Soutenance mémoire
L’hypertension artérielle est aussi répandue dans les pays tropicaux qu’en Europe. A Madagascar, l’accès limité de la population aux soins adéquats ne permet pas d’avoir une idée précise de la situation. Beaucoup de malades ne fréquentent pas les centres de santé. Mais le nombre de cas identifiés laisse supposer que l’hypertension artérielle est aussi fréquente dans les zones urbaines que dans les milieux ruraux. Les hypertendus ignorent parfois leur maladie et dans le cas contraire ils font souvent appel aux plantes médicinales faute de pouvoir se payer les soins médicaux. De « l’anantsinahy » à l’ail (tongolo gasy), des quantités indéterminées de racines et de feuilles sont consommées par les malades pour « apaiser » leurs maux.
CONSIDERATIONS GENERALES SUR L’HYPERTENSION ARTERIELLE ET L’ANALYSE ECONOMIQUE
L’hypertension artérielle
Définition
Selon (‘Organisation Mondiale de la Santé, « l’hypertension artérielle se définit comme une pression systolique égale ou supérieure à 160 mm Hg et/ou une pression diastolique égale ou supérieure à 95 mm Hg » .
Considérations générales
Dans presque toute la zone intertropicale, l’hypertension artérielle est aussi répandue qu’en Europe. L’étiologie de l’hypertension artérielle peut être retrouvée dans 5% des cas environ. Chez les sujets jeunes elle est souvent due à une néphropathie chronique, parfois parasitaire (néphrite ascendante bilharzienne). Elle peut également être due entre autres causes à une coarctation de l’aorte.
De rares ethnies, primitives et isolées, sont épargnées par l’hypertension artérielle : aborigènes d’Australie, de Nouvelle-Guinée, des Iles du pacifique ; pygmées d’Afrique Centrale ; tribus nomades d’Afrique de l’Est. On ignore pourquoi la pression artérielle de ces sujets ne s’élève pas avec l’âge ; les facteurs diététiques (régime hypocalorique, pauvre en sel) ne sont pas les seuls en cause. L’hypertension artérielle est une maladie familiale. Habituellement « essentielle » (cause non décelée), elle frappe souvent après quarante ans. Elle peut avoir des complications au niveau du cerveau et des reins. Elle provoque 20 à 40% des cardiopathies (insuffisance ventriculaire gauche, asystolie globale).
La lutte contre l’hypertension artérielle doit être intégrée dans le cadre des soins de santé primaires. Il est nécessaire de former les auxiliaires de santé à la mesure de la pression artérielle et à la surveillance de l’hypertendu.
La prévalence de l’affection est difficile à apprécier, le plus souvent faute des éléments indispensables à son dépistage (manque de sphygmomanomètres).
L’analyse économique
L’analyse économique fait appel aux lois de la logique. A cet égard, le raisonnement économique présente certaines analogies avec le raisonnement mathématique. L’analyse économique moderne se subdivise en deux branches : l’analyse microéconomique et l’analyse macroéconomique. La première a pour objet l’étude des comportements des agents économiques individuels, consommateurs, ménages, entreprises, et de leurs relations sur les différents marchés ou s’échangent les produits et les facteurs de production. La seconde s’attache aux grandeurs globales ou « agrégats » telles que le volume total de l’emploi, la production globale ou le revenu national.
La présente étude se limite à la microéconomie. II ne recouvre donc pas tout le domaine de l’analyse économique.
L’analyse économique en matière de santé.
En l’état actuel de l’information, on est amené à définir la santé non pas par un idéal vers lequel elle doit tendre, mais plus modestement par les inconvénients qu’elle évite et plus précisément par l’absence d’état morbide. Il y a morbidité ressentie, quand une personne, à la suite de gênes douleurs, restrictions de capacité, anomalies physiques, craint ou prend conscience qu’une maladie se développe. Cette forme dépend largement du groupe auquel appartient l’individu. Toutes les études montrent que, chez les employés et les cadres, l’« écoute du corps » est grande ; au contraire, parmi les ouvriers, elle est faible et la dégradation de la santé est perçue comme un phénomène brutal. Les uns font appel aux médecins, afin d’obtenir des conseils, des soins de prévention, source évidente de dépenses. Constatant que des troubles disparaissent parfois tout seul, les autres hésiteront davantage, attendront d’être réellement malades.
