DU TRAVAIL
Les violences conjugales
Définitions
Selon l’Assemblée générale des Nations unies et reprise par l’OMS, la violence à l’égard des femmes est définie par : « tous actes de violence dirigés contre le sexe féminin, et causant ou pouvant causer aux femmes un préjudice ou des souffrances physiques, sexuelles ou psychologiques, y compris la menace de tels actes, la contrainte ou la privation arbitraire de liberté, que ce soit dans la vie publique ou dans la vie privée »2,7,8.
Dans le cadre de violences conjugales, le rapport Henrion8 propose comme définition un processus évolutif au cours duquel un partenaire exerce les violences dans le cadre d’une relation privilégiée, une domination qui s’exprime par des agressions physiques, psychiques ou sexuelles. Il existe une distinction entre les violences conjugales et les conflits de couple en difficulté.
Les violences conjugales, sont causées à 95% par des hommes envers des femmes2. Ces hommes considèrent l’autre comme leur propriété, avec une volonté de domination.
Même si les violences conjugales touchent tous les milieux, ils existent des facteurs de risques1 :
– Chez la femme : un jeune âge, une faible autonomie financière, des antécédents personnels de violences dans l’enfance, un niveau d’étude faible, la maladie ou l’handicap. Les femmes issues de l’immigration sont plus à risque de subir des violences conjugales.
– Chez l’homme violent sont retrouvés : une consommation abusive d’alcool et de drogues, des troubles de la personnalité, une inégalité de revenus, de niveau scolaire ou professionnel, une instabilité professionnelle. Le fait d’avoir été témoin ou victime de violences dans l’enfance sont également des facteurs de risques de violences conjugales.
– Ils existent également des facteurs relationnels tels que les conflits conjugaux, une séparation, les couples en unions libres ou sans habitation commune, un écart d’âge, une précocité de mise en union, un stress économique, ainsi que des facteurs communautaires et culturels.
Plusieurs facteurs déclenchant ont été identifiés1,8 :
– La jalousie et l’infidélité,
– Le refus de rapports sexuels,
– La séparation, le divorce,
– La grossesse, l’arrivée d’un enfant, le droit de visite,
– Le chômage récent du partenaire, la précarité.
Les violences conjugales débutent dans 40 % des cas au moment d’une grossesse10.
Violences verbales et psychologiques
Les violences verbales et psychologiques sont les premières à s’installer dans le couple. Elles expriment un besoin de contrôle du partenaire sur la femme. Ce sont les plus sous-estimées car non visibles par l’entourage ou lors d’un examen clinique.
Lors de l’enquête téléphonique ENVEFF1, réalisée de mars à juillet 2000, auprès d’un échantillon représentatif de 6970 femmes âgées de 20 à 59 ans, 46 % des victimes de violences conjugales déclaraient subirent des violences psychologiques.
Elles sont définies par les victimes comme les plus douloureuses et les plus destructrices. C’est un véritable harcèlement moral avec un besoin de contrôle de l’autre : avec un isolement vis a vis des proches et le besoin de contrôler et d’espionner les faits et gestes; également une action d’autorité avec parfois un contrôle des tenues vestimentaires, de l’attitude à adopter à l’extérieur.
Le mépris, les dénigrements et l’humiliation sont fréquents ainsi qu’une indifférence affective.
Les violences verbales sont constituées d’insultes, de menaces et de cris, installant un climat de terreur.
Le but de ces violences est la réalisation d’une déconstruction mentale, installant une emprise du partenaire sur l’autre. Cette emprise permet une escalade des violences.
La loi n°2010-769 du 9 juillet 201011, relative aux violences faites spécifiquement aux femmes, aux violences au sein des couples et aux incidences de ces dernières sur les enfants, a introduit les violences psychologiques dans le Code pénal.
Violences physiques
Les violences physiques sont retrouvées sous toutes les formes possibles : gifles, griffures, bousculades, coups avec ou sans objet, séquestration, crachats, brûlures, …
Elles portent atteinte à l’intégrité physique de la femme. Ces violences sont de plus en plus fréquentes et de plus en plus graves. Elles peuvent aboutir au décès de la victime.
La victime, subissant des violences psychologiques avant les violences physiques, est sans mécanisme de protection. La spirale de violences s’installe alors progressivement.
Violences économiques et administratives
Les violences économiques et administratives sont des moyens de contrôle et de pression sur l’autre.
