IBTSS-05-OMM
Constitution anatomique de la paroi lombaire antérieure
INTRODUCTION
Depuis une dizaine d’années, la laparoscopie a fait état de tout son intérêt pour un grand nombre de pathologies rencontrées couramment en Urologie. Ces avantages ont largement été rapportés dans la littérature.
Aujourd’hui, les résultats ont pu établir l’efficacité des techniques laparoscopiques et certaines sont devenues la référence dans le traitement de pathologies comme la cure du syndrome de la jonction pyélo-urétérale par pyéloplastie, la cure de prolapsus pelviens responsables d’incontinence et/ou de troubles du transit (cystocèle, erythrocèle, rectocèle et prolapsus utérin), l’exérèse de kyste rénal et la surrénalectomie (1).
Les indications de la coeliochirurgie ont également gagnés le champ de la chirurgie oncologique. La néphrectomie élargie ou partielle pour cancer du rein, la prostatéctomie radicale et la cystéctomie, particulièrement douloureuses en voie ouverte classique, ont progressivement laissé la place à l’abord laparoscopique qui a démontré aujourd’hui son avantage en termes de morbidité et équivalence en termes de résultats carcinologiques au long cours.
Néanmoins, plusieurs questions restent à poser pour un centre dans la prise en charge urologique est variée avec plusieurs pathologies de stade différents :
1. Pour quelles pathologies peut-on proposer le traitement laparoscopique ?
2. Quelles sont les particularités des malades pris en charge par laparoscopie dans notre structure hospitalière ?
3. Pour quelles pathologies peut-on se distinguer par rapport aux autres centres de référence en laparoscopie ?
La réponse à ces questions sera débattue ultérieurement.
LA PAROI LOMBAIRE
La paroi lombaire constitue à la fois la paroi postérieure de l’abdomen et celle de la région rétro-péritonéale. Elle peut être subdivisée en trois parties :
Antérieure
2- profonde, formée par le muscle psoas, accessible seulement lors d’une laparotomie chirurgicale (rétro ou intrapéritonéale) ou laparoscopique.
3- Latérale : formant le plan musculaire postérieur de la région rénale.
4- Postérieure : placée derrière le rachis lombaire, et formée par la masse musculaire des spinaux.
Dans ce chapitre nous développerons uniquement les deux premières parties.
CONSTITUTION ANATOMIQUE DE LA PAROI LOMBAIRE ANTERIEURE
La paroi lombaire antérieure est formée par le muscle psoas qui tapisse la face latérale des corps vertébraux des 4 premières lombaires et qui contient les racines du plexus lombaire, ainsi que des formations vasculaires.
Le muscle grand psoas, long et fusiforme, constitue une énorme masse charnue, qui, après avoir longé le rachis lombaire, descend dans le canal iliaque, et se termine sur le petit trochanter en compagnie du muscle iliaque.
origines : par deux plans d’insertions
? L’un profond, transversaire, accessoire : sur la face antérieure et le bord inférieur des apophyses transverses des 4 premières vertèbres lombaires.
? L’autre superficiel, corporéal, principal : sur la face latérale de D12 et du disque D12- L1, sur les bords supérieur et inférieur des 4 premières lombaires et sur le disque L4- L5.
corps charnu
? Les faisceaux profonds descendent obliquement en bas et en dehors, chacun recouvrant le bord externe du faisceau sous-jacent.
? Les faisceaux superficiels se détachent des lames tendineuses et des arcades aponévrotiques en une nappe musculaire continue sur laquelle viennent se fixer les faisceaux profonds.
? La masse commune, légèrement aplatie d’avant en arrière, a son maximum d’épaisseur à hauteur de l’articulation sacro-iliaque, elle se dirige presque verticalement, un peu oblique en bas et en dehors.
terminaison
Par un tendon commun avec le muscle iliaque.
Le muscle petit psoas, inconstant et grêle, est annexé au précédent.
l’aponévrose musculaire, commune au-dessous avec celle du muscle iliaque, porte le nom de fascia iliaca .
la paroi lombaire latérale
La paroi lombaire latérale est formée par l’ensemble des formations musculo – aponévrotiques sur les quelles repose la face postérieure des deux reins et de leurs annexes.
