Soutenance mémoire
Consommation de compléments alimentaires chez les sujets atteints de cancer ou en rémission
Désemparés par leur maladie et parfois face à l’échec de la médecine traditionnelle, les patients atteints de cancer s’orientent parfois vers les médecines complémentaires et alternatives, dont la prise de compléments alimentaires. Or l’impact des compléments alimentaires sur le pronostic de cancer, et le risque de récidive ou de second cancer reste mal connu. Bien que des effets bénéfiques des compléments alimentaires au cours ou après les traitements anti-cancer ne soient pas exclus , certaines études ont suggéré des effets délétères de certains compléments alimentaires sur le pronostic de cancer.
A l’heure actuelle, il est recommandé aux patients atteints de cancer s hormonodépendants d’éviter la prise de compléments à base de phytœstrogènes . De même, les compléments à base de β-carotène ne devraient pas être consommés chez les fumeurs, qu’ils soient atteints de cancer ou en bonne santé . De plus, certaines études montrent que les compléments alimentaires à base de plantes et vitamines/minéraux sont susceptibles d’interagir avec les traitements anti-cancer ou autres traitements en cours , ce qui peut s’avérer d’autant plus problématique si les médecins n’ont pas connaissance de ces pratiques d’automédication chez leurs patients. Selon une récente revue de la littérature américaine, 56% à 68% des médecins n’ont pas connaissance des pratiques de consommations de compléments alimentaires chez leurs patients.
Dans ce contexte, il est fondamental d’évaluer les pratiques d’automédication par les compléments alimentaires chez les personnes ayant un cancer ou en rémission. Quelques études descriptives ont été publiées à l’étranger, notamment aux Etats-Unis . Une revue récente montre que la prise de compléments alimentaires dans cette population est très importante aux Etats-Unis. Les prévalences varient entre 64 % et 81 % pour l’utilisation de compléments alimentaires vitaminiques et minéraux (contre environ 50 % dans la population générale) . Entre 14% et 32% des individus ayant survécu à un cancer ontcommencé la prise de compléments alimentaires après le diagnostic de leur maladie. En Europe, quelques études ont fourni des informations sur la prise de compléments alimentaires chez les patients atteints de cancer et ont montré des prévalences de consommation de compléments entre 9% et 48% selon les pays .Certaines études ont rapporté que des caractéristiques socio-démographiques et de mode de vie telles que le sexe féminin et des niveaux d’éducation et de revenus plus élevés étaient associés à une plus forte prise de compléments alimentaires chez les patients atteints de cancer.
En France, la consommation de compléments alimentaires n’est pas aussi répandue que dans les pays anglo-saxons. Les perceptions et attitudes vis-à-vis de l’alimentation sont également variables selon les pays. Toutefois, trois études fournissent quelques pistes d’informations sur la consommation de compléments alimentaires chez des patients atteints de cancer en France, mais aucune n’a été publiée dans une revue internationale . La première est une étude préliminaire conduite par le Pr Bachmann au CRLCC de Lyon . Elle portait sur 117 patientes françaises atteintes de cancer du sein ; 47% d’entre elles avaient consommé des compléments alimentaires au cours de l’année précédente. Le second travail français est une étude sociologique conduite par l’équipe du Pr Schraub qui portait sur un petit échantillon de patients atteints de cancer toutes localisations confondues (n=46).
Dans cette étude, 11 patients avaient déclaré prendre des vitamines lors des entretiens semi-dirigés, principalement de la vitamine C. Enfin dans la troisième étude menée par le Dr Simon sur 244 malades atteints de cancer toutes localisations confondues en cours de chimiothérapie, 17,6% ont déclaré consommer des compléments . Les données disponibles sur la prise de compléments alimentaires chez les patients atteints de cancer en France sont donc très limitées car elles portent soit sur un nombre restreint de sujets, soit sur des données relativement imprécises sur la prise de compléments (questionnaire peu détaillé, absence d’information sur les doses des produits consommés, etc.).Le contexte français a des particularités qui rendent nécessaires des travaux spécifiques, dans un contexte de disponibilité grandissante des compléments alimentaires dans les circuits de distribution classiques mais aussi via Internet.
