Constituantes structurelles du CHRN

HISTORIQUE

L’Hôpital Vauville de Noranda, aujourd’hui connu sous le nom de Pavillon Vauville, a été construit en 1929 sous la direction des Soeurs Grises de l a Croix. Il peut alors acc ueilli r 80 patients. Au fil des ans, para 11 èll ement à un accroissement de 1 a pop ulation, une série de rénovations et d’agrandissements sont effectués et à partir de 1945, l’édifice peut accueillir 225 patients. En 1969, les travaux pour la construction d’un nouvel hôpital sont entrepris et le déménagement s’effectue en 1973. Le Centre Hospitalier Rouyn-Noranda est aujourd’hui un complexe comprenant trois pavillons: le Pavillon Vauville, abritant plusieurs organismes et un centre d’accueil d’hébergement d’une capacité de 75 lits géré par le CHRN, le Pavillon Laramée, loué à plusieurs organismes et finalement, le Pavillon LemayJuteau, le centre hospitalier proprement dit.

LE SYSTËME DE SANTË AU QUËBEC

Description Le système actue l de santé et de services sociaux est largement fondé sur les travaux de la Commission Castonguay-Nepveu débutés en 1966. La réforme proposée par la Commission se concrétise en 1971 par la Loi sur lesservices de santé et les Services sociaux (ch S.5), e!ltrée en vigueur en juin 1972. Cette loi constitue véritablement le point de départ de l’implantation d’un ensemble intégré et coo rdonné de services de santé et de services sociaux. Elle sous-tend une politique d’accessibilité pour tous des soins et  des services complets, continus, complémentaires et de qualité; elle pose comme nécessaire l’accessibilité géographique à ces soins et services. Elle propose l’intégration des services au niveau local et régional en vue d’appréhender 1’ensemble des problèmes économiques, sanitaires et sociaux de l’individu comme du milieu. Enfin, la Loi sur les services de santé et les services sociaux décrit le cadre de la réorganisation du système de distribution des services de santé et des services sociaux; ce cadre régit l’organisation et le fonctionnement de tous les établissements de santé et de services sociaux. Les nouveaux établissements se répartissent en quatre (4) catégories: les centres hospitaliers (CH), les centres locaux de services communautaires (CLSC), les centres d ‘accueil (CA) et les centres de services sociaux (CSS).

Dans chacune des 12 régions socio-sanitaires du Québec, la loi institue un conseil de santé ·et des services sociaux (CRSSS), celui-ci devenant l’organisme de coordination entre les établissement et de liaison entre les établissements et le M.A.S. En 1973, le M.A.S. crée une autre composante du réseau: les départements de santé communautaire. Trente-deux (32) CH 11 désignés 11 répartis dans onze (11) régions socio-sanitaires se chargent de leur administration. A la fin de 1981, la 11 Loi 27 11 modifie diverses dispositions législatives dans le domaine de la santé et des services sociaux. Elle institue entre autre, un nouveau  partnership entre les administrateurs des centres hospitaliers et les mêdecins, ceux-ci devenant impliquês dans la gestion de l’êtablissement. Elle modifie et prêcise des nouveaux rôles et responsabilités pour les chefs de départements cliniques, le directeur des services professionnels et le conseil des médecins et dentistes. Ces modifications introduites à la Loi sur les services de santé et services sociaux prêcisent également les pouvoirs d’un centre hospitalier en regard des ressources dont il dispose et assure la prêsence, dans le conseil d’administration des conseils régionaux, d’un mêdecin nommé par les conseils des mêdecins et dentistes instituês dans les êtablissements de la région. D’autre part, le ministre de l a Santé et des Services sociaux annonçait à 1 ‘automne 1985, la formatio n d’une commission d’enquête, la Commission Rochon, chargêe d’éva luer notre système quêbêcois de la santé en ce qui concerne son fonctionnement et son financement.

