CONSTITUTION ANATOMIQUE ET TOPOGRAPHIQUE GENERALE DU COU

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Le revêtement cutané

Le visage est limité en haut par la ligne chevelue,en bas par le bord inférieur de la mandibule, en arrière par le bord postérieur dela mandibule. Il est divisé en trois étages égaux (9):
– un étage supérieur ou frontal compris entre la ligne chevelue et une horizontale tangente au bord supérieur des sourcils;
– un étage moyen compris entre le bord supérieur dessourcils et une tangente menée à partir de la base du nez ;
– un étage inférieur compris entre la base du nez etbord inférieur de la mandibule.
Le tégument facial recouvre les galbes osseux de façon différente, selon les régions. La peau présente des variabilités de couleur, de texture, de mobilité. Elle assure une triple responsabilité :
– comme enveloppe cutanée protectrice des pare chocs naturels exposés au traumatisme que sont le nez, le menton, les pommettes et le front ; ce sont des régions où la peau est de texture épaisse et résistante;
– de gaine souple, fine, mobile et péri-orificielles:buccal et palpébral;
– comme transcripteur des émotions.
Le tégument facial est sillonné de ligne de tensioncutanée, d’autant plus que la texture tégumentaire est plus fine (5).

Les muscles de la face

Il existe deux groupes essentiels de muscles (4) (Figure 5): les muscles masticateurs et les muscles peauciers.

Les muscles masticateurs

Ils sont composés par des muscles élévateurs, des usclesm diducteurs et des muscles abaisseurs.
Les muscles élévateurs sont au nombre de deux de chaque coté de l’hémiface :
® le temporal,
® le masséter.
Les muscles diducteurs sont au nombre de deux :
® le ptérygoïdien latéral,
® le ptérygoïdien médian
Les muscles abaisseurs sont constitués par :
® le muscle mylo-hyoïdien,
® le muscle digastrique
Ces muscles sont responsables de la mastication et des mouvements de la mandibule.

Les muscles peauciers

Ce sont des muscles dont au moins une extrémité s’insère à la face profonde de la peau :
– au front se trouve le frontal ;
– autour des paupières : les orbiculaires des paupières ;
– autour du nez : le pyramidal, le transverse du nez, le myrtiforme et les dilatateurs des narines ;
– autour de la bouche et des lèvres : le buccinateur, l’orbiculaire des lèvres, l’élévateur commun de l’aile du nez et de la lèvresupérieure, le canin, le petit et le grand zygomatique, le carré du menton et le triangle du menton.

La vascularisation

La vascularisation de la face est extrêmement riche(4) (Figure 5). Elle est tributaire de deux systèmes: interne et externe; chaque système comprend un système artériel et un système veineux.

Le système artériel

Le système artériel comprend :
· le système carotidien externe donnant l’artère faciale.
C’est un système superficiel qui distribue des branches aux lèvres, à l’aile du nez et à l’angle de l’œil, par les collatérales de l’artère temporale superficielle;
· et le système carotidien interne donnant l’artère ophtalmique.
C’est un système profond constitué par les branches de l’artère maxillaire interne.

Le système veineux

Ce sont les veines jugulaires interne et externe qui assurent le drainage veineux de la face. Il y a aussi un grand nombre d’anastomoses qui jouent un grand rôle dans chaque hémiface. Ces veines sont presque toujours ituées en arrière de l’artère tout au long de son trajet.
La richesse en vascularisation de la face lui assure une bonne cicatrisation en cas de plaie et une bonne consolidation en cas de fracture, mais c’est aussi la raison pour laquelle on assiste à une rapidité de formation des œdèmes et ecchymoses pouvant fausser le diagnostic en cas de lésion osseuse.

Le système lymphatique

Les réseaux lymphatiques se drainent vers les ganglions sub-mandibulaires.

L’innervation

Elle est assurée par deux nerfs qui sont le nerf trijumeau (5ème paire des nerfs crâniens) et le nerf facial (7 ème paire des nerfs crâniens).

Le nerf trijumeau (V)

C’est un nerf mixte, c’est-à-dire sensitif et moteu r : exclusivement sensitif par le nerf maxillaire, sensitif et moteur par le nerf mandibulaire (10). Il émerge de la protubérance. La racine sensitive donne naissance au ganglion de Gasser au bord antérieur duquel se détachent les trois branches :
– le nerf ophtalmique de Willis (V1),
– le nerf maxillaire (V2) ou infra-orbitaire,
– le nerf mandibulaire (V3) dans lequel se jette la racine motrice.
Le trijumeau est ainsi responsable de :
– la sensibilité de la face, de l’orbite, des cavitésnasales, de la cavité buccale,
– la motricité des muscles masticateurs.

