Organisation et fonctionnement du systรจme national de santรฉ
ย ย ย ย ย ย ย ย ย ย Le systรจme national de santรฉ se dรฉfinit par lโensemble des รฉlรฉments humanitaires, financiers et matรฉriels pour rรฉaliser une sรฉrie dโobjectifs pour la santรฉ de la population (7). Le but du Ministรจre chargรฉ de la santรฉ est dโโoffrir de soins dรฉcentralisรฉ, hiรฉrarchisรฉ et diversifiรฉ entre les secteurs pour un accรจs segmentรฉ selon les besoins et la capacitรฉ ร l’accรจs aux services de santรฉ du citoyenโ (8). Pour pouvoir atteindre cet objectif, le systรจme sanitaire est dรฉcomposรฉ en quatre niveaux dont le Ministรจre de la santรฉ est le niveau central. La formulation de la politique sanitaire, la formulation des plans sanitaires nationaux et des directives pour la planification des activitรฉs, la fourniture de conseils sur lโallocution des ressources en particulier des fonds dโรฉquipements constituent des exemples des attributions du niveau central. Ainsi le Ministรจre de la santรฉ transforme la politique sanitaire en plan sanitaire. Le systรจme national de santรฉ ร Madagascar comporte trois niveaux dโinstitution dont le niveau central est directement rattachรฉ au Ministรจre de la Santรฉ Publique. A la base du systรจme sanitaire se trouve le niveau pรฉriphรฉrique correspondant au district sanitaire. Cโest la premiรจre porte dโentrรฉe de la population avec le systรจme de soin. Il est constituรฉ par les Centres de Santรฉ de Base de niveau 1 et de niveau 2 (CSB1 et CSB2) et les Centres Hospitaliers de District de niveau 1 (CHD1). Ce sont les formations sanitaires les plus proches de la population. Le niveau pรฉriphรฉrique ou district est sous lโautoritรฉ administrative du Service de District de la Santรฉ Publique (SDSP). Au milieu du systรจme national de santรฉ se trouve les rรฉgions et les provinces. Le niveau intermรฉdiaire a pour rรดle lโapport des appuis techniques aux districts sanitaires. Il est sous lโautoritรฉ administrative de la Direction Gรฉnรฉrale de la Santรฉ Publique (DRSP)
Approvisionnement en mรฉdicaments
ย ย ย ย ย ย ย ย A Madagascar, lโapprovisionnement en mรฉdicaments est assurรฉ par la Centrale dโachat de mรฉdicaments essentiels et Matรฉriels mรฉdicaux (SALAMA). La centrale dโachat SALAMA assure lโapprovisionnement en mรฉdicaments essentiels et en consommables mรฉdicaux aux diffรฉrentes formations sanitaires (CHU, CRR, CHD2) et aux Services de Santรฉ de Districts (SSD). Elle a รฉtรฉ crรฉe en 1996 afin dโamรฉliorer la disponibilitรฉ des mรฉdicaments auprรจs des formations sanitaires, en particulier les centres de santรฉ de base. La centraleย dโachat SALAMA sโapprovisionne en mรฉdicaments par avis dโappel dโoffre ouvert. Elle vend leurs mรฉdicaments aux Pharmacies de Gros de Districts (PhaGeDis) ร des prix abordables, ces derniรจres revendent leurs mรฉdicaments aux diffรฉrentes pharmacies rรฉgionales, les pharmacies ร Gestion Communautaire (PhaGeCom). La PhaGeCom, ร leur tour, vendent les mรฉdicaments aux usagers des CSB. La centrale dโachat assure la disponibilitรฉ et lโaccessibilitรฉ aux mรฉdicaments essentiels et consommables mรฉdicaux gรฉnรฉriques ร toute la population de Madagascar. La centrale dโachat est financรฉe par la Banque Mondiale, lโUnion Europรฉenne et les Organisations Non Gouvernementales (ONG) ลuvrant dans le domaine socio-sanitaire sous la tutelle du Ministรจre de la Santรฉ Publique (13).
