En 1999, lโOrganisation Mondiale de la Santรฉ (OMS) a lancรฉ lโinitiative ยซ Faire reculer le paludisme ยป, avec deux populations cibles : la femme enceinte et les enfants de moins de cinq ans dans les pays en dรฉveloppement (1)(2). Madagascar a adhรฉrรฉ pleinement ร cette initiative. Madagascar est un pays dโendรฉmie palustre, mais oรน diffรฉrents types de transmission existent, allant du paludisme stable sur la cรดte Est au paludisme รฉpidรฉmique des Hautes Terres centrales (3). Lโobjectif visรฉ est de contribuer ร lโamรฉlioration de lโรฉtat de santรฉ de la population de Madagascar par la rรฉduction de 50% de la morbiditรฉ et de la mortalitรฉ dues au paludisme dโici 2010 par rapport au niveau de lโan 2000.
LโUNICEF (United Nations Fund for Child) encourage les pays ร passer ร l’รฉchelle les interventions coรปt/efficacitรฉ pour prรฉvenir la mort des enfants.
Dans le cadre de la lutte contre le paludisme, les stratรฉgies reposant sur une chimioprophylaxie continue par chloroquine des jeunes enfants ont vu le jour dรจs 1950 dans les pays en dรฉveloppement (PED) situรฉs en zone dโendรฉmie palustre. Ce volet de lutte a progressivement montrรฉ ses limites et a dรป รชtre abandonnรฉ sous sa forme initiale. En effet, le problรจme de lโobservance et lโapparition dans les annรฉes 1980, de souches de Plasmodium falciparum rรฉsistantes ร la chloroquine et leur diffusion rapide dans de nombreux pays endรฉmiques en limitaient considรฉrablement lโintรฉrรชt. De ces faits, lโapproche chimioprophylactique a รฉtรฉ abandonnรฉe, laissant la place au traitement prรฉventif intermittent (TPI) avec principalement pour population cible les femmes enceintes. En 1994, Schultz et al., au Malawi, ont dรฉfini un protocole de TPI du paludisme chez la femme enceinte par la sulfadoxine pyrimรฉthamine (SP) (4). Lโutilisation de la SP administrรฉe ร doses curatives de maniรจre intermittente aprรจs le quatriรจme mois de grossesse lors des diffรฉrentes consultations prรฉnatales sโest avรฉrรฉe gรฉnรฉratrice dโimpact significatif en terme de rรฉduction du nombre des enfants ร faible poids de naissance et de lโincidence des anรฉmies maternelles. Le succรจs de cette approche a incitรฉ certains auteurs ร รฉvaluer cette stratรฉgie chez lโenfant dans quelques pays dโAfrique : Traitement Prรฉventif Intermittent du Paludisme chez lโenfant (TPIe). Lโutilisation des systรจmes de soins de vaccination pour fournir une plus grande variรฉtรฉ dโinterventions est une stratรฉgie destinรฉe ร promouvoir la survie de lโenfant grรขce ร lโaugmentation de lโefficacitรฉ des services dรฉlivrรฉs (5)(6). Dans le but dโaccรฉlรฉrer l’opรฉrationnalisation du TPIe en Afrique pour contribuer ร une rรฉduction de la morbiditรฉ liรฉe ร cette affection chez les nourrissons de moins dโun an le plus tรดt possible, lโUNICEF et lโOMS, en tant que chefs de file du programme des Nations Unies pour lโinitiative Faire Reculer le Paludisme (FRP), se sont engagรฉs ร travailler en coordination avec la communautรฉ des chercheurs pour dรฉvelopper une mise en ลuvre pilote du TPIe dans six pays dโAfrique : Bรฉnin, Ghana, Madagascar, Malawi, Mali et Sรฉnรฉgal .
CONSIDERATIONS GENERALES SUR LE PALUDISMEย
Cycle รฉvolutif et รฉpidรฉmiologieย
Les agents pathogรจnes du paludisme sont des protozoaires appartenant ร lโembranchement des sporozoaires et du genre Plasmodium. Sur les 100 espรจces connues, seuls quatre types de Plasmodium parasitent l’homme :
– Plasmodium falciparum est lโespรจce la plus redoutable, celle qui tue. Cโest lโagent de la fiรจvre tierce maligne, de lโaccรจs pernicieux, et indirectement de la fiรจvre bilieuse hรฉmoglobinurique. Il parasite les hรฉmaties, quel qu’en soit l’รขge.
