Soutenance mémoire
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Procédure de ponction
Il existe deux voies d’abord : la voie paramédiane et la voie médiane. Au niveau thoracique, la voie paramédiane est la plus adaptée et plus simple à réaliser que la voie médiane. Toutefois, l’abord peut être également réalisé par voie médiane.
La voie paramédiane est préférable pour plusieurs raisons :
Moindre inclinaison sagittale de l’aiguille (meilleures sensations, moindre douleur, profondeur réduite).
Abord plus perpendiculaire du ligament jaune (meilleures sensations).
Absence de fausse perte de résistance (notamment du fait de l’absence d’espace inter épineux).
T3-T4 pour la chirurgie mammaire et cardiaque.
T6-T7 pour la chirurgie thoracique.
T8-T9 pour la chirurgie abdominale sus-mésocolique.
T11-T12 pour la chirurgie abdominale sous-mésocolique et la chirurgie vasculaire.
Voie paramédiane (schéma 3)
Le point de ponction se situe au niveau d’un espace interépineux (le plus souvent entre T4 et T7), à 2 -3 cm de la ligne médiane (plutôt du côté droit pour un opérateur droitier).
L’aiguille munie de son mandrin est enfoncée en direction médiale (angle de 10 à 20° par rapport à l’axe sagittal) et légèrement en direction céphalique (angle de 10 à 20° par rapport à l’axe transversal).
L’objectif est que la pointe de l’aiguille aborde le ligament jaune à un niveau proche de sa partie médiane en passant sur le côté du processus épineux.
Le mandrin est retiré et l’aiguille est connectée à la seringue de détection.
L’aiguille est enfoncée très précautionneusement à travers la masse musculaire paravertébrale. Suivant cette direction, et compte tenu du décalage lié à l’obliquité du processus épineux, l’aiguille rencontre dans la presque totalité des cas un contact osseux correspondant à la lame vertébrale de la vertèbre sous-jacente.
A ce niveau, on fait progresser pas à pas l’aiguille vers le haut par contacts ascendants successifs jusqu’à la perte du contact osseux. Le biseau se retrouve alors au contact du ligament jaune qui est franchi par la technique de la perte de résistance avec une sensation absolument comparable à celle de la voie médiane au niveau lombaire.
La seule différence à ce stade réside dans l’épaisseur moindre du ligament jaune.
Par cette voie, l’espace péridural est dans 95% des cas à une distance comprise entre 30 et 55 mm de la peau chez l’adulte non obèse.
La mise en place du cathéter sans résistance permet de s’assurer du bon positionnement dans l’espace péridural
Voie médiane (schéma 3)
Pour cette voie, la position assise du patient est préférable. L’aiguille, munie de son mandrin est introduite dans l’espace interépineux avec un angle de 45 à 60° en direction céphalique en restant dans le plan sagittal.
La progression se fait dans le ligament interépineux avec l’aiguille raccordée à la seringue de détection jusqu’au contact du ligament jaune.
L’abord oblique du ligament jaune donne l’impression qu’il est épais.
La perte de résistance est sans particularité par rapport à une péridurale lombaire.
La perception d’un contact osseux (le plus souvent la lame de la vertèbre sous-jacente) doit faire réorienter l’aiguille vers le haut le plus souvent.
Ici encore, la mise en place du cathéter sans résistance permet de s’assurer du bon positionnement dans l’espace péridural.
Gestion des anticoagulants et antiagrégant
L’association cathéter péridural, et plus généralement abord périmédullaire, et anticoagulation est souvent l’objet de débats ou de conflits. L’éditorial de Horlocker et Wedel à propos de l’incidence des complications rares, mais aux conséquences dramatiques, doit faire réfléchir à ce problème (19). Trente hématomes spinaux ou périduraux après association péridurale et HBPM, représentent une incidence très faible de l’ordre de 1/1000 000, donc pas détectable par des séries de 2 000 patients. Sachant que l’analgésie péridurale postopératoire peut être concurrencée par d’autres techniques, il est important de peser très correctement ses indications. Plusieurs positions se sont affrontées, nord-américaines, européennes et française. Chaque école a proposé un consensus, les trois sont différents. Le consensus français, le plus prudent, semble rallier les suffrages. Chez un patient programmé pour anesthésie et/ou une analgésie péridurale, il n’est pas indiqué de pratiquer une injection d’HBPM la veille au soir de l’intervention. La dernière injection d’HBPM sera réalisée au plus tôt 24 h avant l’heure programmée de la ponction. Le traitement anticoagulant sera repris avec les HBPM 4 à 8 heures après la fin de l’intervention chirurgicale. Le retrait du cathéter péridural doit être effectué à distance des injections.