Le nerf facial

C’est le nerf moteur, se divisant en deux branches terminales (10): la temporo-faciale et la cervico-faciale des muscles peauciers de la face et du cou, responsable de la mimique. Seul le releveur de la paupière supérieurereçoit une innervation du nerf oculomoteur (3ème paire crânien).
Les lésions traumatiques de ce nerf peuvent provoquer une paralysie faciale.

CONSTITUTION ANATOMIQUE ET TOPOGRAPHIQUE GENERALE DU COU

De forme grossièrement cylindrique, le cou est centré du point de vue squelettique sur une tige ostéo-articulaire soupleet mobile: le rachis cervical, formé par l’empilement des sept vertèbres cervicales (11).
Le cadre squelettique du cou est complété en haut arp la partie postérieure de la base du crâne, en bas par la partie supérieure de la ceinture scapulaire; en avant par le bord postérieur de la mandibule dans la concavité uqueld vient s’inscrire l’os hyoïde.

Autour de l’axe sensiblement médian que forme le rachis cervical, les différentes formations anatomiques du cou s’ordonnent en deux grandes régions très différentes dans leur structure et leur importance.
La moitié postérieure presque purement musculaire ormef la nuque.
La moitié antérieure infiniment plus complexe consti ue la région de passage pour de nombreux éléments vasculaires, nerveux et viscéraux.
Le cou comprend très schématiquement un cadre musculaire formé:
– en arrière par les muscles pré-vertébraux et les scalènes,
– latéralement par les muscles trapèze et sterno-cléido-mastoïdien,
– en avant et sur la ligne médiane par des muscles prenant insertion sur l’os hyoïde et classés suivant leur situation en muscles sus ousous hyoïdiens.
A l’intérieur de ce cadre musculaire viennent se situer:
o latéralement des éléments vasculaires et nerveux qui occuperont en bas la région sus-claviculaire et la région carotidienne et traverseront plus haut la région parotidienne ou le creux sous-parotidien postérieur;
o sur la ligne médiane viennent se placer des éléments viscéraux qui sont: a la partie supérieure, le pharynx, gouttière à concavité antérieure qui s’ouvre en avant sur les régions profondes de la face que sont les cavités nasales et la cavité buccale ; a la partie inférieure, superposée d’arrière en avant, l’œsophage cervical, le larynx et la trachée, enfin le corps thyroïde. Tous ces éléments sont situés dans une loge commune: la loge viscérale du cou.

L’architecture osseuse du cou comprend l’os hyoïde au niveau de la région cervicale antérieure et la colonne cervicale dans la région ervicale postérieure. Cette colonne cervicale est composée de sept vertèbres, dont lesdeux premières, l’atlas et l’axis, se différencient nettement des vertèbres sous-jacentes.

LES TRAUMATISMES DES PARTIES MOLLES DE LA FACE ET DU COU

Etymologiquement le mot traumatisme vient d’une racine grecque: traumatismos, qui signifie blessure. Traumat ou traumato veut dire blessure (12).
Le mot est employé à propos de lésions physiques ou de chocs psychologiques destructeurs.
Le traumatisme facial se définit comme l’ensemble des lésions de nature traumatique touchant la face. Ces lésions regroupent à la fois les solutions de continuité du squelette osseux de la face, mais également les atteintes des parties molles de recouvrement, voire des espaces profonds de la face, des éléments vasculo-nerveux et glandulaires (13).

Les traumatismes de la face

Etiologies

Les causes sont multiples :
· agression, rixes et violences interpersonnelles, occasionnant des coups et blessures, ainsi que des morsures ;
· accident de la voie publique telle que les accidents de la circulation que la victime soit un piéton ou un passager ;
· accident domestique comme les chutes accidentelles lors de jeux ;
· accident sportif dont les boxes, le rugby, le football ;
· accident de travail c’est-à-dire, accidents sur un lieu de travail : chute, traumatisme par un instrument de travail, chocs directs d’un objet tombant ou fixe sur la tête ;
· les traumatismes balistiques.

Les éléments cliniques

Quelle que soit la nature de l’impact, le mécanisme et la violence, un examen clinique soigneux et rigoureux est indispensable pour le bilan lésionnel complet (13).

Interrogatoire

L’interrogatoire du blessé est parfois rendu difficile par la douleur ou son état de conscience (14). On aura alors recours aux témoins de l’accident et à la famille de la victime.
Il fournit de précieux renseignements :
– âge du blessé;
– horaire, lieu et circonstances de l’accident;
– heure du dernier repas;
– notion de perte de connaissance immédiate ou retardée (dépistage d’un hématome extradural);
– antécédents et traitements habituels du patient.
L’objectif est de rechercher des lésions associées,en particulier si celles-ci sont à traiter en urgence. Des signes en faveur d’une atteinte méningo- encéphalique sont recherchés:
– des vomissements,
– de perte de connaissance initiale dont la durée està préciser,
– des crises convulsives.
La constatation de tels signes impose le transfert immédiat du malade en service de neurochirurgie.