Elles se définissent par une confiscation du salaire avec un contrôle des moyens de paiement, des dépenses et de l’argent. Elles sont parfois associées à des vols des papiers d’identité, entraînant un contrôle total sur la victime.
Depuis le 4 avril 2006, la loi12 reconnaît le vol entre époux lorsqu’il porte sur des objets ou des documents indispensables à la vie quotidienne.
Violences sexuelles
Les violences sexuelles regroupent un ensemble de pratiques comprenant le harcèlement sexuel, des pratiques sexuelles imposées, le viol, l’exploitation sexuelle ainsi que des scénarios pornographiques.
Ces violences restent un secret et un tabou. Deux tiers des femmes contraintes à des pratiques sexuelles imposées avaient gardé le silence avant de les révéler lors de l’enquête ENVEFF1.
Sur le plan législatif, le Code Pénal13, article 222-22 défini le viol comme « tout acte de pénétration sexuelle de quelque nature que ce soit commis par la personne d’autrui par violence, contrainte ou surprise est un viol. »
Cependant le viol et l’agression sexuelle entre époux ne sont reconnus que depuis 1992, comprenant une circonstance aggravante.
En 2006, la loi a étendu la reconnaissance du viol et d’agression sexuelle avec circonstance aggravante aux « ex » et au partenaire de PACS12.
Ces violences ont la particularité de ne pas être systématiquement associées à des violences physiques.
La présence de violences sexuelles, dans le cadre de violences conjugales, augmente le risque d’uxoricide (meurtre de la femme par son partenaire) de façon significative. Leur présence augmente également le risque de troubles psychiatriques graves et de tentative de suicide14.
Violences numériques
Les violences numériques sont de plus en plus fréquentes. Elles peuvent être isolées ou associées à d’autres formes de violence.
Le cyber-harcèlement est possible sous de nombreuses formes, souvent associées entre elles. Il peut y avoir des menaces de violence, un envahissement de la vie privée, la propagation de fausses rumeurs, l’incitation à la violence envers la victime par des étrangers. De faux emails peuvent être envoyés aux employeurs apportant de fausses accusations de fautes professionnelles. La diffusion de photos ou vidéos compromettantes, via des sites internet ou par des emails aux proches, familles et relations professionnelles. Des informations personnelles, tel que numéros de téléphones et l’adresse du domicile, par exemple, peuvent être divulguées sur le net. Des « trackeurs » ou GPS peuvent être installés pour suivre tous les faits et gestes des victimes. Il peut également y avoir des appels, des SMS ou des emails incessants, aux contenus parfois agressifs ou menaçants.
Ces nouvelles techniques de communications permettent d’augmenter le contrôle de l’agresseur sur sa victime. Les conséquences peuvent être graves, associées à une réelle souffrance psychique.
Dans le rapport de l’Agence des droits fondamentaux de l’UE 15 en 2013, « Violence à l’égard des femmes : une enquête à l’échelle de l’UE », les violences numériques sont évoquées. En Europe, une femme sur cinq a subi au moins une forme de traque furtive (stalking) depuis l’âge de 15 ans. Cette traque a duré plus de deux ans pour 20% d’entre elles.
Plus localement, au CASA au CHU de Rouen16, en 2014 sur 4347 dossiers (un an de consultation), 127 cas de violences numériques ont été recensés. Ces violences étaient présentes dans le cadre de violences conjugales pour 68% des cas. Le profil des victimes étaient en majorité des femmes (83%), jeunes avec 57% de moins de 40 ans.
Dans le cadre du plan interministériel de lutte contre les violences faites aux femmes, le service de médecine légale du CHU de Rouen a lancé, avec la Préfecture de Rouen, une action régionale pour identifier et prévenir les violences numériques17.
Cette action se compose de deux étapes : une enquête sur ces violences sera réalisée au CASA et une formation universitaire sur « les pratiques médico-légales…au quotidien » sera proposée aux professionnels de santé. (En vigueur depuis Janvier 2016). (Annexe 1).
Emprise et cycle de la violence
Avant l’apparition d’un cycle de violence, s’installe le processus d’emprise qui permet de conditionner la victime18.
Ce processus débute par une phase de séduction, pour attirer la victime et instaurer une confiance. Commencent ensuite les violences psychologiques, qui entrainent une déconstruction de la personnalité, avec plusieurs techniques de « lavage de cerveau ».