Descriptions de la population
ย ย ย ย ย ย ย ย ย Il ressort de lโenquรชte que les registres de consultations externes aux niveaux du CSB2 et CHD2 ont รฉtรฉ retenus de lโรฉtude. Ils รฉtaient les seuls ร avoir rรฉpondu aux critรจres de lโรฉtude. Le CSB2 dโAmbatolampy est dirigรฉ par un mรฉdecin chef. Une sage femme, un aide sanitaire et une dispensatrice assurent le fonctionnement du centre sanitaire. Lโheure de la consultation commence le matin ร 8 heure jusquโร midi ; et lโaprรจs midi de 14 heure ร 16 heure. Le CSB2 prend en charge toutes les maladies sauf en cas de pathologies lourdes, un transfert vers le CHD2 est entrepris. Au total, 1.097 patients ont choisi de rejoindre le CSB2 pour se faire consulter dont 491 (44,8%) de sexe masculin et 606 (55,2 %) de sexe fรฉminin. Il ressort de ce tableau que le mois de Mai a enregistrรฉ 8 petits garรงons de 0 ร 5 ans en consultations externes. La prise en charge des patients en consultations externes en sein du CHD2 dโAmbatolampy est assurรฉe par le mรฉdecin chef, appuyรฉ par trois mรฉdecins traitants suivant un tour de garde. Le nombre de consultations au niveau du CHD2 dโAmbatolampy sโรฉlรจve ร 652 patients, dont 346 (53,1%) de sexe masculin et 306 (46,9%) de sexe fรฉminin. La classe dโรขge allant de 0 ร 5 ans regroupe respectivement 10 (1,5%) de sexe masculin et 3 (0,5%) de sexe fรฉminin. Le mois de Mars a enregistrรฉ le plus grand nombre de consultation avec 135 patients.
Evolution pรฉriodique de la consommation en mรฉdicaments et des maladies enregistrรฉes
ย ย ย ย ย ย ย ย ย Les rรฉsultats de la prรฉsente รฉtude montrent que les classes thรฉrapeutiques des AINS, les mรฉdicaments en pneumologie, les mรฉdicaments des affections digestives, les mรฉdicaments du systรจme cardiovasculaires, les psychotropes, de mรชme que les anti parasitaires intestinales ont une nette รฉvolution comparable avec le profil de morbiditรฉ suivant la pรฉriode รฉtudiรฉe.
AINS : les AINS รฉvoluent en parallรจle avec le taux des maladies inflammatoires ร chaque pรฉriode. En pรฉriode hivernale, la quantitรฉ des antalgiques consommรฉes augmente, de mรชme la prรฉvalence des maladies inflammatoires augmente aussi. Une รฉtude effectuรฉe en France en 2009 confirme que lโamplitude de variation de la consommation des antalgiques dรฉpend du degrรฉ dโincidence des pathologies hivernales (24).
Pneumologie : les rรฉsultats montrent que lโรฉvolution du taux de consommations des mรฉdicaments en pneumologie est similaire avec le taux de maladies des affections respiratoires suivant la pรฉriode. Ces rรฉsultats sont comparables avec une รฉtude effectuรฉe au Royaume Uni montrant que le taux de consommation des antiasthmatiques est nettement รฉlevรฉ en raison de la forte prรฉvalence des maladies asthmatiques en pรฉriode hivernale (25).
Gastro-entรฉrologie : il a รฉtรฉ mise en รฉvidence ร partir des rรฉsultats que les deux courbes dโรฉvolution de la consommation des mรฉdicaments en gastro-entรฉrologie et les affections digestives sont superposables. Une รฉtude en Belgique et en Espagne confirme que leur taux de consommations des antiulcรฉreux est largement supรฉrieur par rapport ร celui de la France. Ceci sโexplique par la forte prรฉvalence des ulcรจres gastriques dans ces deux derniers pays (26).
Cardiologie : le rรฉsultat a montrรฉ que la prรฉvalence de lโhypertension artรฉrielle รฉvolue en parallรจle avec la consommation des mรฉdicaments en cardiologie. Une รฉtude effectuรฉe en Allemagne et en Italie confirme que la classe des antihypertenseurs est la plus consommรฉe vue que la population de plus de 65 ans est la plus forte. De mรชme, en 2004, lโAllemagne enregistre une forte prรฉvalence de lโhypertension artรฉrielle entrainant ainsi une consommation de 1,5 fois plus รฉlevรฉe la consommation en antihypertenseur par rapport ร la consommation franรงaise (27). Cette forte consommation en antihypertenseur en Allemagne sโexplique par le fait que la majoritรฉ de la population de plus de 65 ans est la plus forte.