Inspection

L’inspection faite sur un blessé, de face, de profil, puis en se plaçant derrière lui, permet de façon à mettre en évidence une dissymétrie faciale, la topographie du point d’impact, le caractère souillé de la plaie.
De face, on note la symétrie générale des orbites,des pommettes, de la pyramide nasale. De profil, on recherche un aplatissement de l’ensemble de la face, une inversion du rapport lèvre supérieure lèvre inférieure, une pyramide nasale déformée. On cherche :
· une lésion du revêtement cutané au point d’impactellet que des plaies, ecchymoses, œdèmes ;
· un œdème et ou un hématome localisé ou généraliséurstoute la face ;
· une hémorragie extériorisée soit par un orifice naturel (épistaxis, otorragie, stomatorragie), soit par une plaie, en distinguant une origine artérielle d’une origine veineuse ;
· une perte de substance ;
· un engorgement.
Les caractères et la topographie d’une plaie cutanée sont soigneusement décrits: linéaire, curviligne, délabrée, superficielle ou profonde, hémorragique ou non.
Il faut rechercher systématiquement l’atteinte de certains organes nobles.
Les plaies de la joue doivent faire rechercher une lésion du nerf facial et de ses branches de division qui se traduit par une paralysie faciale en aval de la section nerveuse. C’est un nerf moteur de la face qui pénètre en profondeur sous le lobe de l’oreille et se ramifie sur toute l’étendue faciale en se divisant dans la glande parotide (15).
L’atteinte faciale est caractérisée par:
– une asymétrie faciale,
– une sourire asymétrique, particulièrement à la mimique,
– un signe de Charles Bell qui se traduit par l’inocclusion palpébrale, le globe oculaire se porte en haut et en dehors.
Les plaies de la joue doivent faire rechercher également une section du canal parotidien (canal de Sténon): c’est un conduit permettant d’acheminer la salive de la glande parotide à la cavité buccale et s’abouchant en regard de la 2ème molaire du haut.
Elle se traduit par:
– une issue de salive à travers la plaie,
– voire un pesudo-hématome remplie de salive si la plaie a été malencontreusement refermée, sans avoir effectué laréparation du canal parotidien lésé.
Il faut se méfier d’une plaie des voies lacrymales se traduisant par un larmoiement continuel. Elles se situent au niveau de l’angle interne de l’œil et cheminent dans la structure osseuse du massif facial pour se jeter dans les cavités nasales.

Fractures de l’orbite

L’orbite est une cavité qui comprend quatre parois : un plancher, un toit, une paroi médiane et une paroi latérale. Le plancher del’orbite est essentiellement composé par une partie de l’os zygomatique (malaire) et une partie de l’os maxillaire (21).
Les fractures de l’orbite les plus fréquentes sont celles du malaire et du plancher orbitaire (20).

Les fractures de l’os zygomatique (os malaire)

Elles correspondent à des disjonctions au niveau de l’une des quatre attaches de cet os: la jonction fronto-malaire en haut, l’arcade zygomatique en dehors, le cintre maxillo-malaire en bas, le rebord orbitaire en dedans (22).
L’étiologie est un choc direct violent sur la pommette: les accidents de sport et les rixes sont les étiologies les plus fréquentes.
Une fracture du malaire est reconnaissable devant :
un enfoncement de la pommette,
une ecchymose sous orbitaire et palpébrales,
une épistaxis,
des troubles oculomoteurs, entraînant une diplopie verticale signifiant une incarcération d’un muscle oculomoteur (droit inférieur) dans le foyer de fracture,
une limitation de l’ouverture buccale voire un trismus en cas de fracture de l’apophyse zygomatique,
une hémorragie sous conjonctivale.

la radiographie de Face standard (nez-front-plaque) qui visualise les cadres orbitaires, les sinus frontaux, ethmoïdaux, et la mandibule;
le Blondeau (nez- menton-plaque) qui objective les structures faciales moyennes (maxillaires, malaires), le rebord orbitaire inférieur, les os nasaux.
Les fractures négligéessont le siège de séquelles souvent importantes: cals vicieux, hypoesthésies ou hyperesthésies douloureuses du territoire du V2, énophtalmie par effondrement du plancher orbitaire ou élargissement de l’orbite osseuse, diplopie par persistance d’une incarcération ou fibrose de la graisse intra-orbitaire.

La fracture isolée du plancher orbitaire

La symptomatologie se résume à une contusion orbitaire et à une diplopie dans le regard vers le haut. Deux formes anatomiques sont identifiables :
le  » blow-out  » où l’effondrement du plancher orbitaire offre une fuite sinusienne aux tissus périorbitaires.
la  » trap door  » avec création d’un clapet dans leplancher osseux pouvant coincer une partie du contenu orbitaire, équivalentd’une hernie étranglée. Cette forme est une urgence fonctionnelle.
Le diagnostic est confirmé par les clichés radiologiques standards, et parfois par la TDM.