Cette commission devra également êtudier les diverses solutions possibles aux différents problèmes que connaît le système et transmettre par la suite ses recommandations au gouvernement. Si nous considérons l’établissement visé par la présente êtude soit un CH, les indicateurs suivants nous apparaissent pertinents à considérer: les coûts du système de santê, l’accessibilitê, la qualité des soins, la prévention et les besoins.

Les coûts du système Au Canada, les dépenses totales pour la santé étaient en 1980-81 de l’ordre de vingt milliards de dollars alors qu’elles s’élevaient à 5,2 milliards de dollars pour le Québec, soit 1 ‘équivalent d’une dépense annuelle de 825$ per capita. Dans les deux cas, environ 80% de ces sommes sont des dépenses publiques.3 Pour l’année 82, les coûts s’élèvent pour le Québec,7,5 milliards de dollars et sont toujours financés à 80% par les pouvoirs publics.D’autre part, il est intéressant de constater qu’aux Etats-Unis, 42% des dépenses totales en santé sont d’ordre ~ublique et que leur niveau par rapport au PNB a beaucoup augmenté depu i s 1973 pour atteindre en 1981, un taux près des 10%.5 Au Canada et au Québec, ce niveau pa~ rapport au PNB (ou P.I.B.) est en décroissance depuis 1975 et se situe en 1981 aux environs de 7%. (Voir fi9ure 1) Le maintien de cette stabilité des coûts représente pour le Québec un défi, plusieurs facteurs pouvant les diriger vers la hausse: vieillissement de la population, augmentation de l’incidence et de la prévalence des maladies chroniques, exigences accrues des usagers, évolution de la technologie, rémunération à l’acte.donc à l’intérieur d’une problématique particulière que le Conseil des Affaires sociales et de la Famille, par le biais du rapport du comité d’étude sur la promotion de la santé énonçait de la manière suivante: L’importance du financement public place le système de soins, et notamment tout le secteur hospitalier, dans une situation de forte dépendance vis-à-vis la conjoncture politico-économique. Et l’équipement du secteur hospitalier risque d’être davantage le fruit de 1’évolution des contraintes budgétaires du gouvernement que d’un réelle évolution des besoins et de son efficacité à y répondre. Le niveau, le mode et le processus de financement du système sont et demeureront au cours des prochaines années des questions à l’étude.? D’autant plus que lors de la conférence fédérale provinciale des ministres de la santé en mai 1982, la Ministre de la santé et du bien-être social, annonçai·t que son gouvernement préprarait un projet de loi qui devrait l ‘assurance-maladie de 1968 et la loi sur les accords fiscaux de 1977.

La contribution actuelle du gouvernement fédéral est importante et se situe aux environs du 10 milliards de dollars en 1981, soit 14% de son budget, et ceci, en période de mauvaise conjoncture économique. Une diminution ou un retrait de la participation du gouvernement fédéral dans le partage des dépenses de la santé poserait une pression additionnelle sur les provinces dont les capacités de payer sont le plus souvent exploitées à leur maximum actuellement. Cette diminution de la participation du fédéral renforcera i t aussi les pressions qui existent pour qu’on laisse au Canada se développer un secteur privé dans le système de soins.