Psychotrope : une รฉvolution comparable assez stable des psychotropes et les maladies psychiques a รฉtรฉ constatรฉe. Lโรฉtude menรฉe au Finlande montre que la vente des hypnotiques, des sรฉdatifs et des tranquillisants restent assez stable par rapport au niveau de vente en Islande, Norvรจge et Suรจde. Cette stabilitรฉ de la consommation sโexplique par le fait que les mรฉdicaments neuroleptiques ne peuvent รชtre dรฉlivrรฉs que sur prescription mรฉdicale (28). Les rรฉsultats de la prรฉsente รฉtude montrent que la consommation de la classe des psychotiques รฉvolue en parallรจle avec le profil de morbiditรฉ enregistrรฉ. Au terme de ces rรฉsultats, la consommation des classes thรฉrapeutiques en dermatologies, les vitamines et minรฉraux, les mรฉdicaments en ophtalmologie, les anti allergiques ainsi que les anticonvulsivants รฉvoluent indรฉpendamment des types de maladies vues en consultations externes. Cette diffรฉrence peut sโexpliquer du fait que certains types de mรฉdicaments vitaminiques et minรฉraux ainsi que les antis allergiques ne nรฉcessitent pas de prescriptions mรฉdicales. Lโaccรจs est libre ร cette derniรจre classe thรฉrapeutique, ce qui nโa pas permis de mettre en รฉvidence leur รฉvolution de consommation avec les types de maladies enregistrรฉes. En effet, sur toutes les pรฉriodes รฉtudiรฉes, leur courbe dโรฉvolution respective est largement diffรฉrente. Par contre, les mรฉdicaments anticonvulsivants et les mรฉdicaments en dermatologies nรฉcessitent obligatoirement les ordonnances mรฉdicales pour pouvoir les utilisรฉs. En principe, la quantitรฉ des mรฉdicaments consommรฉs appartenant ร ces deux classes devrait รชtre proportionnelle aux taux de maladies convulsives et les affections cutanรฉes. Ce qui nโest pas le cas dans nos rรฉsultats. Les rรฉsultats de cette รฉtude prรฉsentent des lacunes sur les donnรฉes en consommation de mรฉdicaments essentiels. Seules les donnรฉes auprรจs de la pharmacie du CHD2 ont pu รชtre exploitรฉes. Les donnรฉes auprรจs de la pharmacie privรฉe รฉtaient inexploitables vue que la pharmacie ne possรจde pas des registres de ventes. Lโabsence des fiches de stocks rajoutent la difficultรฉ ร รฉtudier les flux des ventes des mรฉdicaments et le suivi des consommations des mรฉdicaments. Nรฉanmoins, lโรฉvolution comparable de certaines classes thรฉrapeutiques avec leurs types de maladies respectifs peuvent servir des รฉlรฉments de surveillance รฉpidรฉmiologique. Aucune รฉtude axรฉe sur la consommation des mรฉdicaments comme indicateur de surveillance รฉpidรฉmiologique nโa รฉtรฉ encore menรฉe ร Madagascar. De part le monde, les travaux axรฉs sur lโรฉtude de la consommation en mรฉdicaments comme indicateur de santรฉ publique demeure encore insuffisantes. Selon une รฉtude effectuรฉe au Togo, le fort taux dโautomรฉdication de lโordre de 93% (29) ainsi quโune รฉtude en Maroc rรฉvรจlent que la surveillance รฉpidรฉmiologique se base sur les donnรฉes รฉpidรฉmiologiques des formations sanitaires dont les dรฉclarations des dรฉcรจs, les dรฉclarations des maladies, les dรฉclarations des รฉpidรฉmies ainsi que les rapports des laboratoires locales et les rapports des enquรชtes autour des cas (30). Lโusage des mรฉdicaments essentiels, souvent confrontรฉ ร des problรจmes financiers, au sein des centres de soins de santรฉ primaire (SSP) ne constitue pas encore un indicateur ร la surveillance รฉpidรฉmiologique en Afrique. Dโautre problรจme a รฉtรฉ soulevรฉ auprรจs de la pharmacie du CSB2 comme la prรฉsence des registres de vente des mรฉdicaments incomplets. Le changement de personnels en est la principale cause du mal remplissage des registres de ventes. Ce qui a rendu insuffisantes les donnรฉes sur la consommation pรฉriodique des mรฉdicaments.
