CONSIDERATIONS GENERALES SUR LE PALUDISME ET L’EPIDEMIOLOGIE

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Modalités épidémiologiques

En zone intertropicale, chaude et humide, abondent les anophèles capables d’assurer en permanence la transmission des hématozoaires : le paludisme, essentiellement à P. falciparum y est donc endémique. Selon l’intensité de l’impaludation, on distingue des zones holoendémiques, hyper-endémiques, mésoendémiques et hypo-endémiques. Des poussées surviennent à la raison des pluies quand pullulent les anophèles : C’est la période de «transmission intense » du paludisme. Une épidémie peut éclater lors de l’introduction massive de sujet s réceptifs. Des épidémies ont suivi l’introduction d’Anophèles gambiae à l’Ile Maurice et à La Réunion (1865-1868).Elles peuvent aussi se manifester lors de la résurgence du paludisme dans des régions où il avait été quasiment éliminé (swariland, 1983- 1985, plateau de Madagascar, 1986-1989).
En zone subtropicale ou tempérée chaude, la transmission du paludisme d’est possible qu’à la balle saison le paludisme surtout à P. vivax sous forme d’épidémies saisonnières.
La paludométrie évalue l’intensité de l’endémie palustre. Dans la population humaine, ou détermine trois indices :
· L’indice splénique est le pourcentage des porteurs de splénomégalie ; chez les enfants de 2 à 9 ans, il est compris entre 0 et 10p. 100 en zone hypo-endémique, 11 et 50p.100 en zone mésoendémique,51 et 75p. 100 en zone hyper-endémique et supérieur à 75p. 100 en zone holoendémique.
· L’indice plasmodique est le pourcentage des sujets examinés présentant des hématozoaires dans le sang. Classiquement, l’indice Plasmodique (IP) des enfants de moins de 10ans permet le classement en zones hypo-endémiques : IP< 25p. 100, mésoendémiques : 25< IP<50p.100, hyper-endémiques : 50<IP<75p.100, holoendémiques : IP>75p.100. Il doit être complété par l’évaluation de la densité parasitaire.
· L’indice gamétocytique, ou pourcentage des porteurs de gamétocytes, indique le potentiel infestant de la collectivité humaine vis-à-vis des anophèles.

Répartition géographique

Le paludisme est surtout redoutable en zone tropicale où existe P. falciparum, agent du paludisme grave.
* En Europe, le paludisme a été éradiqué ;
* En Afrique, la malaria est rare en Afrique du Nord, où l’on rencontre les espèces P. vivax et P. malariae. Elle est largement répandue dans toute l’Afrique intertropicale où coexistent P. falciparum, P. malariae et pour une moindre part, P. ovale. Il en est de même à Madagascar où une véritable épidémie, meurtrière, a sévi en 1987-1988.
* En Asie comme en Afrique, le paludisme sévit intensément : Asie mineure (épidémie à P.vivax en Turquie à partir de 1976), péninsule indienne, Birmanie, Chine, Thailande, Vietnam où P. falciparum et P. vivax dominent.
* L’amérique du Nord est indemne de paludisme – par contre en Amérique centrale et en Amérique du Sud, le paludisme est en progression en particulier au Brésil, dans les Guyanes et dans une île des Caraïbes (Haïti)
* En Océanie, certaines îles sont atteintes : Nouvelle-Guinée, Iles Salomon, Vanuatre ; d’autres, au contraire, sont totalement épargnées : Tahiti, Nouvelle –Calédonie, Iles Loyauté.

Symptomatologie

La symptomatologie du paludisme est très variable : avec la symptomatologie Commune faite d’accès simples qui comprennent la primo-invasion, les accès palustres à fièvre périodique et le paludisme viscéral évolutif, il y a des particularités symptomatiques liées aux espèces.

Paludisme à plasmodium falciparum

Accès simple

Les accès simples à P. falciparum représentent 70p.100 des cas dus à cette espèce.
L’incubation est la plus courte que l’on puisse observer dans le paludisme : 7 jours au minimum, 10 à 15 jours en moyenne, moins de 2 mois dans 90p.100 des cas. Lors de l’invasion, la fièvre est toujours élevée, les céphalées frontales ou occipitales, les courbatures et les troubles digestifs sont particulièrement intenses. Lors des recrudescences ou des réinvasions, la fièvre peut prendre un aractère périodique avec un rythme tierce (48 heures), souvent irrégulier. La séquence frissons- chaleur- Sueurs n’est jamais nettement réalisée.