Epidémiologie étiologique et mécanistique des relations entre compléments alimentaires et risque de cancers : modulation de certaines associations par les compléments alimentaires
Les cancers sont des pathologies multifactorielles pour lesquelles la nutrition est reconnue comme un facteur de risque (ou protecteur) majeur . La prévention primaire des cancers est un enjeu de santé publique important et l’alimentation (dont la consommation de compléments alimentaires) représente un levier d’action stratégique car il s’agit d’un facteur modifiable. Les derniers travaux de synthèse du World Cancer Research Fund (WCRF) permettent de dresser le bilan des connaissances sur les relations entre nutrition et cancer . Dans ce contexte, les compléments alimentaires représentent une exposition nutritionnelle majeure, dont les liens avec le risque de cancer restent globalement très mal connus.
Consommation de compléments alimentaires et risque de cancers
La consommation de certains nutriments ou substances contenus dans les compléments alimentaires pourrait agir directement en augmentant ou en diminuant le risque de cancers.
L’étude du lien direct entre la consommation de compléments alimentaires et le risque de cancer ne faisant pas partie des objectifs de cette thèse (cf. Chapitre Perspectives), le paragraphe suivant présentera seulement brièvement l’état des lieux des connaissances dans ce domaine.
Compléments alimentaires à base de β-carotène et risque de cancers du poumon et gastrique: un lien avéré pour le cancer du poumon et suggéré pour le cancer gastrique
Le β-carotène est un pigment de la famille des caroténoïdes, précurseur de la vitamine A. En France, d’après l’arrêté de 2006, les apports en β-carotène présent dans les compléments alimentaires ne doivent pas dépasser 800 µg d’équivalent rétinol par jour (soit 4,8 mg/j de β carotène, si l’on considère un facteur de conversion 1/6 pour le passage du rétinol alimentaire en vitamine A).
Depuis les deux grandes études d’intervention CARET et ATBC dans les années 90, plusieurs études ont montré une augmentation de risque de différents cancers en liens avec la prise de compléments alimentaires à base de β-carotène . Dans le cadre du rapport WCRF/AICR de 2007 , le niveau de preuve global concernant le lien entre la consommation de compléments alimentaires à base de β-carotène et le risque de cancer du poumon a été jugé « convaincant » et a permis de conclure à une augmentation de risque de cancer du poumon associée à la prise de compléments alimentaires de β-carotène à fortes doses chez les fumeurs. Les résultats des nouvelles méta-analyses postérieures aux rapports du WCRF confirment une augmentation de risque de cancer du poumon avec un niveau de preuve convaincant et de cancer de l’estomac avec un niveau de preuve suggéré ,associée à la consommation de compléments alimentaires à base de β-carotène à fortes doses, en particulier chez les fumeurs et les sujets exposés à l’amiante. Les résultats disponibles pour les autres localisations de cancer ne permettent pas encore de conclure quant à la relation entre consommation de compléments alimentaires à base de β carotène et risque de ces différents cancers.
Les mécanismes suivants semblent être impliqués dans l’augmentation de risque de certaines localisations de cancer associée à une supplémentation en β-carotène. Le β-carotène à fortes doses aurait un effet co-cancérigène en augmentant l’activation de procancérogènes du tabac en molécules cancérogènes via l’activation des enzymes de phase I du métabolisme des xénobiotiques, telles que les cytochromes P450. De plus, le bêtacarotène exercerait un effet pro-oxydant car l’activation de ces enzymes s’accompagne de la production de radicaux libres . En outre, la présence concomitante des radicaux libres issus de la fumée de cigarette et de β-carotène résulte en un clivage de celui-ci en nombreux composés instables, qui peuvent ensuite intervenir dans un processus d’oxydation. Enfin, combiné au condensat de fumée de cigarette, le β-carotène pourrait contribuer à réduire l’expression d’une protéine de réponse au stress cellulaire (hème oxygénase 1), réduction associée à une moindre production d’agents empêchant la prolifération cellulaire.Cependant, certaines questions restent encore en suspens et de nouvelles études prospectives et essais d’intervention sont nécessaires pour investiguer ces aspects :
Quel est l’effet des compléments alimentaires de β-carotène à doses nutritionnelles sur le risque de cancers, notamment chez les fumeurs et les personnes exposées à l’amiante ?
