Soutenance mémoire
Organisation et fonctionnement du système national de santé
Le système national de santé se définit par l’ensemble des éléments humanitaires, financiers et matériels pour réaliser une série d’objectifs pour la santé de la population (7). Le but du Ministère chargé de la santé est d’“offrir de soins décentralisé, hiérarchisé et diversifié entre les secteurs pour un accès segmenté selon les besoins et la capacité à l’accès aux services de santé du citoyen“ (8). Pour pouvoir atteindre cet objectif, le système sanitaire est décomposé en quatre niveaux dont le Ministère de la santé est le niveau central. La formulation de la politique sanitaire, la formulation des plans sanitaires nationaux et des directives pour la planification des activités, la fourniture de conseils sur l’allocution des ressources en particulier des fonds d’équipements constituent des exemples des attributions du niveau central. Ainsi le Ministère de la santé transforme la politique sanitaire en plan sanitaire. Le système national de santé à Madagascar comporte trois niveaux d’institution dont le niveau central est directement rattaché au Ministère de la Santé Publique. A la base du système sanitaire se trouve le niveau périphérique correspondant au district sanitaire. C’est la première porte d’entrée de la population avec le système de soin. Il est constitué par les Centres de Santé de Base de niveau 1 et de niveau 2 (CSB1 et CSB2) et les Centres Hospitaliers de District de niveau 1 (CHD1). Ce sont les formations sanitaires les plus proches de la population. Le niveau périphérique ou district est sous l’autorité administrative du Service de District de la Santé Publique (SDSP). Au milieu du système national de santé se trouve les régions et les provinces. Le niveau intermédiaire a pour rôle l’apport des appuis techniques aux districts sanitaires. Il est sous l’autorité administrative de la Direction Générale de la Santé Publique (DRSP)
Approvisionnement en médicaments
A Madagascar, l’approvisionnement en médicaments est assuré par la Centrale d’achat de médicaments essentiels et Matériels médicaux (SALAMA). La centrale d’achat SALAMA assure l’approvisionnement en médicaments essentiels et en consommables médicaux aux différentes formations sanitaires (CHU, CRR, CHD2) et aux Services de Santé de Districts (SSD). Elle a été crée en 1996 afin d’améliorer la disponibilité des médicaments auprès des formations sanitaires, en particulier les centres de santé de base. La centrale d’achat SALAMA s’approvisionne en médicaments par avis d’appel d’offre ouvert. Elle vend leurs médicaments aux Pharmacies de Gros de Districts (PhaGeDis) à des prix abordables, ces dernières revendent leurs médicaments aux différentes pharmacies régionales, les pharmacies à Gestion Communautaire (PhaGeCom). La PhaGeCom, à leur tour, vendent les médicaments aux usagers des CSB. La centrale d’achat assure la disponibilité et l’accessibilité aux médicaments essentiels et consommables médicaux génériques à toute la population de Madagascar. La centrale d’achat est financée par la Banque Mondiale, l’Union Européenne et les Organisations Non Gouvernementales (ONG) œuvrant dans le domaine socio-sanitaire sous la tutelle du Ministère de la Santé Publique (13).
Descriptions de la population
Il ressort de l’enquête que les registres de consultations externes aux niveaux du CSB2 et CHD2 ont été retenus de l’étude. Ils étaient les seuls à avoir répondu aux critères de l’étude. Le CSB2 d’Ambatolampy est dirigé par un médecin chef. Une sage femme, un aide sanitaire et une dispensatrice assurent le fonctionnement du centre sanitaire. L’heure de la consultation commence le matin à 8 heure jusqu’à midi ; et l’après midi de 14 heure à 16 heure. Le CSB2 prend en charge toutes les maladies sauf en cas de pathologies lourdes, un transfert vers le CHD2 est entrepris. Au total, 1.097 patients ont choisi de rejoindre le CSB2 pour se faire consulter dont 491 (44,8%) de sexe masculin et 606 (55,2 %) de sexe féminin. Il ressort de ce tableau que le mois de Mai a enregistré 8 petits garçons de 0 à 5 ans en consultations externes. La prise en charge des patients en consultations externes en sein du CHD2 d’Ambatolampy est assurée par le médecin chef, appuyé par trois médecins traitants suivant un tour de garde. Le nombre de consultations au niveau du CHD2 d’Ambatolampy s’élève à 652 patients, dont 346 (53,1%) de sexe masculin et 306 (46,9%) de sexe féminin. La classe d’âge allant de 0 à 5 ans regroupe respectivement 10 (1,5%) de sexe masculin et 3 (0,5%) de sexe féminin. Le mois de Mars a enregistré le plus grand nombre de consultation avec 135 patients.