Il existe des techniques dites comportementales, aboutissant à l’isolement de la victime avec une surveillance continue. Les techniques émotionnelles comprennent, quant à elles, le chantage et la manipulation. Enfin, les techniques cognitives diminuent la capacité de la victime à critiquer. Elles se caractérisent par des mensonges, des sarcasmes et un contrôle total de la langue et de la communication.
Le cycle de violence (Annexe 2) est composé de 4 phases18 :
– La phase de tension : l’homme est en état de tension souvent lié à une frustration.
La femme percevant cet état, modifie son attitude : effacement, appréhension, peur. Elle est aux aguets, en état d’hyper-vigilance.
– La phase d’agression : la violence explose, associée à une période de terreur. La violence apparaît souvent de façon disproportionnée et impromptue.
– La phase de rémission-justification : Essentiellement constitué de déni et de regrets, l’agresseur demande pardon. Un processus de culpabilisation inversée est mis en place, la victime pense avoir mérité ces violences et être responsable de la situation.
– La phase de lune de miel : Période de réconciliation où l’espoir renait pour la victime. La victime minimise les faits et tente de les justifier.
Ce cycle de violence est une vraie spirale, avec une répétition des périodes de violences puis d’accalmies18. La période » Lune de miel » devient de plus en plus courte et les violences de plus en plus intenses19.
Ce cycle évolue vers une disparition de la « phase lune de miel ». Cette phase n’étant plus nécessaire pour retenir la partenaire, qui est sous une emprise totale.
En moyenne, il faut sept départs réels ou imaginés pour qu’une victime ose partir définitivement20. Ces femmes restent en moyenne 5 à 6 ans dans une relation violente19.
Les conséquences sur la santé
Sur le plan physique
La violence physique est l’une des formes de violence la plus visible lors d’un examen.
Les lésions sont souvent multiples, de nature et de topographie variées.
Elles sont constituées à 24,1% de plaies profondes, 59% de contusion, 6% fractures et 1,2% de brûlures8.
Il persiste parfois des cicatrices, plus ou moins disgracieuses, une incapacité fonctionnelle ou des lésions d’organes irréparables. Les violences peuvent aboutir au décès, en 2013 ce sont 121 femmes qui sont décédées des coups de leur compagnon4.
Sur le plan gynécologique
Les problèmes gynécologiques liés aux violences conjugales ne sont pas à négliger, et doivent être des signaux d’alerte.
Les symptômes sont variés, avec des dyspareunies, des douleurs pelviennes chroniques, des infections sexuellement transmissibles à répétition ou des plaies périnéales et anales.
Sur le plan obstétrical
Les violences au cours de la grossesse ont tendance à augmenter. Lors de l’enquête ENVEFF1, 3 à 8% des femmes ont déclaré avoir été victimes de violence durant leur grossesse.
Les conséquences sur la mère comme le fœtus peuvent être graves. Les femmes victimes de violences conjugales ont déclaré significativement plus de fausses couches avec 31% contre 17% pour celles ne subissant pas de violences21.
La fréquence de naissance prématurée, de retard de croissance in utéro et de mort fœtal inexpliqué in utéro est plus élevée chez les victimes de violences.
A noter un nombre important d’interruption volontaire de grossesse, souvent réalisée dans le secret.
Sur le plan psychologique
La présence de violences conjugales est un risque pour la santé mentale des victimes.
Ces femmes présentent souvent des dépressions plus ou moins associées à des tentatives de suicide, ou à un suicide. La dépression est plus sévère et plus fréquente si des violences sexuelles sont associées.
Les conduites addictives sont plus fréquentes, pour le tabac, l’alcool, les drogues mais également les médicaments psychotropes8.
Les victimes de violences sont plus anxieuses, avec des troubles du sommeil, des troubles alimentaires. Des syndromes de stress post-traumatiques sont présents chez 50% des femmes victimes de violences conjugales22.
Les conséquences sur les enfants
Selon ENVEFF1, les enfants sont témoins des scènes de violences dans plus de la moitié des cas.
En 2013, 13 enfants sont décédés en même temps que leur mère, et 118 sont devenus orphelins4.