À titre de simplification, les HBPM seront administrées à heure fixe, le soir à 20 h par exemple. Ainsi, si l’on désire retirer un cathéter péridural chez un patient traité par HBPM, ce dernier sera au mieux retiré vers 10 h du matin, soit 14 h après la dernière dose et 10 heures avant la prochaine. Retirer le cathéter de jour permet une surveillance plus attentive des complications potentielles liées à son retrait, sachant que 30 % des accidents hémorragiques périmédullaires secondaires au retrait des cathéters surviennent dans les premières heures (20).
La pratique d’une analgésie péridurale thoracique chez un patient ayant un traitement interférant avec l’hémostase doit toujours faire peser le rapport bénéfice/risque de cette technique. Dans ce contexte, les précautions d’usage doivent être renforcées (grande expérience de l’opérateur, limitation du nombre de tentatives, arrêt de la technique en cas de brèche vasculaire, surveillance accrue en postopératoire…)(6) .
Protocole d’étude
Le monitorage de tous les patients est standardisé : éléctrocardioscope, pression artérielle non invasive et oxymétrie de pouls.
Après avoir posé une voie veineuse périphérique, pour le groupe analgésie péridurale thoracique, le cathéter pour l’APD est posé avant intervention et avant l’induction anesthésique au niveau D7-D8.
Une anesthésie générale standard est réalisé avec du propofol, fentanyl et du pancuronium. Pour le groupe analgésie péridurale thoracique, on injecte 20ml de bupivacaïne 0.125% (1.25mg.ml-1) avec du fentanyl 20µg, à la fermeture chirurgicale puis on continue l’administration en pousse seringue électrique avec une seringue de 50ml où est associé de la bupivacaine 1.25mg.ml-1 et du fentanyl 1µg.ml-1 avec une vitesse de 5ml.h-1 pendant 24heures. Une analgésie par voie intra veineuse composée de paracétamol 1g et néfopam 20mg est prévue en cas de persistance de la douleur (EVA≥3) malgré l’administration de la bupivacaine chez ces patients.
Pour le groupe témoin, on utilise les antalgiques classiques en intraveineux avec du Paracétamol 1g, du Néfopam 20mg, du Kétoprofène 1mg/Kg. L’administration est faite à la fermeture chirurgicale puis toutes les 6heures.
Dans tous les cas, l’évaluation de la douleur postopératoire est faite dès le réveil anesthésique puis toutes les 4heures par l’Echelle Visuelle analogique (EVA). On a administré de la morphine en titration (2mg à 5mg) selon le poids du patient si EVA≥5.
On surveille en outre pour le groupe analgésie péridurale thoracique :
L’apparition des signes de toxicité et d’intolérance (respiratoire, neurologique, cardiaque).
La mobilité des membres inférieurs.
Le cathéter péridural est enlevé à la 24ème heures postopératoire et le relai de l’antalgique est faite par des antalgiques classiques intraveineux.
Critères de jugement
On a jugé l’efficacité des deux groupes par L’EVA et puis par la dose des morphines consommée.
Paramètres analysés
• Age des patients.
• Type de chirurgie réalisé.
• La variation de l’EVA pendant 24heures.
• La dose des morphines consommées.
Le test statistique utilisé est le T-Test est le Test de Mann Whitney et la valeur de p value ≤0.05 est considérée comme significative. Le logiciel statistique utilisé est le SIGMASTAT ® 3.5.
Description de l’échantillon (tableau I)
Trente patients ont été sélectionnés pour l’étude avec quinze patients pour chaque groupe dont 17 hommes et 13 femmes avec un sexe ratio de 1.3. L’âge moyenne est de 43.33±13.6ans. Pour la classification ASA, on a trouvé 23 patients ASA I sur 7 patients ASA II avec un p :0.77.
Pour le type de chirurgie (tableau I) :
– Cholécystectomie : 12.
– Splénectomie : 06.
– Anastomose gastrojéjunale : 05.
– Réintégration d’anus iliaque : 04.
– Hémi colectomie droite : 01.
– Kystectomie et dérivation kysto-digestive (faux kyste du pancréas) : 01.
– Myotomie de Heller : 01.