On passe alors à une nouvelle forme de morbidité ; la morbidité diagnostiquée par un généraliste ou un spécialiste qui recourt à une interprétation scientifique, se fondant sur des observations ne dépendant que partiellement de l’observateur et de l’observé. Cette seconde forme est par nature source de coûts élevés. Enfin, il faut mentionner la morbidité objective « codage de l’état de santé à but purement cognitif qui tend à faire abstraction de la représentation de l’intéressé et de toute demande de réparation et d’aide ». Ce codage est celui de l’épidémiologie. On pourrait penser que dans ces cas seuls existent des frais d’étude. En réalité, ceci est souvent à l’origine de programmes de prévention. Comme les actions curatives, ceux-ci impliquent un financement par les ménages ou les pouvoirs publics. Les sommes qui sont affectées à cet emploi ne peuvent l’être ailleurs : un choix est donc nécessaire. Compte tenu des fins poursuivies et des contraintes recensées, l’économiste doit procéder à une allocation rationnelle des ressources entre secteurs et à l’intérieur des secteurs: il les repartit théoriquement de manière à maximiser la satisfaction des citoyens. Souvent, l’analyse économique insiste sur deux caractéristiques des biens. L’une est la concurrence entre acheteurs : la production étant donnée, la consommation de l’un réduit la quantité disponible pour l’autre. Le second point important est la possibilité d’exclure des consommateurs potentiels, de les empêcher de bénéficier des avantages d’un produit : ceux qui ne payent pas n’ont aucun droit. Ces deux propriétés permettent le fonctionnement d’un marché.
La demande de santé et l’analyse économique.
Dans la conception élémentaire, on admet que les consommateurs disposant d’un budget donné et connaissant parfaitement les prix et les caractères des biens, sont capables de choisir les quantités de marchandises et de services qui maximisent leur satisfaction.
Appliquée au domaine de la santé, une telle supposition est contestable, car une personne ignore l’état précis dans lequel elle se trouve et connait mal les effets possibles des traitements administrés.
La référence au capital
On fera appel au modèle de M. Grossman représentatif de la pensée néo-libérale. L’hypothèse principale du modèle est que la santé est un bien durable : on parle d’ailleurs de capital santé. Les personnes héritent d’un stock initial de santé qui se déprécie avec l’âge, stock qu’elles peuvent augmenter par l’investissement. Un agent cherche à maximiser sa satisfaction qui dépend des flux de services que procurent dans le temps la santé et les autres biens. 1l est soumis à une double contrainte. L’une est d’ordre budgétaire : en valeur actuelle, les achats de produits et de services doivent être identiques aux revenus perçus. La seconde est temporelle : le temps total disponible est égal à la somme des temps de travail, de loisir, du temps consacre à l’investissement en santé (consultation) et du temps perdu du fait de la maladie.
La démarche en termes de coûts
Elle considère la santé ; non pas sous l’angle de l’investissement, mais sous celui de la consommation. Elle part de la charge pesant sur le malade, charge comprenant deux éléments :
Le premier est la somme déboursée directement sous forme monétaire. P. représentant le prix d’une unité de service, C. la fraction que ne rembourse pas la compagnie privée ou la sécurité sociale (Ticket modérateur), cette somme est cP.