Evolution périodique de la consommation en médicaments et des maladies enregistrées
Les résultats de la présente étude montrent que les classes thérapeutiques des AINS, les médicaments en pneumologie, les médicaments des affections digestives, les médicaments du système cardiovasculaires, les psychotropes, de même que les anti parasitaires intestinales ont une nette évolution comparable avec le profil de morbidité suivant la période étudiée.
AINS : les AINS évoluent en parallèle avec le taux des maladies inflammatoires à chaque période. En période hivernale, la quantité des antalgiques consommées augmente, de même la prévalence des maladies inflammatoires augmente aussi. Une étude effectuée en France en 2009 confirme que l’amplitude de variation de la consommation des antalgiques dépend du degré d’incidence des pathologies hivernales (24).
Pneumologie : les résultats montrent que l’évolution du taux de consommations des médicaments en pneumologie est similaire avec le taux de maladies des affections respiratoires suivant la période. Ces résultats sont comparables avec une étude effectuée au Royaume Uni montrant que le taux de consommation des antiasthmatiques est nettement élevé en raison de la forte prévalence des maladies asthmatiques en période hivernale (25).
Gastro-entérologie : il a été mise en évidence à partir des résultats que les deux courbes d’évolution de la consommation des médicaments en gastro-entérologie et les affections digestives sont superposables. Une étude en Belgique et en Espagne confirme que leur taux de consommations des antiulcéreux est largement supérieur par rapport à celui de la France. Ceci s’explique par la forte prévalence des ulcères gastriques dans ces deux derniers pays (26).
Cardiologie : le résultat a montré que la prévalence de l’hypertension artérielle évolue en parallèle avec la consommation des médicaments en cardiologie. Une étude effectuée en Allemagne et en Italie confirme que la classe des antihypertenseurs est la plus consommée vue que la population de plus de 65 ans est la plus forte. De même, en 2004, l’Allemagne enregistre une forte prévalence de l’hypertension artérielle entrainant ainsi une consommation de 1,5 fois plus élevée la consommation en antihypertenseur par rapport à la consommation française (27). Cette forte consommation en antihypertenseur en Allemagne s’explique par le fait que la majorité de la population de plus de 65 ans est la plus forte.
Psychotrope : une évolution comparable assez stable des psychotropes et les maladies psychiques a été constatée. L’étude menée au Finlande montre que la vente des hypnotiques, des sédatifs et des tranquillisants restent assez stable par rapport au niveau de vente en Islande, Norvège et Suède. Cette stabilité de la consommation s’explique par le fait que les médicaments neuroleptiques ne peuvent être délivrés que sur prescription médicale (28). Les résultats de la présente étude montrent que la consommation de la classe des psychotiques évolue en parallèle avec le profil de morbidité enregistré. Au terme de ces résultats, la consommation des classes thérapeutiques en dermatologies, les vitamines et minéraux, les médicaments en ophtalmologie, les anti allergiques ainsi que les anticonvulsivants évoluent indépendamment des types de maladies vues en consultations externes. Cette différence peut s’expliquer du fait que certains types de médicaments vitaminiques et minéraux ainsi que les antis allergiques ne nécessitent pas de prescriptions médicales. L’accès est libre à cette dernière classe thérapeutique, ce qui n’a pas permis de mettre en évidence leur évolution de consommation avec les types de maladies enregistrées. En effet, sur toutes les périodes étudiées, leur courbe d’évolution respective est largement différente. Par contre, les médicaments anticonvulsivants et les médicaments en dermatologies nécessitent obligatoirement les ordonnances médicales pour pouvoir les utilisés. En principe, la quantité des médicaments consommés appartenant à ces deux classes devrait être proportionnelle aux taux de maladies convulsives et les affections cutanées. Ce qui n’est pas le cas dans nos résultats. Les résultats de cette étude présentent des lacunes sur les données en consommation de médicaments essentiels. Seules les données auprès de la pharmacie du CHD2 ont pu être exploitées. Les données auprès de la pharmacie privée étaient inexploitables vue que la pharmacie ne possède pas des registres de ventes. L’absence des fiches de stocks rajoutent la