Les enfants vivent dans un climat d’insécurité avec un retentissement sur leur santé, avec des troubles psychologiques : troubles du sommeil et alimentaires, dépression, anxiété, angoisse. Ils présentent également des troubles du comportement et des conduites : difficultés scolaires, fugues, délinquance,
toxicomanie, avec des conduites suicidaires ainsi que des troubles psychosomatiques : retard staturo-pondérale, énurésie.
Le risque que les enfants une fois adultes soient des victimes de violences conjugales est 6 à 15 fois plus élevé. Les violences peuvent être trans-générationnelles, avec un risque accru de devenir violent chez les garçons8.
Un enjeu de Santé Publique
La violence faite aux femmes est reconnue comme une violation des droits de l’homme et comme un problème de santé publique depuis la loi n°2004-806 du 9 août 200423.
Depuis 2007, le gouvernement français mène un vrai combat contre les violences conjugales. Il a développé plusieurs plans de lutte contre les violences faites aux femmes24, permettant de mieux identifier les victimes et ainsi améliorer leur prise en charge sur le plan social (accès à des aides financières et des logements temporaires) et juridique (mise en place de protection des victimes et de leurs enfants).
Selon l’OMS2, les femmes victimes de violences perdent entre une et quatre années de vie en bonne santé et la prise en charge ambulatoire d’une femme victime de violences conjugales coûte deux fois et demie plus cher à la société que celle des autres femmes.
La « surconsommation » de ces femmes, en matière de recours aux soins, est liée à des consultations chez le généraliste ou un spécialiste plus fréquentes, une consommation de médicaments importante, en particuliers des psychotropes (antidépresseurs ou somnifères) et des hospitalisations à répétition9.
La violence au sein du couple est un problème pandémique, qui touche toutes les cultures et tous les niveaux de la société. La violence, notamment envers les femmes est jugée comme un problème prioritaire de santé publique25.
Le coût global des violences conjugales en France, du point de vue de la collectivité, a été évalué à 3.6 milliards d’euros par an (valeur 2012)26. Ce chiffre regroupe le coût lié à l’absentéisme au travail, les frais médicaux et non médicaux, les frais de justice, les conséquences sociales, le coût humain et l’incidence sur les enfants.
Si elles représentent un coût humain majeur, les violences conjugales font peser un énorme fardeau économique sur les sociétés, en induisant une perte de productivité et un recours accru au système de protection sociale9.
Le Conseil de l’Europe27, lors d’une assemblée parlementaire a évoqué le fait que pour les femmes de 16 à 44 ans, la violence domestique serait la principale cause de décès et d’invalidité avant le cancer, les accidents de la route et même la guerre.
Cette violence doit, en conséquence, être traitée comme un problème politique et public, et une violation des droits de l’Homme27.
Il existe également un intérêt pour la prévention : les personnes ayant subi des sévices durant leur enfance déclarent 4 fois plus d’agressions physiques ou sexuelles dans leur couple1. Une réelle action de prévention permettrait de limiter les coûts futurs.
La loi du 9 juillet 201011, relative aux violences faites spécifiquement aux femmes assure une meilleure protection des victimes, instaure une politique de prévention de ces violences plus importantes (sensibilisation à tous les niveaux scolaires et journée nationale de sensibilisation aux violences faites aux femmes le 25 novembre). Elle prévoit également une répression plus sévère des violences conjugales, avec prise en compte des violences psychologiques, des violences par un partenaire de PACS et par les « ex » ainsi que les mariages forcés.
Le Conseil de l’Europe, lors d’une convention à Istanbul28, à permis de créer un cadre juridique au niveau Européen pour protéger les femmes contre toutes les formes de violences, ainsi que prévenir, réprimer et éliminer la violence contre les femmes et la violence domestique.
Cette convention, ratifiée par la France, est entrée en vigueur depuis le 1er Novembre 2014. Elle impose entre autres le développement et la mise en place de formation sur la prévention, la détection et la prise en charge des victimes.
La loi du 4 Aout 2014 sur l’égalité réelle entre les femmes et les hommes29 rend obligatoire la formation sur les violences intrafamiliales, les violences faites aux femmes ainsi que leurs mécanismes, pour les professionnels au contact de victimes. Elle renforce également la protection des femmes victimes de violences au sein du couple.
L’implication et le rôle du médecin généraliste
La place du médecin généraliste dans le cadre des violences conjugales est primordiale. Le médecin est le premier interlocuteur dans 24% des cas lorsque les victimes décident d’avoir recours à une tierce personne8. Les médecins en première ligne sont les généralistes, les urgentistes et les gynécologues obstétriciens8. Leur prise en charge est pluridisciplinaire et nécessite un travail en réseau8,18.