L’accessibilité La gratuité des services a permis d’atteindre un niveau élevé d’accessibilité et les contraintes financières directes sur les usagers sont pratiquement disparues. Par contre, il subsiste toujours des disparités régionales pour l’accès aux médecins spécialistes et même des omnipraticiens. En dehors des grands centres urbaines et universitaires, il existe des déficits importants de médecins spécialistes, quelques fois même, de généralistes. Cette situation risque d’influencer nêgativement la performance du système en regard des indicateurs de santé reconnus et entraîner des dépenses indirectes pour les usagers: temps et frais de dêplacements, temps de travail perdu, ce dernier facteur d’autant plus dommageable pour les classes de revenus faibles puisque celles-c i ont moins accès aux rêgimes d’assurance-salaire ou aux congés de maladie payés. Pour illustrer l’inégalité de la distribution des ressources entre les comtés de recencement, Contandriopoulos nous fournit les données qui suivent: En 1976,le nombre de lits d’hôpitaux de courte durée par 1 000 de population variait de zéro à huit entre les comtés (moyenne: 2, écart-type = 1,69). Ceci peut être expliqué par la taille des comtés et par le volume de population nécessaire pour justifier l’ouverture d’un hôpital. Il est aussi intéressant de constater qu’à la même période, le nombre de spécialistes par 10 000 de population variait de zéro à neuf (moyenne = 1,60, écart-type = 1,79) et le nombre total de médecins spécialistes et omnipraticiens) par 10 000 de population variait ~e deux à dix-neuf (moyenne= 7,69, écarttype = 3,36). Fait êgalement â noter, sur 21 plaintes reçues et traitêes en 1984-85, dans cette même région, plus de la moitié, soit onze, concernent 1 ‘accessibilité des soins. De plus, ces plaint es visent plus particulièrement les centres hospitaliers dans neuf (9) cas sur 21. L’accessibilité des soins représente donc pour cette région périphérique un problème criant que les diverses mesures gouvernementales ou stratêgies régionales n’ont à ce jour pas encore réussi à régler.

La gualitê des soins La qualité des soins est un concept pouvant être êtudié selon une multitude de critères. Pour maintenir l’unité de pensée avec les principes de la réforme Castonguay-Nepveu, nous en considérons trois: la tèchnologie, la continuitê et la globalité des services. La technologie: Pour notre sociétê contemporaine occidentale, le statut technologique est perçu comme un facteur déterminant de laqualité des services offerts.Dans le cas d’un centre hospitalier spécialisé, la question se pose avec beaucoup d’acuité su rtout dans les régions à faible densité démographique. La notion de complémentarite j oue également un rôle important vu les coûts exorbitants impliqués dans l e développement technologique. La faible disponibilité des spécialistes en régions périphériques et le fait qu’un centre hospitalier possède une vocation régionale sont également des facteurs déterminants dans la direction que devra prendre son développement technologique. La technologie de l’informatique et des communications se diffuse dans le système de santé avec une ampleur probablement insoupçonnée en 1970. Le Conseil des sciences du Canada prévoit que 1 ‘aide informatisée au diagnostic sera un phénomène répandu d’ici 1 ‘an 2 000.13 La gestion hospitalière se verra transformée et des effets positifs sur la productivité sont à prévoir au rythme du développement des logiciels. Ces outils permettront d’améliorer les communications inter-établissements et intra-établissements, de rehausser la qualité des interventions hospitalières, de faciliter la planification et la gestion des ressources humaines et la planification des services par le traitement d’informations concernant les besoins de la population et des usagers. L’analyse des services rendus sera également facilitée. Un centre hospitalier constituant un pôle régional se doit donc de maintenir une expertise technologique afin de favoriser la concertation et la complémentarité dans la distribution des soins de santé dans la région et également, afin de maintenir et rehausser la collaboration avec les centres des autres régions.

La continuité La continuité peut être envisagée à deux niveaux: établissements et intra-établissements. Pour qu’il y ait continuité des services entre les établissements, certains préalables sont requis: une accessibilité adéquate, l’existence d’un procédé de référence systématique, un processus de transmission de données inter établissements et la collaboration de l’usager. Les rôles des établissements du réseau s’étant précisés avec la Loi sur les services de santé et les Services sociaux (ch S- 5) et plus récemment avec la Loi et ses Règlements, le principe de la continuité peut être facilité, compte tenu des impératifs reliés au libre choix par l’usager concernant l’établissement qui lui dispensera des soins de santé et de son médecin traitant. La continuité intra-établissement pour sa part, requiert une organisation interne efficace qu i englobera une gestion optimale de l’offre et de la demande, des mécanismes d’ordonnancement et de priorisation de la demande, des systèmes de rendez-vous, de suivi des cas et de relance, un système de référence interne, des outils efficaces de communication et d’acneminement de l ‘information.