Les fractures isolées du processus temporal de l’os zygomatique (ex- arcade zygomatique)

Rares, elles sont liées à un traumatisme direct sur la région latérale de la face. Elles se présentent surtout par une déformation latérale de la face (coup de hache) et par une limitation douloureuse de l’ouverture buccale, puisqu’il y a rupture de l’anneau osseux dans lequel coulisse le muscle temporal pour venir s’insérer sur le coroné de la mandibule.
Le diagnostic requiert une incidence de Hirtz latéralisée c’est-à-dire perpendiculaire au plan de référence horizontal dela face. Ce qui nécessite pour sa réalisation une grande souplesse du rachis cervicalqui doit être totalement défléchi en arrière. Il permet d’objectiver le déplacement antéropostérieur et latéral des structures zygomato-maxillaires.

Les fractures complexes

Ce sont les disjonctions crânio-faciales et trans-f aciales (20). Décrites par Le Fort au début du siècle, les traits de fractures détachant une partie plus ou moins importante du massif facial du tiers moyen de la base du crâne sont bien connus et répondent à des fractures dans des zones de faiblesse de la face.
On distingue (Figure 7):
® La fracture de Le Fort I ou fracture de Guérin est une fracture trans-faciale basse détachant l’arcade dentaire et le palais, ainsi que le 1/3 inférieur de l’apophyse ptérygoïde, du massif facial. Elle est ouvents très mobile et présente essentiellement des hématomes vestibulaires supérieurs à l’examen de la cavité buccale.
® La fracture de Le Fort II ou fracture pyramidale. C’est la fracture trans-faciale haute qui détache le nez et le plateau palatin avec l’arcade dentaire de la base du crâne. Le trait part de la racine du nez, traverse l’orbite, le plancher orbitaire et le maxillaire jusque dans le vestibule buccal. L’apophyse ptérygoïde est sectionnée à son 1/3 moyen. La fracture est souvent peu mobile et impactée vers l’arrière, ce qui se traduit volontiers par une béance dentaire antérieure.
® La fracture de Le Fort III, seule vraie disjonction crânio-faciale, traverse les deux orbites, la racine du nez et latéralement l’apophyse orbitaire des os zygomatiques et la partie supérieure de l’apophyse ptérygoïde. Cliniquement elle se manifeste surtout par un énorme hématome en lunettes violet foncé avec souvent impossibilité à ouvrir les yeux les premiers jours. Il faut rechercher une atteinte concomitante de la base du crâne (rhinorrhée cérébro-spinale) qui n’est pas exceptionnelle.

Table des matières

INTRODUCTION
I – PREMIERE PARTIE : RAPPELS ANATOMIQUES
1 – ANATOMIE DE LA FACE
1.1 – Architecture osseuse
1.2 – Le revêtement cutané
1.3 – Les muscles de la face
1.4 – La vascularisation
1.5 – L’innervation
2 – CONSTITUTION ANATOMIQUE ET TOPOGRAPHIQUE GENERALE DU COU
3 – LES TRAUMATISMES DES PARTIES MOLLES DE LA FACE ET DU COU
3.1 – Les traumatismes de la face
3.2 – Les traumatismes cervicales
4 – LES ATTEINTES OSSEUSES
4.1 – Les fractures simples
4.2 – Les fractures complexes
4.3 – Les fractures des sinus
4.4 – Les fractures cervicales
5 – PRISE EN CHARGE
5.1 – En urgence
5.2 – A distance du traumatisme
II – DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
1 – MATERIELS ET METHODE
2 – RESULTATS
2.1 – L’âge
2.2 – Le sexe
2.3 – Les circonstances de survenue
2.4 – Le lieu de résidence
2.5 – Notion de consommation d’alcool par la victime
2.6 – Le point d’impact
2.7 – Le siège des lésions
2.8 – Nécessité de consultation neurochirurgicale
2.9 – Les types d’incidence radiologique demandés
2.10 – Les fractures
III – DISCUSSION
1-LES PARAMETRES D’ETUDES
1.1- Age
1.2 – Le sexe
1.3 – La notion d’imprégnation alcoolique
1.4 – Les circonstances de survenue
1.5 – Le lieu d’habitation
1.6 – Le siège des lésions
1.7 – La nécessité de consultation neurochirurgicale
1.8 – Le siège et la nature des lésions
2-PREVENTIONS ET SUGGESTIONS
2.1 – Sur le plan individuel et personnel
2.2 – Sur le plan médical
2.3 – Sur le plan national
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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