Le médecin est donc un acteur privilégié avec un rôle clé dans la prise en charge des victimes de violences conjugales. Ses missions comprennent le dépistage de ces violences, puis le recueil de « l’histoire » de ces femmes, le constat des lésions avec la rédaction d’un certificat médical (essentiel pour un dépôt de plainte).
Son rôle n’est pas uniquement médical, il a un rôle stratégique avec une évaluation de la gravité, en orientant les patientes au mieux selon les circonstances (polices, gendarmerie, associations, logements d’urgences, hospitalisation dans les cas extrêmes). Le médecin donne également des conseils aux femmes, les informant de leurs droits8,18.
Le troisième Plan Triennal30 de 2011 à 2013 reconnait que les professionnels de santé sont ceux qui reçoivent le moins de formation spécifique, alors même qu’ils ont un rôle central pour le repérage des violences conjugales et leur prise en charge. Une amélioration des formations initiales et continues a été proposée sur ce thème avec des formations pluridisciplinaires et des échanges de bonnes pratiques.
Le dépistage
Lors d’une étude en 1999, les auteurs Eisenstat et Bancroft31 rapportent qu’une femme sur trois se présentant aux urgences et une femme sur quatre consultant les médecins généralistes serait victime de violences conjugales.
Le dépistage de ces violences est donc primordial. L’HAS (Haute Autorité de Santé)32 recommande un dépistage systématique des violences conjugales, lors d’un projet de grossesse, d’un suivi de grossesse ou gynécologique et lors d’un projet de vie en couple.
Le dépistage systématique permettrait de réaliser plus de diagnostics positifs, mais sans permettre une amélioration de la prise en charge33. Selon l’enquête ENVEFF1, 73 % des femmes victimes auraient aimé que leur médecin généraliste leur pose la question.
Selon le rapport d’Henrion8, les professionnels de santé devraient réaliser un dépistage au moindre doute. En l’absence de signes évocateurs, la seule possibilité de découvrir les violences est le dépistage systématique. A noter que 52% des femmes victimes ne font aucune démarche spontanément5.
Les deux motifs de consultations les plus fréquents lors de violences conjugales sont les troubles psychologiques et la prescription médicamenteuse34.
Il existe des signaux d’alertes chez la femme34:
– Rendez vous annulés à la dernière minute,
– Refus de visite à domicile,
– Consultations répétées pour des motifs bénins,
– Surconsommation médicale.
Il existe également des signaux d’alertes chez le compagnon34:
– Présence systématique aux consultations,
– Parle pour sa compagne,
– Attitude trop attentionnée ou infantilisation,
– Violences verbales lors de la consultation.
Pour réaliser un dépistage, l’utilisation de questions simples est conseillée, lors d’un entretien seul avec la patiente. Il faut toujours rappeler en début d’entretien la notion de secret professionnel instaurant ainsi un climat de confiance, et que le médecin peut aider dans le cadre de violences conjugales.
Sur le site internet violences.fr34, plusieurs exemples de questions simples sont répertoriés :
– En partant du motif de consultation : Pourquoi dormez-vous mal ? y-a-t-il quelque chose qui vous empêche de dormir ?
– Plus direct : Avez-vous des problèmes avec votre compagnon? Lorsque vous vous disputez, que se passe-t-il ?
Il existe également pour aider les praticiens, des tests de dépistages. Il en existe une quizaine35. En France, il n’y a pas d’outils de dépistage validé (SFMU 2004). La plupart sont utilisés pour dépister les violences conjugales parmi les femmes consultant en milieu hospitalier.
Le questionnaire HITS36 développé aux Etats Unis en 1998, par KM Sherin, JM Sinacore, XQ Li et A. Shakil, peut être utilisé dans tous les milieux de pratique. Il a été conçu pour révéler l’existence de violence physique, verbale et psychologique au cours de la dernière année. Il présente une excellente sensibilité (86% à 96%) et une excellente spécificité (91% à 99%). (Annexe 3)
Le questionnaire WAST37 développé en 1996 au Canda, par JB Brown, B Lent, PJ Brett et al, est un outil prénatal psychosocial. Il peut être utilisé dans différents contextes de pratique, en milieu urbain comme en milieu rural. La version française a une sensibilité de 78,7 % et une spécificité de 100 %. (Annexe 3)
Recueil des informations, soins et réalisation du certificat
Le médecin, une fois informé de ces violences, doit recueillir l’histoire de la patiente. Il faut savoir être à l’écoute, ne pas juger, rappeler que ces pratiques sont interdites par la loi et que le médecin n’interviendra que si la victime le souhaite.