La globalité La réforme de 1970 préconise une approche intégrée de la santé par opposition à une action axée sur la maladie . Cette nouvelle conception d’approche globale de l’individu dans le recouvrement ou le maintien de sa santé implique la dimension bio-psycho-sociale. Parallèlement s’est développée toute une gamme de spécialités au détriment du généraliste. Ceci a pour conséquence de morceler l’approche, le facteur d ‘intégration demeurant déficient. La rémunération à l ‘acte, la disparition du médecin de famille, le type de formation reçue par les professionnels, l’augmentation de la pratique institutionnelle figurent parmi les facteurs nuisant à une approche intégrée. Le vieillissement général de la population et l’accroissement des malades chroniques témoignent pourtant du besoin d’une approche multidisciplinaire dans une perspective de réadaptation. Pour le centre hospitalier le défi de la globalité est important surtout dans une région où le déficit en ressources médicales tant spécialisées que généralistes est si important (voir tableau 1). Les structures et la philosophie doivent favoriser l’intégration des différents intervenants dans le continuum diagnostic, traitement, réadaptation et prévention. Le principe de la continuité supporté par la technologie informatique peut contribuer à véhiculer toute l ‘information nécessaire pour un tel continuum.

La prévention Le concept de prévention a beaucoup évolué depuis le début du siècle. Il était alors axe vers l’hygiène publique pour ensuite se diriger vers le dépistage précoce de la maladie dans la période de l’après guerre.Depuis les années 1970, parallèlement avec le concept de santé globale, l’individu s’est vu décerner une part plus grande de responsabilités, par ses habitudes de vie et ses relations avec son environnement. Il S ‘est amorcé à la suite une nouvelle réflexion qui vient compléter l’approche préventive axée sur l’individu. On assiste au développement du une médecine communautaire, caractérisée par la conjonction de deux concepts: l’importance croissante d’impliquer les collectivités et les usagers dans l’élaboration des actions sanitaires et la nécessité de développer des approches qui intègrent les actions curatives et préventives. A l’heure actuelle, les politiques de prévention cherchent donc davantage à tenir compte des déterminants de l’environnement sur la santé et particulièrement de l’environnement socio-économique. L’importance de ces déterminants est apparue à la conscience des chercheurs, donnant naissance à l’épidémiologie sociale .Les interventions de prévention sont maintenant facilitées par le modèle d’organisation désormais centré autour d’un bassin de population à desservir, par opposition au concept de l’offre et de la demande, traditionnellement la base de 1’organisation des services.

Les DSC implantés vers 1974 se sont vu confier un rôle de planification, programmation et de recherche évaluative et épidémiologique de leurs bassins respectifs.Avec le parachèvement du réseau des CLSC, les ressources sociales et sanitaires de première ligne sont rapatriées vers les CLSC afin qu’ils puissent assumer leur mandat de soins primaires en santé physique, mentale et sociale.La dimension de prévention dans les soins de santé demeure quand même 1’enfant pauvre du ministère des services de santé et des services sociaux si nous considérons la part du budget qui lui est allouée. En effet, encore en 84-85, cette allocation représentait seulement 4.7% des dépenses totales (voir figure 2). Ce pourcentage n’a pas présenté d’augmentation depuis 1971 sauf .pour accuser une baisse importante dans les années 79-80 pour finalement remonter aux taux actuels. (voir figure 3) Le tableau 2 qui suit nous permet également d’observer l 1 évolution des dépenses selon le secteur, dans le domaine de la santé et adaptation soci ale au Québec, depuis les années 1975-76.