Accès pernicieux et neuropaludisme

Ils constituent le grand drame du paludisme et restent responsables, en dépit des traitements, d’un grand nombre de morts.
§ Phase de début
L’accès pernicieux débute soit progressivement, soit brutalement. A début progressif, il est marqué par l’installation d’une fièvre accompagnée des symptômes décrits dans l’accès simple. A début brutal, il foudroie un sujet en pleine santé, souvent un jeune enfant qui, en quelques heures convulse et tombe dans un coma fébrile.
§ Phase d’état
Trois manifestations majeures caractérisent la phase d’état.
– La fièvre quasi constante atteint 39-40°
– Les signes neurologiques les plus fréquents sont les troubles de la conscience, de l’obnubilation au coma profond. Les convulsions constituent le deuxième signe neurologique fréquent, surtout chez l’enfant.
– L’anémie, toujours présente au cours de l’accès pernicieux est particulièrement fréquente et profonde chez l’enfant en Afrique. Les autres signes sont plus ou moins constants.

fièvre hémoglobinurique

Il s’agit d’un syndrome lié au paludisme à P. falciparum plus que d’une forme clinique de l’affection. Il survient chez des Européens expatriés depuis plusieurs mois ou années en zone tropicale, ayant des antécédents d’accès à P. falciparum et prenant irrégulièrement une prophylaxie et/ou des traitements par la quinine. Le rôle déclenchant d’une prise de quinine ou d’une infection intercurrente virale ou bactérienne est fréquemment retrouvé.
Le début est brutal avec lombalgie, pâleur, fièvre. Rapidement apparaissent un ictère, une chute tensionnelle, une oligurie avec urines rouge Porto, témoignant de l’hémolyse intravasculaire massive et confirmée par l’anémie, l’insuffisance rénale et l’hémoglobinurie.

Paludisme à plasmodium vivax

P. vivax détermine habituellement des accès fébriles sans gravité. La symptomatologie est typique, souvent moins intense que celle déterminée par P. falciparum.

Paludisme à plasmodium ovale 

Proche du paludisme à P. vivax, il en partage la bénignité. L’accès de primo-invasion est souvent fruste et ignoré. Les accès de reviviscence évoluent sur un rythme de tierce.

Paludisme à plasmodium malariae

Il est surtout remarquable par le rythme quarte des accès de fièvre périodique (figure n° 6). La primo-invasion est fruste et souvent inaperçue. La néphrite quartane, seule complication grave de ce plasmodium, est une néphropathie glomérulaire sévère, révélées après des années d’infection chronique, par un syndrome néphrotique chez l’enfant, de pronostic réservé malgré un traitement du paludisme et de la néphropathie.

Formes cliniques

Paludisme et grossesse

L’influence de la gestation sur le paludisme est particulièrement nette chez les femmes prémunies des zones d’endémie (Afrique Subsaharienne). La fréquence des accès est maximale au cours du second trimestre de gestation et surtout chez les primigestes. La gravité est plus marquée au cours du troisième trimestre, au cours du travail et dans les suites de couches.

Paludisme de l’enfant

Le paludisme est l’une des causes principales de morbidité et de mortalité chez l’enfant. En zone d’endémie, les accès sont rares chez les nourrissons de moins de trois mois, protégés par les anticorps maternels.

Splénomégalie et paludisme.

La rate, organe essentiel de défense contre le paludisme, intervient par la séquestration d’hématies parasitées et sans doute d’hématies saines, sensibilisées par des antigènes plasmodiaux solubles. Elle participe également au déclenchement précoce des mécanismes immunitaires cellulaires et humoraux.

Diagnostic biologique 

La mise en évidence dans le sang de l’hématozoaire est seule capable d’apporter une certitude diagnostique.

Argument direct : découverte de l’hématozoaire

· Techniques
Les prélèvements de sang sont pratiqués avant toute prise d’antipaludique, de préférence à l’occasion d’un clocher thermique. La recherche du parasite s’effectue sur frottis et sur goutte épaisse, colorés par la méthode de Giemsa ou de May. Grunwald-Giemsa qui teinte le cytoplasme en bleu et le noyau en rouge.
L’association frottis-goutte épaisse doit être systématique.