A partir de quelle dose de tabac l’interaction délétère avec le β-carotène sur le risque de cancers est-elle observée ? Les fumeurs irréguliers sont-ils également concernés ?
La consommation de compléments alimentaires de β-carotène et le tabagisme doivent-ils nécessairement être simultanés pour que l’interaction délétère observée sur le risque de cancer du poumon et de l’estomac se produise ?
Quoi qu’il en soit, dans l’état actuel des connaissances, il est fortement déconseillé aux fumeurs de consommer des compléments alimentaires à base de β-carotène.
Données socio-démographiques, anthropométriques et activité physique
Le questionnaire sur les caractéristiques sociodémographiques et de mode de vie comporte des questions sur le statut matrimonial, le nombre d’enfants biologiques, le niveau d’éducation, la catégorie socio-professionnelle (CSP) et la consommation de tabac (type de tabac consommé, fréquence, usage passé du tabac et tabagisme passif).
Le questionnaire anthropométrique comporte, en plus des questions sur le poids et la taille, des questions sur l’histoire pondérale, la pratique de régimes restrictifs, l’autoperception du poids et l’image corporelle évaluée par les silhouettes de Sorensen.
Le questionnaire sur l’activité physique est l’International Physical Activity Questionnaire (IPAQ) en version française . Il comporte trois parties portant sur l’activité physique intense, l’activité physique modérée et la marche, où le participant doit préciser le nombre de jours par semaine et la durée de chacune de ces activités.
Les versions auto-administrées sur Internet du questionnaire anthropométrique et du questionnaire sociodémographique ont été comparées au mode de passation traditionnel (versions papiers), montrant une très bonne concordance.
Données sur l’état de santé
A l’inclusion et chaque année, un questionnaire permet de collecter des informations sur l’état de santé des Nutrinautes telles que le statut ménopausique, les grossesses et dates d’accouchement chez les femmes, la prise de médicaments (traitement hormonal de la ménopause, contraceptifs oraux, etc.), les antécédents personnels et familiaux de maladies, et la survenue de nouveaux évènements de santé (maladies cardio-vasculaires, cancers, etc.)
De plus, au travers de questionnaires de surveillance réguliers (tous les 3 mois), les Nutrinautes sont invités à saisir tout nouvel événement de santé (hospitalisation, diagnostic, etc.). Les données de morbidité sont collectées via différentes sources. La principale source est la validation directe des évènements déclarés par les sujets en collectant les comptes rendus anatomopathologiques et autres documents médicaux par un comité d’experts (médecins)qui valide chacun de ces évènements majeurs. En outre, notre laboratoire a obtenu le droit, officialisé par un Décret en Conseil d’Etat de collecter le numéro de sécurité sociale des participants (NIR), permettant ainsi un chainage avec les données des bases médico-administratives telles que la base du SNIIRAM.
Les pathologies (dont les cancers)sont classées selon la classification internationale des maladies, 10 ème édition (CIM-10) . A ce jour, plus de 150000 sujets sont inclus dans la cohorte NutriNet-Santé. Environ 1417 cas de cancers incidents ont déjà été enregistrés et validés.
Données alimentaires
A l’inclusion, chaque année, et à mi-année, les apports alimentaires sont recueillis à l’aide de trois enregistrements alimentaires de 24h, non consécutifs et auto-administrés sur Internet.
Les jours de recueils sont tirés au sort de façon aléatoire sur une période de 15 jours (deux jours durant la semaine et un jour de week-end). Toute consommation d’un aliment est associée à une prise alimentaire : 3 repas principaux (petit-déjeuner, déjeuner, dîner) et prises alimentaires hors repas (« Autres prises alimentaires »). Chaque prise alimentaire est associée à une heure et à un lieu qui sont enregistrés. Les participants doivent aussi indiquer les marques des aliments consommés car il peut exister une importante variabilité nutritionnelle entre les marques pour un même aliment. La taille des portions des aliments et boissons est estimée à l’aide de photographies validées proposées à l’écran aux participants
Consommation de compléments alimentaires chez les femmes enceintes
Analyses statistiques
Les analyses portaient sur toutes les femmes incluses avant septembre 2012 et qui ont rempli le questionnaire « général » sur la consommation de compléments au moment de leur grossesse (n=903). Nous avons calculé la proportion de consommatrices de compléments alimentaires dans tout l’échantillon et selon le trimestre de grossesse et décrit les types de compléments consommés et les circonstances d’achat. Nous avons comparé les consommatrices de compléments alimentaires (au global et également, d’acide folique en particulier) aux non-consommatrices par des analyses de régression logistique nonconditionnelle ajustées sur l’âge, selon leurs caractéristiques sociodémographiques (région d’habitation, statut matrimonial, nombre d’enfantsbiologiques, niveau d’éducation, CSP et niveau de revenu), leurs connaissances des recommandations du PNNS et leur consommation d’aliments biologiques.
Les apports alimentaires (hors compléments alimentaires) quotidiens moyens en aliments et nutriments ont été comparés par des analyses de régression logistique nonconditionnelle ajustées sur l’âge, le nombre d’enregistrements alimentaires de 24h et les apports énergétiques moyens. Seules les femmes qui avaient rempli au moins un enregistrement de 24h durant leur grossesse et qui étaient « normo-déclarantes » selon les critères de Goldbergont été incluses dans ces analyses (n=666).
Résultats
Parmi les 903 femmes qui ont rempli le questionnaire compléments alimentaires au moment de leur grossesse, 31% étaient dans leur 1 er trimestre de grossesse, 36% dans leur 2 ème et 33% dans leur 3 ème . Les participantes étaient âgées en moyenne de 31,7 ± 4,1 ans. Une forte proportion de femmes enceintes (64,9%) consommait des compléments au moins trois jour par semaine au moment du questionnaire alors que seulement 29,1% des femmes nonenceintes de la cohorte et en âge de procréer en consommaient. De plus, la consommation de compléments augmentait significativement au cours de la grossesse (passant de 58%, 62% à 75% au 1 er , 2 ème et 3 ème trimestre de grossesse).
Facteurs sociodémographiques, économiques, et de mode de vie associés à la consommation de compléments alimentaires (au global, et d’acide folique en particulier)
Comparées aux non-consommatrices, les consommatrices de compléments alimentaires étaient plus âgées, vivaient plus souvent en Ile de France, n’avaient pas d’enfant, avaient des revenus plus élevés et occupaient un poste de cadre ou une profession intellectuelle supérieure (cf. tableau 11). Ces mêmes facteurs étaient aussi significativement associés à la consommation d’acide folique (p=0,02 pour l’âge, 0,01 pour la région d’habitation, 0,001pour le nombre d’enfants, 0,001 pour le revenu et 0,007 pour la CSP).
Description de la consommation globale et spécifique en fonction du trimestre de grossesse
L’acide folique, le fer et le magnésium étaient les nutriments les plus souvent consommés sous forme de compléments par les femmes enceintes de la cohorte NutriNet-Santé (cf. tableau 12). L’acide folique était consommé par près d’une femme sur deux dans leur 1 er trimestre de grossesse. La proportion de consommatrices de compléments en fer triplait significativement du 1 er au 3 ème trimestre. 15,5 % des femmes consommait des compléments en vitamine D de manière régulière/quotidienne (mais nous n’avions pas d’information sur la prise de vitamine D à dose unique). La proportion de consommatrices de vitamine D durant la grossesse était de 16,9%, 14,8%, 15,4% et 9,8% chez les femmes qui accouchaient au printemps, en été, en automne et en hiver, respectivement. La proportion de femmes enceintes qui consommaient des compléments à base d’iode était de 25,6% au 2 ème trimestre de grossesse. La consommation de compléments contenant du rétinol atteignait 5,8% des femmes au cours du dernier trimestre de grossesse. Les compléments en vitamine E étaient consommés par 29% des femmes dans leur 2 ème trimestre de grossesse. Environ11% des femmes consommaient des compléments à base de plantes.
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Table des matières
LISTE DES ILLUSTRATIONS
LISTE DES TABLEAUX
LISTE DES ABREVIATIONS
PUBLICATIONS ET COMMUNICATIONS
1. Publications originales dans des journaux à comité de lecture
A. Faisant l’objet du travail de thèse
B. Autres publications
2. Publications effectuées dans le cadre de congrès et communications
A. Communications orales
B. Communications affichées (posters)
INTRODUCTION GENERALE
1. Définition d’un complément alimentaire
A. Définition réglementaire
B. Définition élargie
2. Le marché français des compléments alimentaires
3. Prise de compléments alimentaires en population générale et dans des groupes spécifiques
A. Consommation de compléments alimentaires en population générale et chez les fumeurs
B. Consommation de compléments alimentaires chez les femmes enceintes
C. Consommation de compléments alimentaires chez les sujets atteints de cancer ou en rémission
4. Epidémiologie étiologique et mécanistique des relations entre compléments alimentaires et risque de cancers : modulation de certaines associations par les compléments alimentaires
A. Consommation de compléments alimentaires et risque de cancers
B. Modulation de certaines relations « Nutrition-Cancer » par une supplémentation en antioxydants
5. E-épidémiologie et méthodologie
6. Objectifs de ce travail de thèse
A. Première partie –Epidémiologie descriptive
B. Deuxième partie – Epidémiologie étiologique
C. Troisième partie –Travaux méthodologiques en e-épidémiologie
PREMIERE PARTIE –EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE : CONSOMMATION DE COMPLEMENTS ALIMENTAIRES EN POPULATION GENERALE ET DANS DES GROUPES SPECIFIQUES
1. Population et méthodes
A. L’étude NutriNet-Santé
B. Collecte des données
2. Analyses statistiques et résultats
A. Consommation de compléments alimentaires en population générale et selon le statut tabagique
B. Consommation de compléments alimentaires chez les femmes enceintes
C. Consommation de compléments alimentaires chez les sujets atteints de cancer ou en rémission
3. Discussion de la première partie
A. Discussion et mise en perspective des résultats
B. Aspects méthodologiques et limites des études réalisées
C. Première partie – Bilan des résultats clé :
DEUXIEME PARTIE : EPIDEMIOLOGIE ETIOLOGIQUE : MODULATION DE CERTAINES RELATIONS NUTRITIONCANCER PAR UNE SUPPLEMENTATION EN ANTIOXYDANTS
1. Population et méthodes
A. La cohorte SU.VI.MAX
B. Collecte des données et suivi de la cohorte
C. Analyses biologiques
2. Analyses statistiques et résultats
A. Etude prospective des liens entre consommations de viandes rouges et charcuteries et risque de cancer du sein-modulation par une supplémentation en antioxydants
B. Etude prospective des liens entre acides gras plasmatiques et risque de cancer (toutes localisations et cancer du sein) –modulation par une supplémentation en antioxydants
C. Etude prospective des liens entre caroténoïdes et rétinol plasmatiques et risque de cancer (toutes localisations et cancer du sein)
3. Discussion de la deuxième partie
A. Discussion et mise en perspective des résultats
B. Aspects méthodologiques et limites des études réalisées
C. Deuxième partie – Bilan des résultats clé
TROISIEME PARTIE : TRAVAUX METHODOLOGIQUES EN E-EPIDEMIOLOGIE
1. Population et méthodes
2. Résultats
A. Compétences en informatique et en utilisation d’Internet
B. Opinions et attitudes envers les contraintes de l’étude
C. Durée effective et durée jugée acceptable pour le remplissage des questionnaires
3. Discussion de la troisième partie
A. Discussion et mise en perspective des résultats
B. Aspects méthodologiques et limites de l’étude réalisée
C. Troisième partie –Bilan des résultats clé
PERSPECTIVES DE RECHERCHE
1. Elaboration d’une base de données de composition des compléments alimentaires pour l’ensemble de la cohorte NutriNet-Santé
2. Optimisation des outils de recueil des consommations de compléments alimentaires
3. Analyses étiologiques prospectives dans la cohorte NutriNet-Santé sur les relations compléments alimentaires-cancer
4. Analyses prospectives de l’effet modulateur des antioxydants sur les relations nutrition-cancer :
vérification de nos hypothèses dans la cohorte NutriNet-Santé
5. E-épidémiologie
CONCLUSION GENERALE
REFERENCES
ANNEXES