Les besoins La santé des Québécois a beaucoup évolué depuis les annees 70. Nous observons en effet un recul spectaculaire de la mortalité chez les Québécois de tous les âges, et particulièrrement chez les enfants. Cependant,il n’est pas du tout évident que l’espérance de vie en bonne santé des Québécois ait évolué comme l’espérance de vie ordinaireul Les stratégies d’intervention du système de soins, bien qu’elles aient eu comme conséquence d’allonger la durée de la vie, se sont par contre trop rarement accompagnées de stratégies destinées à améliorer la qualité de cette vie. La prévalence des maladies chroniques a augmenté conséquemment au recul de la mortalité, obtenu grâce aux progrès dans la qualité des soins et à l’application de modes de traitements de plus en plus efficaces. De nouvelles priorités émergent de ces résultats:••• une préoccupation de qualité de vie et d’autonomie, notamment pour l es personnes âgées, l’importance à accorder à certaines maladies chroniques dont l’issue n’est pas forcément fatale, mais qui compromettent sérieusement la qualité de vie des Québécois, et qui sont à l’origine de coûts humains, sociaux et économiques parfois considérables, comme par exemple, tout le cortège des problèmes ostéo-articulaires (arthrite, rhumatismes, maux de dos) et des problèmes de santé mentale. Le graphique qui suit (figure 4) illustre l’importance des pertes économiques entraînées par les principales pathologies au Québec en 1980-81.

D’autre part, en 1974 le Ministre de la Santé et du Bien-être social proposait avec Nouvelle Perspective de la santé des Canadiens une conception globale de la santé, en identifiant les quatre principaux éléments susceptibles d’influencer la maladie et la mortalité: la biologie humaine, l’environnement, les habitudes de vie et l’organisation des soins de santé. Plus récemment, les facteurs culturels, sociaux et économiques sont généralement reconnus comme étant également des facteurs déterminants. Tous ces facteurs combinés avec l’état actuel de la santé des Québécois ont permis au Comité d’étude sur la promot ion de la santé, de proposer en août 1984 les objectifs prioritaires suivant d’amélioration de la santé:18 Pour les enfants de 0 à 5 ans Diminuer le nombre de naissances présentant de graves anomalies ainsi que l ‘impact de ces anomalies pour l’enfant et sa famille. Favoriser le développement affectif et social des enfants de 0 à 5 ans. Pour les jeunes de 6 à 24 ans
• Diminuer les morts par accidents de la route chez les jeunes de 6 à 24- ans .
• Diminuer le nombre de grossesses non désirées et leur impact chez les adolescentes.
• Diminuer l’incidence et la gravi t é des problèmes de santé mentale chez les jeunes de 15 à 24 ans. Pour les adultes de 25 à 64 ans
• Diminuer l’incidence, la gravité et l’impact des problèmes de santéphysique et mentale en milieu de travail .
• Diminuer l’incidence et l’impact des problèmes ostéo-articulaires .
• Diminuer l’incidence et l’impact des cancers.
Pour les adultes âgés de 65 ans et plus
• Favoriser l ‘autonomie des personnes âgées.

Constituantes structurelles du CHRN

L’organisation qu’est le centre hospitalier regroupe comme nous l’avons noté antérieurement des travailleurs dont le degré de spécialisation est souvent élevé: médecins, professionnels des soins infirmiers, professionnels para-médicaux et autres. Les tâches de ces différents spécialistes sont étroitement inter-reliées et chacun joue un rôle important; n’importe donc que les rôles et fonctions de chacun soient bien coordonnés si l’équipe de production veut réaliser son objectif.39 Dans le but de se représenter la structure actuelle du noyau opérationnel et ses mécanismes de coordination, nous le représenterons à partir du modèle de configuration élaboré par M. Henry Mintzberg et l’expliquerons à partir dJéléments de sa théorie. Mintzberg conçoit l’organisation comme ayant cinq parties de base dont les formes se modifient selon la nature particulière de l’organisation concernée ou les différents flux qui la parcourent: le centre opérationnel, la technostructure, les fonctions de support logistique, la ligne hiérarchique et le sommet stratégique.