Paire et symétrique elle est située en dehors de la paroi lombaire postérieure.
Limites superficielles
Une sorte de quadrilatère cutané est limité
• en dedans : par le bord externe des muscles spinaux,
• en dehors par une verticale allant du bord porstérieur de l’aisselle au 1 /3 postérieur de la crête iliaque,
• en haut : par une horizontale allant de l’apophyse épineuse de D11 à la 11ème côte.
• en bas: par le relief osseux de la crête iliaque.
la paroi antéro latérale de l’abdomen
Circonscrivant la plus grande partie de la cavité abdominale, la paroi antérolatérale de l’abdomen forme une vaste sangle soupIe et déformable, tendue sur le cadre osseux formé par le rachis lombaire en arrière, le bassin osseux en bas et le rebord costal en haut.
De constitutionessentiellement musculo-aponévrotique, elle forme à elle seule la majeure partie des parois de l’abdomen proprement dit.
Repères
Les repères de la paroi abdominale doivent être bien connus en raison de .leur importance en clinique dans l’exploration de l’abdomen. Ils sont à là fois osseux, musculaires et cutanés.
la cavité pelvienne
Partie inférieure de la cavité abdomino-pelvienne, le pelvis est limité à la périphérie par des parois ostéo-musculaires, en bas par un plancher musculaire qui le sépare du périnée, en haut par un toit péritonéal qui le sépare de la cavité abdominale proprement dite.
les parois du pelvis
LA PAROI PÉRIPHÉRIQUE est ostéo-musculaire.
LE PLANCHER DE LA CA VITÉ PELVIENNE est musculaire, formé:
? en arrière par le muscle ischio-coccygien
? plus en avant par le muscle releveur de l’anus, Ces deux muscles séparent la cavité pelvienne de la région du périnée.
LA PAROI SUPÉREURE
Formée par le péritoine pariétal pelvien qui prend au niveau des différents organes pelviens la valeur d’un feuillet viscéral. Il dessine entre ces viscères une série de culs-de-sac qui sont d’avant en arrière:
? chez la femme, le cul-de-sac vésico-utérin et le cul-de-sac utéro-rectal ou cul-desac de Douglas;
? chez l’homme il n’existe qu’un seul cul-de-sac: le cul-de-sac de Douglas séparant la vessie du rectum.
L’ABORD TRANSPERITONEAL OU COELIOSCOPIQUE
C’est un abord simple mais qui doit être bien connu pour éviter les complications rares mais potentiellement graves. La majorité de ces complications surviennent lors de la création du pneumopéritoine ou de l’introduction du premier trocart.
Chirurgie du haut appareil urinaire
Le patient sera installé en décubitus latéral ou dorsal.
Le décubitus latéral permet d’effacer du champ opératoire les organes digestifs après qu’ils aient été décollés, mais L’inconvénient majeur de cette position est l’impossibilité de réaliser des gestes endo-urologiques concomitants.
Cette position, tout comme la chirurgie ouverte, peut être source de lésion neurologique au niveau de l’épaule en cas de durée opératoire prolongée.
Chirurgie du bas appareil
L’installation dépend du type de chirurgie qui sera réalisée, pour une intervention gynécologique, la patiente est installée en position gynécologique avec les jambes surélevées afin de pouvoir réaliser un toucher vaginal.
Pour les autres interventions, Le patient est installé en décubitus dorsal, en position de taille pour pouvoir accéder aux organes génitaux externes et internes et au rectum, et réaliser des manoeuvres endo-urologiques si nécessaire.
L’abord du pelvis peut être fait sur un patient en Trendelenburg, l’inclinaison de la table devant être faite avant l’introduction du premier trocart.
l’insertion du trocart optique
On peut utiliser un premier trocart spécial (optical trocart), restérilisable ou non, permettant le contrôle optique endoluminal de son introduction. Cette solution est également séduisante dans son principe mais n’apporte pas toujours le parfait contrôle visuel attendu au niveau de la traversée pariétale, surtout chez les patients déjà opérés.