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Table des matiรจres
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I. Le systรจme national de santรฉ ร Madagascar
I.1. Organisation et fonctionnement du systรจme national de santรฉ
I.2. Les รฉtablissements de soins et les acteurs du systรจme de santรฉ
I.3. Accessibilitรฉ aux soins
II. Le circuit des mรฉdicaments ร Madagascar
II.1. Approvisionnement en mรฉdicaments
II.2. Concept de mรฉdicaments essentiels : quelques dรฉfinitions
II.3. Liste de modรจle de mรฉdicaments essentiels
III. Situation sanitaire ร Madagascar
DEUXIEME PARTIE : METHODOLOGIE
I. Cadre de lโรฉtude
II. Type dโรฉtude
III. Durรฉe de lโรฉtude
IV. Pรฉriode dโรฉtude
V. Populations dโรฉtudeย
V.1. Critรจres dโinclusion
V.2. Critรจres dโexclusion
VI. Modes dโรฉchantillonnage
VII. Variables รฉtudiรฉes
VII.1. Variables dรฉpendantes
VII.2. Variables indรฉpendantes
VIII. Mode de collecte de donnรฉes
IX. Modes de saisie et tests statistiques utilisรฉs pour lโanalyse de donnรฉes
X. Considรฉrations รฉthiques
RESULTATS
I. Consommations en mรฉdicaments essentiels
I.1 Description des mรฉdicaments consommรฉs
I.2 Evolution des cinq classes pharmacologiques les plus consommรฉes suivant les pรฉriodes
II. Les morbiditรฉs enregistrรฉes au niveau des รฉtablissements de soins
II.1 Descriptions de la population
II.2 Les types de maladies reรงues en consultations externes auprรจs du CSB2
II.3Les types de maladies reรงues en consultations externes auprรจs du CHD2
II.4 Evolution de lโapparition des cinq morbiditรฉs les plus frรฉquentes suivant la pรฉriode au niveau du CSB2
II.5 Evolution de lโapparition des cinq morbiditรฉs les plus frรฉquentes suivant la pรฉriode au niveau du CHD2
II.6 Evolution comparative de la consommation des mรฉdicaments suivant le profil de morbiditรฉ par pรฉriode dans le CHD2
III. Rรฉsultats de lโenquรชte au niveau communautaire
III.1 Descriptions de la population enquรชtรฉe
III.2Les secteurs dโactivitรฉs des chefs de mรฉnages ou mรจres de famille
III.3 Les niveaux dโinstructions des enquรชtรฉs
III.4 Les types de maladies au niveau communautaire
III.4.1 Les pรฉriodes dโapparition des maladies
III.4.2 Les membres de la famille malade
III.4.3 Description de la population malade
III.5 Itinรฉraire thรฉrapeutique des malades
III.5.1 Choix de lโitinรฉraire thรฉrapeutique
III.5.2 Usages et lieux dโachats des mรฉdicaments
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION ET SUGGESTIONS
I. DISCUSSION
I.1 La consommation en mรฉdicaments essentiels
I.2 Maladies reรงues en consultations externes
I.3 Maladies enregistrรฉes au niveau communautaire
I.4 Evolution pรฉriodique de la consommation en mรฉdicaments et des maladies enregistrรฉes
I.5 Itinรฉraire thรฉrapeutique
I.5.1 La qualitรฉ du service
I.5.2 Les barriรจres dรฉmographiques
I.5.3 Les barriรจres socio-รฉconomiques
I.5.4 Les barriรจres socioculturelles
II. SUGGESTIONS
II.1 Surveillance pรฉriodique des fiches de stocks
II.2 Surveillance pรฉriodique des registres de consultations
II.3 LโInformation – Education- Communication (IEC) de la population
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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