– P. vivax : cette espรจce responsable de la fiรจvre tierce bรฉnigne est la plus rรฉpandue avec P. falciparum. Il parasite surtout les hรฉmaties jeunes.
– P. malariae : responsable de la fiรจvre quarte, il parasite les hรฉmaties vieillies.
– P. ovale : cette espรจce est aussi responsable de la fiรจvre tierce bรฉnigne. Il parasite les hรฉmaties jeunes.
Chacune des espรจces de plasmodies confรจre aux manifestations cliniques du paludisme une allure particuliรจre, une gravitรฉ diffรฉrente, une รฉvolution dans le temps dissemblable. Elles sont caractรฉrisรฉes par un cycle biologique complexe, qui comporte d’une maniรจre obligatoire, une phase de multiplications asexuรฉes ou cycle schizogonique et une phase de reproduction sexuรฉe ou cycle sporogonique. Les premiรจres s’effectuent chez l’homme, la seconde chez le moustique .
La transmission du paludismeย
La transmission du paludisme concerne aussi bien le passage du parasite dans le sens moustique-Homme que dans le sens Homme-moustique. Les agents vecteurs du paludisme humain appartiennent tous au genre Anopheles, de la famille des Anophelinae qui fait partie de la famille des culicidรฉs, de lโordre des diptรจres. On connaรฎt plus de 400 sous-espรจces d’anophรจles dont une soixantaine seulement assure la transmission du paludisme. Seules les femelles piquent et peuvent transmettre le paludisme. Les anophรจles femelles sont facilement reconnaissables ร leur faรงon de se poser sur un support en oblique par rapport ร la surface; ainsi que par leurs appendices cรฉphaliques faits de palpes (aussi longs que la trompe).
Seulement 28 espรจces sont trouvรฉes ร Madagascar dont deux jouent un rรดle trรจs important dans la transmission du paludisme :
– Anopheles funestus.
– Anopheles gambiae.
Les anophรจles femelles ont besoin d’un repas sanguin pour la maturation de leurs follicules ovariens; ils piquent et les plasmodies sont inoculรฉs ร l’homme. La piqรปre de l’anophรจle porteur de sporozoรฏtes dans ses glandes salivaires recouvre trois processus ร la fois distincts et liรฉs : la pรฉnรฉtration des piรจces buccales (probing), l’injection de salive contenant les sporozoรฏtes, et le gorgement (feeding).
Lโhomme est le seul rรฉservoir de Plasmodium humain, mais il nโexiste pas dโimmunitรฉ innรฉe face aux quatre espรจces du Plasmodium humain. Mais certains sujets semblent รชtre protรฉgรฉs contre lโinfection palustre :
– les drรฉpanocytaires porteurs dโHbS qui prรฉsentent une certaine rรฉsistance et sont moins sensibles au paludisme ร P. falciparum, de mรชme que les sujets dรฉficients en Glucose 6 Phospho Deshydrogรฉnase / G6PD.
– les sujets Duffy nรฉgatif, protรฉgรฉs de P. vivax qui ne peut pรฉnรฉtrer dans les hรฉmaties en l’absence de cet antigรจne. Ainsi, la plupart des Africains noirs sont-ils rรฉsistants uniquement ร P. vivax.
A l’inverse, il existe une immunitรฉ acquise, certes relative mais indiscutable. Elle se constitue au fil des annรฉes chez l’individu soumis ร des infestations itรฉratives, et ceci explique la raretรฉ du paludisme clinique chez les autochtones adultes en zone d’endรฉmie. Ce n’est pas une immunitรฉ solide mais seulement un รฉtat de semi-immunitรฉ ou de prรฉmunition : elle ne fait pas disparaรฎtre les accรจs cliniques mais elle ne fait que limiter le nombre dโhรฉmatozoaires dans le sang; il instaure un รฉtat de ยซย paix armรฉeย ยป entre le parasite et son hรดte .
Symptomatologie clinique
Les manifestations cliniques du paludisme sont dues ร la prรฉsence de la schizogonie รฉrythrocytaire dont le dรฉroulement et la gravitรฉ dรฉpendent de l’espรจce plasmodiale, la densitรฉ parasitaire et le degrรฉ de prรฉmunition de l’hรดte.