Le médecin réalisera les soins nécessaires et la réalisation d’examens complémentaires si besoin.
L’un des temps essentiel de la consultation est la réalisation du certificat médical initial (Annexe 4), document médico-légal qui doit reprendre l’interrogatoire, une description complète de l’examen clinique avec réalisation d’un schéma corporel, si possible associé à la prise de photographies, des informations sur le retentissement psychologique et une évaluation de l’ITT (incapacité totale de travail).
Les violences conjugales sont considérées comme un délit, quelque soit le taux d’ITT, mais ce taux sert d’outil de mesure pour le magistrat38.
Le taux d’ITT38,39 est différent de l’arrêt de travail, et est fixé par le médecin. Selon les recommandations de la Haute autorité de Santé38, l’évaluation doit prendre en compte les troubles physiques et psychiques, sources d’incapacité, dans toutes les fonctions de la personne (se nourrir, se déplacer, se laver, se vêtir, aller aux toilettes)39.
Le certificat doit être remis à la patiente avec une copie dans le dossier médical. S’il existe un risque de fouille par le partenaire, il est préférable de conserver le certificat au cabinet. En cas de réquisition, le certificat est remis aux autorités requérantes38.
Evaluation de la gravité34
L’évaluation de la situation doit être faite à chaque consultation. Elle permet d’organiser le suivi et les aides à mettre en place. La plupart des femmes ont tendance à minimiser le danger, cette évaluation leur permet de mieux se rendre compte de la situation.
D’abord, il faut évaluer la sécurité immédiate avec quelques questions simples:
– Votre compagnon est-il ici ou va-t-il venir vous chercher ?
– Devez-vous rentrer à une certaine heure pour éviter d’être frappée ?
– Pensez-vous qu’il vaut mieux retourner chez vous pour le moment ?
– Voulez-vous vous cacher et aller dans un centre d’accueil ?
Le risque suicidaire doit être évalué (projet en place, présence de moyens létaux au domicile, antécédents de tentative de suicide).
Le risque létal doit être évalué. Rappelons qu’une femme tous les 3 jours est tuées par son compagnon4.
Il existe de nombreux facteurs de risque létaux, si trois facteurs sont présents le risque létal est élevé :
– La femme déclare avoir peur pour sa vie,
– Les épisodes de violence contre la femme se produisent également en dehors du domicile,
– Le partenaire est également violent à l’égard des enfants,
– Il a également fait acte de violence pendant la grossesse,
– Il a fait subir une violence sexuelle à la femme,
– Il menace de la tuer et/ou de tuer les enfants et/ou de se suicider,
– L’auteur des mauvais traitements abuse de drogues, notamment de celles qui aiguisent la violence et l’agressivité (cocaïne, amphétamines, crack),
– Elle projette de le quitter ou de divorcer dans un avenir proche,
– L’auteur des violences a su que la femme avait cherché une aide extérieure pour mettre fin à la violence,
– Il dit qu’il ne peut pas vivre sans elle, la suit et la harcèle même après la séparation,
– La femme a déjà signalé des lésions graves et/ou très graves,
– Il y a des armes (notamment arme à feu) facilement accessibles dans la maison,
– L’auteur des mauvais traitements a menacé les ami(e)s et parent(e)s de la femme,
– Il a déjà été violent envers un animal ou tué un animal domestique.
Si la patiente projette de quitter son compagnon et que la situation est jugée à haut risque il faut établir avec elle un plan de sécurité8.
Il est nécessaire d’évaluer la sécurité des enfants, 50% des enfants vivants dans le cadre de violences conjugales sont eux-mêmes violentés34.
L’enfant peut être blessé de façon accidentelle (coup destiné à la mère) ou de façon intentionnel pour faire pression sur la mère.
Orientation et conseils
Lorsque le médecin estime que la femme est en danger de mort et qu’elle refuse obstinément de porte plainte, il peut faire un signalement au procureur de la République.