Table des matières

REMERCIEMENTS
LISTE DES TABLEAUX
LISTE DES FIGURES
LISTE DES CARTES
LISTE DES ANNEXES
INTRODUCTION
CHAPITRE I Le mandat et la méthodologie
1.Le mandat
2.La méthodologie
CHAPITRE II Le centre hospitalier Rouyn-Noranda (CHRN)
1.Historique
2.Services offerts
CHAPITRE III L’environnement externe
1. Le système de santé au Québec
1.1 Description
1.2 Les ecots du système
1.3 L’accessibilité
1.4 La qualité des soins
1.5 La continuité
1.6 La globalité
1.7 La  prévention
1.8 Les besoins
2. L’environement externe québécois
2.1 Démographique
2.2 Économique
2.3 Technologiqu
2.4 Social
2.5 Politique et législatif
3.Région socio-sanitaire de 1 ‘Abitibi-Témiscamingue: ses caractéristiques
3.1 Géographique
3.2 Démographique
3.3 Socio-économique
3.4 Socio-sanitaire
4. Le Conseil Régional de la Santé et des Services Sociaux de l’Abitibi-Témiscamingue (CRSSSAT)
4.1 Mission particulière
4.2 Orientations .
4.3 Les priorités du CRSSSAT
5. Les services régionaux de santé
5.1 Les services de première ligne
5.2 Les services de deuxième ligne
5.3 Les services de troisième ligne
5.4 Les soins de longue durée
5.5 Les services de santé mentale
5.6 La réadaptation 7
5.7 La santé communautaire
5.8 Autres services
6. Concurrence et notion de pôle régional dans la région 08
7. Le territoire du CHRN et sa démographie
8. Indice d’attraction régionale du CHR N
9. Provenance géographique régionale de s hospitalisations au CHRN
10. Profil diagnostic des hospitalisations au CHRN
11. Hospitalisation hors région
11.1 Hospitalisations de la région 08 vers l’extérieur
11.2 Hospitalisations hors région des rési dents de la MRC Rouyn-Noranda
CHAPITRE IV – La structure du CHRN
1. Physique
2. Structure organisationnelle
2.1 L’organigramme
2.2 Constituantes structurelles du CHRN
2.3 La Coordination
CHAPITRE V – Les processus
1. Le système général
2. Le sous-système de planification et gestion
2.1 Les objectifs
2.2 Communication des objectifs
2.3 Stratégies actuelles
2.4 Les politiques et procédures
2.5 Budgétisation
2.6 Contrôle· budgétaire
3.Le sous-système financier et de comptabilité
4.Le sous-système gestion des ressources humaines
5.Le sous-système production
5.1 Production de soins médicaux
5.2 Production des soins infirmiers
CHAPITRE VI Le climat organisationnel
CHAPITRE VII – Les indicateurs
1.Les ressources humaines
2.La qualité des soins
3.L’accessibilité
4.Les problèmes de santé et les services offerts
5.Recherche et technologie
6.Productivité
CHAPITRE VIII – Les zones problématiques
CHAPITRE IX- L’ancrage
1.Choix du système pertinent
2.Justification du choix
3.Définition du système pertinent
4.Validation
CHAPITRE X – La conceptualisation
1. Notions gênêrales
2. La planification stratêgique
2.1 Étude de 1’environnement interne et identification des opportunitês et menaces
2.2 Étude de l ‘environnement interne et identification des des forces et faiblesses de l’organisation
2.3 Formulation de la mission de l’organisation
2.4 Identification du système de valeur et de la philosophie de gestion des dirigeants
2.5 Élaboration des objectifs généraux
2.6 Élaboration d’options stratégiques et choix d’une stratégie
3. Planification opérationnelle
4. Responsabilité de la planification
CHAPITRE XI -Comparaison entre le modèle conceptuel et la réalité de l’organisation
1.Analyse de l ‘environnement externe
2.Analyse de l ‘environnement interne
3.Formulation de l a mission
4.Définition des systèmes de valeurs et philosophie de gestion
5.Élaboration des objectifs généraux
6.La stratégie
7. Objectifs fonctionnels et opérationnels
CHAPITRE XII Recommandations
CHAPITRE XIII -Réflexion méthodologique
1.La recherche-action
2.Méthodologie des systêmes souples de Peter Checkland
3.Le mandat
4.L’image riche
5.Ancrage et conceptualisation
6.Comparaison et identification des changements possibles
7.Opérationnalisation et implantation
8.Le contrôle
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES

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