Le paludisme de primo-invasion
– Incubation : elle correspond ร la maturation hรฉpatique du parasite. Sa durรฉe varie suivant l’espรจce plasmodiale : de 7 ร 15 jours pour le P. falciparum, de 15 jours pour le P. vivax et P. ovale, de 21 jours pour P. malariae.
– Primo invasion ร P. falciparum : elle se traduit essentiellement par une fiรจvre ร 39ยฐ- 40ยฐC du type continu ou rรฉmittent, prรฉcรฉdรฉe de prodrome (asthรฉnie, malaise gรฉnรฉral), accompagnรฉe de troubles digestifs (anorexie, vomissements, nausรฉes, diarrhรฉe) et d’algies diverses. La primo invasion se traduit par une fiรจvre de type continu, jamais intermittent dans le paludisme ร P. vivax. Elle peut manquer dans la primo-invasion ร P. malariae. La primo-invasion ร P. ovale revรชt le plus souvent l’allure d’un embarras gastrique fรฉbrile.
Accรจs palustre simple
L’accรจs rรฉgulier se compose de trois stades : frissons – chaleur – sueur. Notons que quelquefois, la prรฉsence de signes fonctionnels rรฉvรฉlateurs extrรชmement trompeurs ร type de phรฉnomรจnes digestifs peut รฉgarer le diagnostic vers une affection intestinale aiguรซ ou un syndrome douloureux de la rรฉgion hรฉpatovรฉsiculaire. Une goutte รฉpaisse peut trancher la question .
Accรจs graves et neuropaludisme
Le neuropaludisme, ou accรจs pernicieux, ou ยซ cerebral malaria ยป pour les anglosaxons, est une encรฉphalite aiguรซ fรฉbrile due ร P. falciparum, qui possรจde un tropisme cรฉrรฉbral. L’accรจs pernicieux est dรฉfini par l’existence de signes neurologiques aigus au cours d’un accรจs palustre ร P. falciparum. Des critรจres de gravitรฉ ont รฉtรฉ proposรฉs par l’OMS.
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Table des matiรจres
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : CONSIDERATIONS GENERALES
1. CONSIDERATIONS GENERALES SUR LE PALUDISME
1.2. Cycle รฉvolutif et รฉpidรฉmiologie
1.2. La transmission du paludisme
1.3. Symptomatologie clinique
1.3.1. Le paludisme de primo-invasion
1.3.2. Accรจs palustre simple
1.3.3. Accรจs graves et neuropaludisme
1.3.4. Le paludisme viscรฉral รฉvolutif
1.3.5. Formes cliniques du paludisme
1.4. Diagnostic du paludisme
1.5. Traitement du paludisme
1.6. Prophylaxie
1.6.1. Lutte anti-vectorielle
1.6.2. Chimioprophylaxie
2. TRAITEMENT PREVENTIF INTERMITTENT (TPI)
2.1. TPI chez la femme enceinte
2.2. TPI chez lโenfant
2.3. Rappel sur la vaccination
3. ETUDE ยซ COST EFFECTIVENESS ANALYSIS ยป
3.1. Introduction
3.2. Mรฉthodologie des analyses mรฉdico-รฉconomiques
3.3. Etude ยซ Cost effectiveness ยป proprement dite
3.4. Etude ยซ Time and motion / TM ยป
3.4.1. Historique
3.4.2. Dรฉfinition
DEUXIEME PARTIE : ETUDE TIME AND MOTION
1. MATERIELS ET METHODES
1.2. Les sites de travail
1.2. Mise en ลuvre du projet
1.3. Recherches opรฉrationnelles
1.4. Modalitรฉs et gestion du TPIe
1.4.1. Modalitรฉs dโadministration
1.4.2 Prรฉsentation des outils de gestion du TPIe
1.5. Etude ยซ Time and motion ยป dans le district de Moramanga
2. LES RESULTATS
2.1. Mise en ลuvre du projet TPIe
2.2. Enquรชte ยซ Perceptions ยป des agents de santรฉ
2.3. Etude ยซ Time and motion ยป
TROISIEME PARTIE : DISCUSSIONS โ SUGGESTIONS
1. DISCUSSIONS
1.2. Mise en ลuvre du TPIe
1.2. Perceptions des agents de santรฉ
1.3. Time and motion
2. SUGGESTIONS
CONCLUSION
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE