Soutenance mémoire
Dépenses pour les médicaments
i) Dépense nationale : Il y a trois points de vue différents dans ce domaine :
• Les dépenses en importations : Les dépenses en importations représentent une part importante (parfois plus de 80%) de la consommation totale dans les pays n’ayant pas d’industrie pharmaceutique importante. La part des médicaments importés indique le coût en devises et la dépendance à l’égard de l’étranger de la consommation en médicaments.
• Les dépenses pour le budget de l’Etat : Les dépenses en médicaments dans le budget de l’Etat sont les médicaments payés par le budget du Ministère chargé de la Santé, mais aussi souvent par le budget d’autres Ministères. Le calcul de ces dépenses permet de répondre à la question « Que paie l’Etat ? », mais pas à la question « Que dépense le pays pour les médicaments ? ».
• Les dépenses en consommation nationale : Les dépenses de la consommation nationale sont le total de l’argent dépensé pour la consommation de médicaments dans le pays, quel que soient les payeurs que ces payeurs soient publics ou privés, nationaux ou étrangers. Cette dépense comprend, non seulement l’achat des médicaments aux firmes pharmaceutiques, mais aussi les coûts de distribution : marges des distributeurs commerciaux salaire du personnel et frais de fonctionnement des services d’approvisionnement non commerciaux. On obtient ainsi le total de ce que dépense un pays pour la consommation de médicaments.
ii) Niveau absolu et niveau relatif des dépenses : Le niveau absolu de dépenses par habitant varie selon les pays de 1 à 300$ par habitant et par an. Cet écart est énorme. Connaître ce niveau absolu donne une indication sur le niveau d’approvisionnement de la population en médicaments et le type de politique qui peut être mené. La satisfaction des besoins est une autre question, car elle dépend de l’équité avec laquelle cette dépense se répartit et du gaspillage ou de la rigueur avec lesquels se fait cette dépense. Une échelle de 5 niveaux permet d’appréhender des ordres de grandeur :
• dépenser moins de 5$ par habitant et par an permet difficilement d’approvisionner la totalité de la population d’un pays de façon régulière en médicaments ;
• avec une dépense de 5 à 10$ par habitant, il est possible d’approvisionner une notable partie de la population en médicaments essentiels. La dépense moyenne en médicaments des pays en développement est de 5,4$ en 1985 ;
• avec une dépense de 10 à 50$ par habitant, il y a une large marge d’action pour satisfaire les besoins en médicaments de toute la population ;
• avec 50 à 100$ par habitant et par an, on peut penser que la consommation est en partie inutile ;
• au-delà de 100$, il s’agit très probablement d’une surconsommation massive.
Ceci n’exclut pas qu’une partie de la population ait un succès fort restreint aux médicaments. Les dépenses peuvent également être situées relativement au revenu du pays mesuré par le PNB. Les dépenses en médicaments représentent quelques pourcents du PNB : les pays dont le PNB par habitant est le plus bas dépensent une proportion en général un peu plus faible (1$ par habitant pour un PNB par habitant de 100 à 200$, soit moins de 1%), et les pays les plus riches dépensent une proportion un peu plus forte, (250$ par habitant pour un PNB par habitant de 10.000$, soit 2,5%). Les dépenses en médicaments peuvent également être situées par rapport aux dépenses de santé, que ce soient toutes les dépenses de santé du pays, les dépenses de santé de l’Etat, ou celles des ménages.
iii) Qui paie ? : Pour savoir qui paie, il faut établir un compte de financement. Ici intervient la notion de partage des coûts. Cette information est la base de toute réflexion pour rechercher de nouvelles sources de financement. Les dépenses en médicaments des consommateurs sont soumises à leurs possibilités financières. En cas de baisse de revenu, la partie la plus aisée de la population sacrifiera volontiers d’autres dépenses au profit de dépenses en médicaments, par contre, la partie la plus pauvre devra sacrifier parfois fortement ses dépenses en médicaments pour continuer à acheter de la nourriture, ou cesser totalement d’en acheter en cas de perte de revenu monétaire. A cet égard, les comportements peuvent varier considérablement d’une catégorie sociale à l’autre, d’une région et d’un pays à l’autre.
iv) Qui décide les paiements ? Les modalités de paiement ont une influence sur le montant des sommes payées et sur la gestion de l’approvisionnement et de la distribution des médicaments. Ainsi, les systèmes de sécurité sociale qui ouvrent des droits aux prestataires à des médicaments gratuits ou à des remboursements, ne peuvent maîtriser facilement le montant de leurs financements, puisque le montant des dépenses effectuées est décidé par les prescripteurs. La maîtrise des dépenses se fait indirectement par les règles de fonctionnement du système de sécurité sociale. A l’inverse, lorsque l’Etat achète lui-même des médicaments et les donne aux services de santé, il a toute liberté de décider du montant de dépenses. Dans les systèmes où l’Etat attribue un budget aux services de santé, à charge pour eux d’acheter des médicaments, l’Etat peut ne pas maîtriser le montant affecté aux médicaments ou à d’autres dépenses, car il n’a de prise que sur le montant total de ses subventions et pas sur leur utilisation.
v) Les différences de consommation : Les différences de consommation peuvent être dues à l’absence de prescripteurs et d’infrastructures sanitaires, d’indisponibilité de médicaments dans certaines pharmacies par ruptures de stocks, d’aspects purement économiques (les médicaments sont trop chers pour les gens les plus pauvres), ou d’aspects culturels (les gens sont plus attachés aux médecines traditionnelles qu’à la médecine moderne). Il se peut que tous ces aspects soient intimement liés, et la dissociation des facteurs de faible consommation est complexe. On peut considérer que pour que la population ait réellement accès aux médicaments, il faut, dans l’ordre, que les médicaments soient physiquement disponibles, qu’ils soient à un prix accessible et qu’ils soient acceptés par la population. Des niveaux élevés de consommation de médicaments peuvent provenir d’une auto-prescription importante résultant du coût relativement élevé des soins médicaux.
Les opérations sur les biens
• Production de médicaments : C’est une activité industrielle qui aboutit à un médicament consommable. Elle peut comprendre la fabrication des substances actives, la formulation et le conditionnement.
• Importation de médicaments : C’est le transport de médicament depuis un pays ou un territoire étranger.
• Approvisionnement : Acquisition des médicaments par le système de santé, en provenance de l’industrie du pays ou par importation.
• Distribution : La distribution en gros est une opération qui consiste à acquérir, stocker et céder des médicaments aux agents économiques assurant la distribution en détail aux consommateurs.
• Consommation : C’est l’acquisition des médicaments par les consommateurs. Du point de vue économique, on ne se soucie pas de savoir si le médicament est effectivement utilisé (observance), s’il l’est par la personne l’ayant acquis ou par une autre.
• Achat : Acquisition de médicaments contre paiement.
• Transfert : Acquisition de médicament sans paiement.
• Paiement : Le paiement direct consiste à verser le prix du médicament. Dans le paiement indirect, le consommateur paie un service qui inclut la fourniture de médicament.
Le système d’approvisionnement
• En général, le CSB2 d’Isotry central s’approvisionne en médicaments à la centrale d’achat Salama, et en cas de besoin au niveau des grossistes importateurs (Cofarma, Opham, Drogemad…).
• Les médicaments sont sélectionnés en fonction du profil des morbidités enregistrées en tenant compte des produits recommandés dans la liste des médicaments essentiels.
• La quantification des besoins se réfère sur la situation de la consommation de l’année précédente. L’acquisition, le stockage et la distribution sont conditionnés par les recettes occasionnées par la participation financière des usagers.
Le compte de consommation
• Le compte de consommation renseigne sur les médicaments reçus au CSB2 et les médicaments sortis la même année, en considérant que le stock de départ est égal à 0 en 2005 (figure n° 06).
• Les pharmacies d’officines et les formations sanitaires vendent les médicaments en prenant 35% du prix d’achat. Ainsi, avec un coût d’achat de 17.270.500 Ariary, le CSB2 vendent ses médicaments pour une recette éventuelle qui s’élèverait à 23.315.175 Ariary.
• Le compte de consommation, en tenant compte des 85,4% des morbidités a permis de constater la consommation de 54,5% des comprimés présentés en boîte de 1000 (chloroquine, paracétamol, cotrimoxazole, tétracycline, métronidazole et vitamine C), acquis en 2005, 63,2% du stock de quinine injectable, tout le stock de SRO, 20% des flacons de pénicilline et 53,3% des flacons de benzathine pénicilline.