Le second élément est la valeur du temps, produit de t (heures consacrées aux soins) et le W, rémunération horaire qu’aurait obtenue la personne si elle avait affecté son temps à d’autres emplois que la santé. Finalement, le coût d’une unité de service est C tel que :
C = cP + Wt
L’approche par les besoins
Une hypothèse essentielle de la démarche est l’impossibilité pour le patient de prévoir son état de santé. Chaque fois qu’il est souffrant, il consulte un médecin afin de savoir quelle attitude adopter. Le praticien offre une quantité donnée d’un type de soins : le malade accepte ou la refuse. Supposons, par exemple, que OA unités de services soient proposées. Sensible aux bienfaits de la thérapeutique qu’a décrit le médecin, l’usager est prêt à payer au maximum la somme OP’CA . Si le tarif unitaire est OP ? et verse effectivement OPBA, la quantité ne change pas, tant que le tarif varie de OP à OP’ ou tombe au-dessous de OP : en toute hypothèse, la valeur accordée au traitement est supérieure au montant déboursé. Entre un prix nul et le prix OP’, la demande est inélastique.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : CONSIDERATIONS GENERALES SUR L’HYPERTENSION ARTERIELLE DE L’ANALYSE ECONOMIQUE
1.1.L’hypertension artérielle
1.1.1.Definition
1.I.2.Considerations générales
1.2. L’analyse économique
1.2.I.L’analyse économique en matière de sante
1.2.2.La demande de sante et l’analyse économique
1.2.2.1 La reference au capital
1.2.2.2.La démarche en terme de couts
1.2.2.3.L’approche par les besoins
1.2.3. Le role de l’offre
1.2.4.La production de santé
I.2.5.La comparaison entre coûts et résultats
DEUXIEME PARTIE : ETUDE ECONOMIQUE DE L’HYPERTENSION ARTERIELLE AU DISPENSAIRE AMIT DE BEHORIRIKA
2.1. Cadre d’étude
2.1.1. Le personnel du Dispensaire
2.1.2. Offre de service
2.1.2.1. des activités préventives
2.1.2.2. des activités curatives
2.1.2.3. des activités d’ investigation
/1.2.4. des activités en médecine de travail
2_12.5. des activités de formation
2.2. Méthodologie
2.2.1. Méthode d’étude
2.2.2. Les paramètres d’études
2.2.2.1. Le programme de prise en charge
2.2.2.2. La répartition des malades par classe diagnostique
2.2.2.3. Le coût des activités de diagnostic
2.2.2.4. Le coût des activités thérapeutiques
2.2.2.5. Le coût des activités de suivi
2.2.2.6. Le coût de prise en charge
2.2.2.7. L’efficacité
2.2.2.8. L’avantage
2.2.2.9. Coût — Efficacité — Avantage
2.3 – Résultats
2.3.1 – Phase d’analyse
2.3.1.1 – Le programme de prise en charge de l’hypertension artérielle de I’HTA
i) Diagnostic de l’HTA
ii) Le traitement de l’HTA
iii) Le suivi de 11-ITA
2.3.1.2 – Répartition des patients par classe diagnostique
2.3.2 – Phase d’évaluation
2.3.2.1 – Coût des activités de diagnostic par patient
2.3.2.2 – Coût des activités thérapeutiques par patient, par an
2.3.2.3 – Coût des activités de suivi
2.3.2.4 – Coût de prise en charge de I’HTA par patient, par an, selon le stade
2.3.2.5 – Coût – efficacité
2.3.2.6 – Coût – avantage
2.3.2.7 – Coût – efficacité – avantages du programme de prise en charge de l’HTA au Dispensaire AMIT de Behoririka
TROISIEME PARTIE : DISCUSSIONS, COMMENTAIRES, SUGGESTIONS
3.1 – Discussions et commentaires
3.1.1 – Le programme de prise en charge de l’hypertension artérielle
3.1.1.1 – Les points forts du programme
i)Le diagnostic
ii)Le traitement
iii) Le suivi
3.1.1.2. — Les points faibles du programme
i)Le diagnostic
ii)Le traitement
iii) Le suivi
3.1.2 – Situation des malades sous traitement
3.1.3 – Coût de prise en charge par programme
3.1.3.1 – Coût du programme par malade, par an
3.1.3.2 – Analyse du Coût du programme
i) Coût mensuel du programme par malade
ii) Accessibilité du programme
3.1.4. Analyse coût — efficacité — avantages
3.2. Suggestions
3.2.1. Pour le Dispensaire de Behoririka
i) Dans le domaine du diagnostic
ii) Dans le domaine du suivi
iii) Dans le domaine de l’information
3.2.2. Pour la prise en charge de l’hypertension artérielle Madagascar
3.2.3. Inclure la prise en charge de l’HTA dans le paquet minimum d’activités de soins de santé primaires
3.2.3.1. Equiper les centres hospitaliers de District
i) L’accessibilité
ii) L’équipement des CHD
iii) La promotion des associations de famille d’ hypertendus
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