L’ABORD RETOPERITONEAL
Contrairement à l’espace intra-péritonéal naturellement existant, l’espace du travail rétropéritonéal doit être développé par le chirurgien ; pour cela, une expansion mécanique doit être réaliser entre le fascia péri-rénal et le fascia transversalis (l’espace para-rénal postérieur).
L’installation
Décubitus latéral en position de lombotomie strict, avec un billot sous la fosse lombaire controlatérale pour ouvrir l’espace rétropéritonéal en éloignant au maximum la dernière côte de la crête iliaque, la table est cassée au niveau des hanches( 10 à 30°), les deux membres inférieurs repliés sous la table, le patient est directement sur coussin en gel de silicone , avec trois appuis : pubien, dorsal ,fessier, et fixé avec des bandelettes adhésives : une bande thoracique, une au niveau des hanches sans oublier la protection des points d’appuis.
La mini-lombotomie
C’est la méthode de référence, L’accès initial se fait par une incision de 2 à 3 cm, au bord antérieur de la masse sacro-lombaire qui se projette sur la ligne axillaire postérieure.
L’avantage de ce site d’accès a été documenté par des études anatomiques utilisant la tomodensitométrie, qui ont montré que la ligne de réflexion péritonéale se trouve toujours en avant de la ligne axillaire postérieure (6), cette ligne est aussi dépourvue de vaisseaux pariétaux susceptibles de saigner, et l’on se trouve alors dans une zone de sécurité absolue.
L’incision initiale peut également être réalisée au bord inférieur de la 12ème côte ou au niveau du triangle lombaire de Jean Louis et petit, l’incision passe par la peau , les plans musculaires et aponévrotiques et traverse le fascia tranversalis.
La ponction transpariétale
L’accès au rétropéritoine peut être obtenu par la ponction du triangle lombaire de petit à l’aide de l’aiguille de Veress, l’insufflation de CO2 crée un petit pneumo-rétropéritoine, permettant l’insertion aveugle du premier trocart, les trocarts secondaires seront introduits par la suite.
Contrairement à la voie transpéritonéale, les épreuves de sécurité ne peuvent être réalisées, ainsi l’aiguille peut être placée au niveau du muscle, la Pneumo-insufflation dans cet emplacement superficiel risque de traumatiser les fibres musculaires. A l’inverse, l’aiguille peut être placée trop profondément, ce qui compliquera la procédure. La mini-lombotomie est plus sûre, plus précise, et plus rapide et mieux standardisée et de ce fait recommandée pour la rétropéritoneoscopie.
L’introduction des trocarts accessoires
L’introduction des trocarts accessoires peut être réalisée sous contrôle de la vue ou guidée par l’index, 3 ou 4 trocarts peuvent être utilisés. Ils doivent être mis en dehors des muscles grands droits, 2 cm en dedans des épines iliaques antéro-supérieures pour éviter toute lésion des vaisseaux épigastriques.
PATIENTS
Etude rétrospective analytique mono centrique, en intention de traiter, de tous les patients toutes pathologies confondues traités par laparoscopie au service d’urologie du CHU Med
de Marrakech entre janvier 2005 et décembre 2009.
METHODES :
Données statistiques
A travers l’étude des registres d’hospitalisation, des registres du bloc opératoire ainsi que des comptes rendus opératoires, nous avons pu déterminer le nombre total de patients opérés par laparoscopie ainsi que leur répartition annuelle et les pathologies ayant motivés leurs interventions dans notre formation.
Données sur le patient
Les pathologies ayant motivé l’hospitalisation ainsi que les différentes indications opératoires ont été obtenues grâce à l’étude des dossiers des patients.
Données opératoires
Tous les patients ont subi une intervention par laparoscopie. Les différentes techniques opératoires utilisées seront décrite plus loin. La durée opératoire a été recueillie. Elle représente le temps opératoire de l’incision en raison de l’utilisation de l’open coelioscopie jusqu’à la réalisation du pansement.
Concernant les patients opérés pour cystectomie seul le temps nécessaire à la réalisation de la cystectomie a été noté sans prendre en charge celui relatif à la dérivation urinaire. Les pertes sanguines ont été recueillies sur la feuille de surveillance anesthésique.
Elles sont évaluées par les médecins anesthésistes sur la base de l’aspiration en per opératoire. L’éventuelle survenue de complication per opératoire et l’éventuelle nécessité de conversion ont également été notées ainsi que la mortalité per et postopératoire.
DISCUSSION
L’apport de la laparoscopie dans l’arsenal thérapeutique de l’urologue fait actuellement l’objet de beaucoup d’intérêt quant à ses indications exactes dans la prise en charge des différentes affections urologiques.
Depuis 10 à 15 ans, les résultats ont pu établir l’efficacité des techniques de laparoscopie et certaines sont aujourd’hui devenues des options courantes dans le traitement de pathologies comme la recherche d’un testicule cryptorchide intra-abdominal, la cure du syndrome de la jonction pyélo-urétérale (responsable d’une hydronéphrose avec souffrance rénale) par pyéloplastie, la néphrectomie, l’exérèse de kyste rénal, la surrénalectomie ou les cures de prolapsus pelviens Plus récemment, les indications de la laparoscopie ont gagné le champ de la chirurgie oncologique.
Les néphrectomies élargies ou partielles ont démontré leur faisabilité et leur efficacité en termes de morbidité et de résultats carcinologiques et l’attention est actuellement portée sur la prostatectomie radicale ainsi que la cystectomie radicale qui représentent l’une des interventions les plus fréquentes en urologie. Le curage ganglionnaire rétro-péritonéal dans la prise en charge thérapeutique de certaines tumeurs du testicule est également réalisé par laparoscopie dans certaines institutions. (35)
Nous nous proposons d’évaluer la place de plusieurs de ces techniques chirurgicales qui ont aujourd’hui montré tout leur intérêt.
CONCLUSION
La laparoscopie est maintenant utilisée très fréquemment en urologie car il est indéniable que c’est une technique sûre et grevée d’une morbidité postopératoire moindre que la chirurgie ouverte.
La laparoscopie peut être utilisée aussi bien pour des interventions simples, comme l’excision d’un kyste rénal, que pour des procédures plus complexes du domaine de l’oncologie comprenant la néphrectomie élargie ou la prostatectomie radicale.
Bien entendu, et comme pour toute technique chirurgicale, il est indispensable d’avoir un entraînement adapté et une pratique régulière afin d’appréhender et de minimiser les risques potentiels pour le patient.
La réalisation d’études comparatives avec la chirurgie ouverte conventionnelle permettra de positionner l’apport et le rôle des techniques laparoscopiques dans l’arsenal thérapeutique de l’urologie.
Dans notre service, cette nouvelle approche a, dès à présent, modifié complètement
l’approche chirurgicale de l’urologie.
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Table des matières
INTRODUCTION
HISTORIQUE
RAPPEL ANATOMIQUE
I- la paroi lombaire
1- constitution anatomique de la paroi lombaire antérieure
2- paroi lombaire latérale
2-1 -Généralités
2-2 -Constitution anatomique
II- la paroi antérolatérale de l’abdomen
1- limites
2- Repères
3- Constitution anatomique
III- la région rétro péritonéale latérale
1- limites
2- situation
3- constitution anatomique
4- parois
IV- la cavité pelvienne
1- parois du pelvis
2- espace pelvi-sous-péritonéal
LES VOIES D’ABORDS DE LA LAPAROSCOPIE
I- l’abord transpéritonéal ou coelioscopique
1- chirurgie du haut appareil urinaire
2- chirurgie du bas appareil urinaire
3- création du pneumopéritoine et l’introduction du premier trocart
La laparoscopie en urologie : Quelles indications pour quelles pathologies
3-1 ponction transparietale
3-2 insufflations du CO2
3-3 coelioscopie ouverte
3-4 insertion directe du trocart
3-5 insertion du trocart optique
4- introduction des trocarts accessoires
II- l’abord rétro péritonéal ou lomboscopie
1- l’installation
2- la minilombotomie
3- la ponction transparietale
4- l’introduction des trocarts
5- les repères anatomiques et démarrage de l’intervention
III- l’abord extra péritonéal du pelvis
1- installation et création de la voie d’abord
2- l’introduction des trocarts accessoires
3- les repères sous péritonéaux
IV- la laparoscopie manuellement assistée
1- avantages
2- inconvénients
V- la chirurgie endoscopique transluminale par les voies naturelles (NOTES)
PATIENTS ET METHODES
I- Patients
II- Méthodes
1- Données statistiques
2- Données sur le patient
La laparoscopie en urologie : Quelles indications pour quelles pathologies
3- Données opératoires
4- Données postopératoires
5- Classification en fonction de la difficulté
6- Indications opératoires
6-1 interventions faciles
a- kyste rénal
b- Ectopie testiculaire
c- urétérostomie cutanée bilatérale
6-2 interventions peu difficiles
a- Lithiase de la voie excrétrice urinaire supérieur
6-3 interventions assez difficiles
a- néphrectomie simple
b- lymphadénectomie ilio obturatrice de stadification
c- promontofixation
6-4 interventions difficiles
a- pyéloplastie pour syndrome de la jonction pyélourétérale
b- surrénalectomie
6-5 interventions très difficiles
a- néphrectomie totale élargie
6-6 interventions extrêmement difficiles
a- cystéctomie pour tumeur de véssie infiltrant le muscle
b- prostatectomie radicale
III- Buts du travail
Résultats
I-Total des patients opérés
1- Répartition totale selon les années
2- Répartition totale selon le type d’intervention
La laparoscopie en urologie : Quelles indications pour quelles pathologies
3- répartitions totale des interventions selon la cotation de difficulté
II-Evolution annuelle des interventions selon le type d’intervention
1- Année 2005
2- Année 2006
3- Année 2007
4- Année 2008
5- Année 2009
6- Conclusion
III- Evolution annuelle des interventions selon la cotation de difficulté
1- Année 2005
2- Année 2006
3- Année 2007
4- Année 2008
5- Année 2009
6- Conclusion
IV- Evolution des interventions laparoscopiques selon les paramètres opératoires et les
complications majeures
1- kyste rénal
2- pyéloplastie
3- néphrectomie simple
4- néphrectomie totale élargie
5- lithiase de la voie excrétrice urinaire supérieure
6- cystoprostatéctomie radicale
7- autres interventions
7-1 diverticule vesical
7-2 surrénalectomie
7-3 ectopie testiculaire
7-4 promontofixation
La laparoscopie en urologie : Quelles indications pour quelles pathologies.
7-5 lymphadénectomie ilio obturatrice
7-6 pelvectomie antérieure
7-7 cure de fistule vésico-vaginale
7-8 prostatectomie radicale
7-9 néphrectomie partielle
DISCUSSION
I Indications opératoires
1- haut appareil urinaire
1-1 pathologies bénignes
a- néphrectomie simple
b- pyéloplastie
1-2 pathologies malignes
a- néphrectomie totale élargie
1-3 pathologie lithiasique
1-4 surrénalectomie
2- bas appareil urinaire
2-1 pathologies bénignes
a- promontofixation
b- exploration testiculaire intra-abdominale
2-2 pathologies malignes
a- cystectomie
b- prostatectomie radicale
II. Courbe d’apprentissage
III. Politique de formation
1- formation théorique
2- formation pratique
2-1 modèle inanimé
La laparoscopie en urologie : Quelles indications pour quelles pathologies
2-2 modèles tissulaires
2-3 réalité virtuelle
3- le compagnonnage
4- Infirmière du bloc opératoire spécialisée en urologie
IV. Perspectives d’avenir
1- néphrectomie partielle
2-prostatectomie radicale
3-la lymphadénectomie lombo-aortique étendue
4-la chirurgie robotique
CONCLUSION
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