La révélation des violences conjugales n’est pas le seul mode de réaction du médecin18. L’orientation des patientes vers des associations ou des structures sociales est une réponse adaptée. Ce type d’accompagnement est d’autant plus possible s’il existe dans l’environnement du professionnel de santé, un réseau vers lequel il pourra diriger sa patiente.
Pour aider ces femmes au maximum, il faut pouvoir leurs fournir des adresses de différentes associations d’aide et de foyer, de juristes, de psychologues et d’assistantes sociales. Ces interlocuteurs pourront aider la patiente tout au long de la prise en charge8.
La patiente peut être également orientée vers les autorités, police ou gendarmerie, avec le certificat médical initial pour dépôt de plainte ou de main courante. Il est possible d’attendre la réquisition des autorités afin de leur transmettre directement le certificat, cela évite le risque que le partenaire le trouve.
Lorsque la femme quitte le domicile conjugal avec les enfants, il est recommandé qu’elle le signale aux autorités.
Les unités médico-judiciaires (UMJ), comme le CASA à Rouen, sont des lieux centralisant les différents intervenants pouvant venir en aide à ces femmes, ouverts 7 jours sur 7. En effet, y collaborent médecins légistes, psychologues, assistantes sociales, juristes et Officiers de Police Judiciaires (OPJ). Créées en 1998, initialement que dans certains établissements, ces unités se sont généralisées depuis la Loi de réforme de la médecine légale40.
Dans certain cas, une hospitalisation peut être organisée en urgence avec l’accord de la patiente.
Si un numéro doit être retenu, c’est le 3919, plateforme d’écoute pour les violences conjugales.
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Table des matières
I. INTRODUCTION
Pourquoi me suis-je intéressée aux violences conjugales ?
II. JUSTIFICATIF DU TRAVAIL
A. Les violences conjugales
1. Définitions
2. Violences verbales et psychologiques
3. Violences physiques
4. Violences économiques et administratives
5. Violences sexuelles
6. Violences numériques
7. Emprise et cycle de la violence
B. Les conséquences sur la santé
1. Sur le plan physique
2. Sur le plan gynécologique
3. Sur le plan obstétrical
4. Sur le plan psychologique
5. Les conséquences sur les enfants
C. Un enjeu de Santé Publique
D. L’implication et le rôle du médecin généraliste
1. Le dépistage
2. Recueil des informations, soins et réalisation du certificat
3. Evaluation de la gravité34
4. Orientation et conseils
5. Les freins des médecins
6. Les attentes des patientes
7. Sur le plan juridique
III. METHODE ET QUESTIONNAIRE
A. Méthode de l’étude
1. Construction de variables quantitatives pour les analyses exploratoires
2. Analyses exploratoires de chaque partie du questionnaire
B. Élaboration du questionnaire
1. Description de la population de médecins généralistes
2. Dépistage réalisé en consultation
3. Prise en charge réalisée
4. Outils et connaissances à disposition.
5. Plaquette d’information
C. Réalisation de la plaquette d’information
1. Rappels
2. Dépistage
3. Prise en charge
IV. RESULTATS
A. Description de la population de médecins généralistes
1. Le sexe
2. L’âge
3. Mode d’exercice
4. Lieu d’exercice
B. Dépistage réalisé en consultation
2. Estimation du nombre de cas rencontrés sur 3 mois
3. Motifs de consultations initiaux
4. Orientation de la consultation
C. Prise en charge réalisée
1. Démarches effectuées
2. Difficultés rencontrées
D. Outils et connaissances à disposition
1. Formation médicale
2. Outils à disposition au cabinet médical
E. Plaquette d’information
1. Intérêt pour une plaquette d’information
2. Evaluation et améliorations possibles de la plaquette
F. Analyses exploratoires
1. Démarches effectuées une fois la situation de violences conjugales établie
2. Difficultés rencontrées dans la prise en charge des violences conjugales
3. Formation médicale
4. Outils à disposition
5. Analyse simplifiée des différents thèmes associés
V. DISCUSSION
A. A propos du travail
1. Les plus de l’étude
2. Les limites et biais de l’étude
B. A propos des résultats
1. Le dépistage
2. Prise en charge
3. Outils et connaissances
4. Plaquette d’information
5. Analyses exploratoires
VI. CONCLUSION
VII. BIBLIOGRAPHIE
VIII. ANNEXES
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