Arguments indirects

· L’hémogramme
– L’anémie, de type hémolytique, quasi constante mais d’apparition retardée dans l’accès de primo-invasion, est d’intensité variable.
– La leucocytose est modifiée de façon variable.
– La leuconeutropénie classique ne s’observe en fait qu’au cours des accès de reviviscence schizogonique et surtout du paludisme viscéral évolutif.
· Méthodes immunologiques
L’immunofluorescence indirecte, l’hémagglutination, les tests de précipitation, la méthode immuno-enzymatique (ELISA : Enzyme, Link Immuno-Sorbent Assay) ont été appliqués au dépistage sérologique du paludisme.

Traitement

Les schizontocides

· La quinine
Alcaloïde extrait du quinquina, la quinine est le premier antipaludique naturel et demeure l’antipaludique majeur
· Amino-4-quinoléines
Antipaludiques les plus largement prescrits ils le sont surtout sous forme de chloroquine et d’amodiaquine. (18)
L’inconvénient majeur est l’apparition depuis les années 1960 de souches résistantes de P. falciparum aux amino-4-quinoléines.
· Amino-alcools
Cette catégorie comprend une 4-quinoléine méthanol, la méfloquine, active sur P. falciparum, chloroquino-résistant ou non.
Dans le même groupe un 9-phénanthrène-méghanol, l’halofantrine est disponible depuis 1988.
· Antifoliques
Les antifoliques sont représentés par les sulfamides et les sulfones
· Les antifoliniques
Les antifoliniques comprennent les diguanides et les diaminopyrimidines.

Les gamétocytocides

Les gamétocytocides actuellement connus sont tous des amino-8- quinoléines, toutes toxiques donc peu employées.

Prophylaxie 

Prophylaxie individuelle

§ Pour l’individu émigrant dans une zone d’endémie palustre, la meilleure prophylaxie individuelle consiste pour l’adulte à prendre, chaque jour, 6 jours sur 7, 1 comprimé de chloroquine dosé à 100mg dès le jour du départ, pendant toute la durée du séjour et 1 mois après le retour.

Prophylaxie collective

§ La lutte contre les anophèles vecteurs a constitué pendant 30 ans le volet principal de la lutte antimalarique dans l’optique de son éradication.
§ La chimioprophylaxie collective ambitionne de protéger les individus. Il est préférable de remplacer la chimioprophylaxie par le traitement présomptif de tous les malades fébriles.
§ La protection des groupes à haut risque comme les femmes enceintes privilégie la chimioproplylaxie à la chloroquine.
§ La mise au point d’un vaccin efficace constitue enfin une voie d’avenir pour le contrôle du paludisme. Plusieurs équipes de chercheurs mènent actuellement des travaux orientés sur l’identification et la synthèse d’antigènes vaccinants issus soit de sporozoïtes, soit de mérozoïtes ou schizontes, soit de gamétocytes.

PLANIFICATION STRATEGIQUE

Typologies de la planification

Planification selon le niveau de la démarche

¨ La planification peut être définie par la portée de sa démarche (figure n° 7).
Ainsi, il peut s’agir au plus haut niveau, de la mission d’un organisme. Dans l’action, ce niveau de préoccupation se traduit par une politique qui trace les grandes orientations à suivre. On qualifie planification de normative ou de politique.
¨ La planification peut aussi être définie par ses buts, qui représentent un plus grand degré de spécification que la mission : à ce niveau, certains choix out été faits (figure n° 7). Ce n’est plus le conditionnel mais le futur. A ce niveau se décident les priorités d’action et les choix entre les différentes orientations qui seront prises dans le futur : C’est le planning stratégique.

Planification selon une perspective organisationnelle ou populationnelle

· La perspective organisationnelle place l’organisation au centre du processus de planification. Elle met l’accent d’abord sur les forces internes de l’organisation et sur ses faiblesses, sur ses ressources actuelles et celles qu’elle peut acquérir, avant de s’intéresser sur l’environnement externe.
· La perspective populationnelle, l’environnement de l’organisation constitué par la population bénéficiaire ou cible est le premier et principal objet de la planification.