CONCLUSION
L’étude de l’utilisation et de la consommation des médicaments au CSB2 d’Isotry central en 2005 a pu permettre de mieux apprécier l’impact des réformes adoptées en matière d’approvisionnement en médicaments sur le système d’approvisionnement, la distribution, la consommation et le financement. Les ruptures de stocks relevées sur 4 médicaments essentiels montrent l’existence d’une insuffisance dans la pratique de la gestion des stocks. L’accessibilité aux médicaments reste un problème crucial. En plus des 8% de patients qui n’ont pas eu accès aux soins de santé essentiels au CSB2 en 2005, on peut penser qu’un certain nombre de malades ont dû s’endetter ou faire appel à l’aide des familles ou des amis pour pouvoir se soigner. Certes, avec le système de recouvrement des coûts, la disponibilité des médicaments s’est nettement améliorée au CSB2 d’Isotry central et dans les autres formations publiques, mais une question doit toujours se poser : est-ce que le prix des médicaments et les prescriptions effectuées permettent aux malades de se soigner effectivement ?. « La vérité des prix » entraîne une augmentation fréquente des tarifs des produits médicamenteux, et les recettes obtenues par le recouvrement des coûts risquent de ne plus suffire pour reconstituer les stocks de médicaments. Nos suggestions sur l’amélioration de la pratique de l’approvisionnement et celle de l’accès financier aux médicaments peuvent apporter des changements en faveur d’une meilleure prise en charge des malades.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : ECONOMIE ET CONSOMMATION DES MEDICAMENTS
1. ECONOMIE DES MEDICAMENTS
1.1. Les indicateurs de la situation économique et de la santé
1.1.1. Situation économique
1.1.1.1. Indicateurs généraux
1.1.1.2. Dépenses pour les médicaments
1.1.2. Situation sanitaire d’ensemble
1.1.2.1. Le système de soins
1.1.2.2. L’état de santé de la population
1.1.2.3. L’utilisation des services de soins
1.2. Economies potentielles réalisables
2. LA CONSOMMATION PHARMACEUTIQUE
2.1. Canaux de distribution du médicament
2.2. Mesure de la consommation
2.2.1. Mesure physique
2.2.1.1. Le nombre de boîtes
2.2.1.2. L’unité conditionnée
2.2.1.3. La dose Quotidienne Définie (DQD)
2.2.1.4. La quantité de principe actif
2.2.1.5. Le nombre de prescriptions
2.2.2. L’approche monétaire
2.2.2.1. Evaluation de toute la consommation pharmaceutique
2.2.2.2. En quelle valeur ?
3. LES COMPTES DU MEDICAMENT
3.1. Les comptes nationaux du médicament
3.1.1. Définition
3.1.2. Concepts
3.1.2.1. Le champ des comptes nationaux
3.1.2.2. Les opérations sur les biens
3.1.2.3. Les opérations financières
3.1.2.4. Les agents
3.1.3. Les comptes
3.1.3.1. Le compte d’approvisionnement
3.1.3.2. Le compte de distribution
3.1.3.3. Le compte de consommation
3.1.3.4. Le compte de financement
3.2. Les comptes locaux et régionaux
4. UTILISATION DES MEDICAMENTS
4.1. L’utilisation des médicaments par les services
4.2. L’utilisation des médicaments par l’individu malade
DEUXIEME PARTIE : ETUDE DE L’UTILISATION ET DE LA CONSOMMATION DES MEDICAMENTS AU CSB2 D’ISOTRY CENTRAL
1. METHODOLOGIE
1.1. Lieu de l’étude
1.2. Méthode d’étude
1.2.1. Objectifs méthodologiques
1.2.2. Période d’étude
1.2.3. Objet de l’étude
1.2.4. Technique d’étude
2. RESULTATS
2.1. Utilisation
2.1.1. Le CSB2 d’Isotry central
2.1.2. Profil de morbidité
2.1.3. Les maladies les plus fréquentes
2.1.4. Le système d’approvisionnement
2.1.5. Gestion des stocks
2.1.6. Prescriptions
2.2. Consommation
2.2.1. Le compte d’approvisionnement
2.2.2. Le compte de distribution
2.2.3. Le compte de consommation
2.2.4. Le compte de financement
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES, DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
1. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
1.1. La méthodologie
1.2. Les résultats
1.2.1. L’utilisation
1.2.2. La consommation
1.2.2.1. Le compte d’approvisionnement
1.2.2.2. Le compte de distribution
1.2.2.3. Le compte de consommation
1.2.2.4. Le compte de financement
2. SUGGESTIONS
2.1. Amélioration des techniques d’approvisionnement en médicaments
2.2. Amélioration de l’accès financier aux médicaments
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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