difficulté à étudier les flux des ventes des médicaments et le suivi des consommations des médicaments. Néanmoins, l’évolution comparable de certaines classes thérapeutiques avec leurs types de maladies respectifs peuvent servir des éléments de surveillance épidémiologique. Aucune étude axée sur la consommation des médicaments comme indicateur de surveillance épidémiologique n’a été encore menée à Madagascar. De part le monde, les travaux axés sur l’étude de la consommation en médicaments comme indicateur de santé publique demeure encore insuffisantes. Selon une étude effectuée au Togo, le fort taux d’automédication de l’ordre de 93% (29) ainsi qu’une étude en Maroc révèlent que la surveillance épidémiologique se base sur les données épidémiologiques des formations sanitaires dont les déclarations des décès, les déclarations des maladies, les déclarations des épidémies ainsi que les rapports des laboratoires locales et les rapports des enquêtes autour des cas (30). L’usage des médicaments essentiels, souvent confronté à des problèmes financiers, au sein des centres de soins de santé primaire (SSP) ne constitue pas encore un indicateur à la surveillance épidémiologique en Afrique. D’autre problème a été soulevé auprès de la pharmacie du CSB2 comme la présence des registres de vente des médicaments incomplets. Le changement de personnels en est la principale cause du mal remplissage des registres de ventes. Ce qui a rendu insuffisantes les données sur la consommation périodique des médicaments.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I. Le système national de santé à Madagascar
I.1. Organisation et fonctionnement du système national de santé
I.2. Les établissements de soins et les acteurs du système de santé
I.3. Accessibilité aux soins
II. Le circuit des médicaments à Madagascar
II.1. Approvisionnement en médicaments
II.2. Concept de médicaments essentiels : quelques définitions
II.3. Liste de modèle de médicaments essentiels
III. Situation sanitaire à Madagascar
DEUXIEME PARTIE : METHODOLOGIE
I. Cadre de l’étude
II. Type d’étude
III. Durée de l’étude
IV. Période d’étude
V. Populations d’étude
V.1. Critères d’inclusion
V.2. Critères d’exclusion
VI. Modes d’échantillonnage
VII. Variables étudiées
VII.1. Variables dépendantes
VII.2. Variables indépendantes
VIII. Mode de collecte de données
IX. Modes de saisie et tests statistiques utilisés pour l’analyse de données
X. Considérations éthiques
RESULTATS
I. Consommations en médicaments essentiels
I.1 Description des médicaments consommés
I.2 Evolution des cinq classes pharmacologiques les plus consommées suivant les périodes
II. Les morbidités enregistrées au niveau des établissements de soins
II.1 Descriptions de la population
II.2 Les types de maladies reçues en consultations externes auprès du CSB2
II.3Les types de maladies reçues en consultations externes auprès du CHD2
II.4 Evolution de l’apparition des cinq morbidités les plus fréquentes suivant la période au niveau du CSB2
II.5 Evolution de l’apparition des cinq morbidités les plus fréquentes suivant la période au niveau du CHD2
II.6 Evolution comparative de la consommation des médicaments suivant le profil de morbidité par période dans le CHD2
III. Résultats de l’enquête au niveau communautaire
III.1 Descriptions de la population enquêtée
III.2Les secteurs d’activités des chefs de ménages ou mères de famille
III.3 Les niveaux d’instructions des enquêtés
III.4 Les types de maladies au niveau communautaire
III.4.1 Les périodes d’apparition des maladies
III.4.2 Les membres de la famille malade
III.4.3 Description de la population malade
III.5 Itinéraire thérapeutique des malades
III.5.1 Choix de l’itinéraire thérapeutique
III.5.2 Usages et lieux d’achats des médicaments
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION ET SUGGESTIONS
I. DISCUSSION
I.1 La consommation en médicaments essentiels
I.2 Maladies reçues en consultations externes
I.3 Maladies enregistrées au niveau communautaire
I.4 Evolution périodique de la consommation en médicaments et des maladies enregistrées
I.5 Itinéraire thérapeutique
I.5.1 La qualité du service
I.5.2 Les barrières démographiques
I.5.3 Les barrières socio-économiques
I.5.4 Les barrières socioculturelles
II. SUGGESTIONS
II.1 Surveillance périodique des fiches de stocks
II.2 Surveillance périodique des registres de consultations
II.3 L’Information – Education- Communication (IEC) de la population
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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