Planification selon une approche rationnelle ou pragmatique

● Le modèle rationnel est propre à la technocratie et se fonde d’abord sur des données techniques et objectives.
● Le modèle pragmatique vise avant tout l’action et considère les éléments socio-politiques comme particulièrement signifiants de la démarche qui est adaptative et gradualiste.

Planification selon le contexte socio-politique

D’abord, il faut comprendre, comment les valeurs sociales peuvent être la source du changement. Comme le montre Blum (Figure n° 8), les valeurs sociales, d’une part, créent des normes ou des attentes et, d’autre part, contribuent à la formulation des buts.
§ Du côté normatif, des jugements sont formulés en comparant les attentes à l’état de réalisation des buts. C’est l’écart entre ces deux paramètres qui est la source d’un changement.
§ La planification en tant que processus global, complet et systématique s’impose pour réaliser les buts fixés. Il y a alors moins de place pour le planning normatif ou stratégique car le planning va se limiter à l’opérationnel.

La planification par programme

La planification par programme commence à la fixation des objectifs, et trouve son prolongement dans la structuration des activités et des ressources. Elle consiste en une démarche de planification tactique ou structurelle. Le programme comprend donc trois éléments :
– L’établissement des objectifs
– L’identification des activités requises
– La détermination des ressources nécessaires à la réalisation des activités.

Table des matières

INTRODUCTION
1ère PARTIE : CONSIDERATIONS GENERALES SUR LE PALUDISME ET L’EPIDEMIOLOGIE
1. LE PALUDISME
1.1. Aperçu historique
1.2. Epidémiologie
1.2.1. Les agents pathogènes
1.2.2. Cycle des plasmodies
1.2.3. Le vecteur : l’anophèle femelle
1.2.4. Modalités épidémiologiques
1.2.5. Répartition géographique
1.3. Symptomatologie
1.3.1. Paludisme à plasmodium falciparum
1.3.1.1. Accès simple
1.3.1.2. Accès pernicieux et neuropaludisme
1.3.1.3. Fièvre hémoglobinurique
1.3.2. Paludisme à plasmodium vivax
1.3.3. Paludisme à plasmodium ovale
1.3.4. Paludisme à plasmodium malariae
1.4. Formes cliniques
1.4.1. Paludisme et grossesse
1.4.2. Paludisme de l’enfant
1.4.3. Splénomégalie et paludisme
1.5. Diagnostic biologique
1.5.1. Argument direct
1.5.2. Arguments indirects
1.6. Traitement
1.6.1. Les schizontocides
1.6.2. Les gamétocytocides
1.7. Prophylaxie
1.7.1. Prophylaxie individuelle
1.7.2. Prophylaxie collective
2. PLANIFICATION STRATEGIQUE
2.1. Typologies de la planification
2.1.1. Planification selon le niveau de la démarche
2.1.2. Planification selon une perspective organisationnelle ou populationnelle
2.1.3. Planification selon une approche rationnelle ou pragmatique
2.1.4. Planification selon le contexte socio-politique
2.2. La planification par programme
DEUXIEME PARTIE : ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE ET COUT THERAPEUTIQUE DU PALUDISME
1. CADRE D’ETUDE
1.1. Situation démographique
1.2. Infrastructures sanitaires
1.3. Le CSB2 d’Alarobia Amboniloha
2. METHODOLOGIE
2.1. Méthode d’étude
2.2. Paramètres d’étude
3. RESULTATS
3.1. Nombre de cas suspects de paludisme
3.2. Pourcentage du paludisme par rapport aux autres maladies
3.3. Le facteur âge
3.4. Le facteur sexe
3.5. Le facteur profession
3.6. Les variations saisonnières
3.7. Consommation de médicaments antipaludiques
3.8. Coût des médicaments consommés
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES, DISCUSSIONS, ET SUGGESTIONS
1. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
1.1. Les résultats de notre étude
1.1.1. Les variations saisonnières
1.1.2. La profession des malades
1.1.3. La consommation et le coût des médicaments antipaludiques
2. SUGGESTIONS
2.1. Mesures préventives
2.1.1. La lutte antivectorielle
2.1.2. La moustiquaire imprégnée
2.1.3. Chimioprophylaxie
2.2. Mesures curatives
2.2.1. Le traitement présomptif
2.2.2. La prise en charge des cas graves
2.3. La surveillance épidémiologique
2.4. L’IEC
CONCLUSION
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE

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