Résultats démographiques
L’âge moyen de la population étudiée est comparable (p :0.385) et on a constaté qu’il s’agit d’une population jeune . Dans notre étude, nous n’avons sélectionné que les patients ASA I et II pour ne pas avoir des problèmes liés aux antécédents du patient. Des études similaires ont eu les mêmes critères d’inclusivité (36), ceci parce que la présence d’ antécédents lourds médicaux retrouvés chez les patients ASA 3 ou 4 peut constituer une contre indication à la technique d’analgésie péridurale thoracique ou au produit anesthésique (comme les pathologies cardiaques, traitements anticoagulants…). Cependant selon certains auteurs l’analgésie péridurale thoracique améliore la fonction de certains organes en postopératoire comme la respiration, le métabolisme (8)(30)(37)(38) et confère un rétablissement postopératoire rapide par rapport aux autres techniques d’analgésie et constitue de ce fait l’analgésie de choix chez les sujets fragiles (24)(39)(40). Nous avons aussi prévenus d’amblée les risques de complications surtout chez les sujets à risque comme les diabétiques en sachant que cette technique peut entraîner des complications neurologiques chez ces même sujet (12). Pourtant, des autres études ont montré que la technique d’analgésie péridurale peut être bénéfique pour les patients présentant des pathologies cardiovasculaires par son effet qui bloque les activités sympathiques périopératoires (8). Concernant le type de chirurgie, il est comparable pour les deux groupes (p : 0.060), ce qui signifie que l’intensité de la douleur postopératoire est aussi comparable pour les deux groupes. Ces types d’intervention constituent les interventions chirurgicales majeures les plus souvent rencontrées dans le service ainsi que dans les autres études concernant cette technique d’analgésie(16)(23).
Evaluation de la douleur postopératoire
Ce protocole est élaboré d’après les travaux d’Arjunan Ganesh et al. qui est une étude prospective faite pour thoracotomie chez l’enfant (41). En générale la différence de score moyen de la douleur pendant les 24 premières heures est très significative (p : 0.019) et on a constaté la supériorité de l’analgésie péridurale thoracique par rapport aux analgésies intraveineux. D’ailleurs, On a déjà prouvé la supériorité de cette technique même dans les autres types de chirurgie, que ce soit sur son effet analgésique ou sur les bénéfices pour les fonctions vitales (21)(27)(41). M. Ali et al. ont fait une étude prospective randomisée contrôlée en 2010 en comparant l’analgésie péridurale thoracique et la morphine administrée par pompe autocontrôlée (PCA) sur la qualité de vie périopératoire après chirurgie thoracique, œsophagienne et laparotomie (42)(43). Ils ont fait une évaluation de la douleur sur 72heures postopératoire et ils ont constaté que le score moyen de la douleur pour le groupe analgésie péridurale thoracique était largement inférieur à celui de l’analgésie morphinique (p< 0.001) (figure 3).
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Table des matières
I-RAPPELS
I-1 DESCRIPTION ANATOMIQUE
I-2 PARTICULARITES DE L’ESPACE PERIDURALE THORACIQUE
I-3 TECHNIQUES
I-3-1 ABORDS
I-3-2MATERIELS
I-3-3 INSTALLATION
I-3-4 – REPERES
I-3-5 PROCEDURE DE PONCTION
I-4 COMPLICATIONS
I-5 GESTION DES ANTICOAGULANTS ET ANTIAGREGANT
I-6 INDICATIONS
I-6-1 SELON LE TERRAIN
I-6-2 SELON LE TYPE DE CHIRURGIE
I-7 CONTRES INDICATIONS
I-8 AVANTAGES
I-9 MODALITES D’ADMINISTRATION
MATERIELS ET METHODES
II-1 TYPE D’ETUDE
II-2 CRITERES D’INCLUSION
II-3 PROTOCOLE D’ETUDE
II-4 CRITERES DE JUGEMENT
II-5 PARAMETRES ANALYSES
RESULTATS
III-1 DESCRIPTION DE L’ECHANTILLON
III-2 EVALUATION DE LA DOULEUR POSTOPERATOIRE
III-3 CONSOMMATION DE LA MORPHINE POSTOPERATOIRE
III-4 AUTRES PARAMETRES
DISCUSSIONS
IV-1 METHODOLOGIE
IV-2 RESULTATS DEMOGRAPHIQUES
IV-3 EVALUATION DE LA DOULEUR POSTOPERATOIRE
IV-4 CONSOMMATION DE MORPHINE POSTOPERATOIRE
IV-5 LES EFFETS SECONDAIRES
SUGGESTIONS
CONCLUSION
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