Soutenance mémoire
Le carcinome mammaire est le cancer le plus fréquent de la femme (1). Une femme sur 10 développera un cancer du sein (CS) dans sa vie. On compte près de 850 000 nouveaux cas par an dans le monde. L’incidence est 4 à 5 fois plus élevée dans les pays occidentaux (USA et Europe du nord principalement) par rapport à l’Asie et à l’Afrique. En France, près de 42 000 cas de nouveaux cancers sont diagnostiqués chaque année dont 10% à un stade avancé, et près de 12 000 décès surviennent par an (2) (3). Cette incidence augmente régulièrement de 1 à 2% par an. Ceci s’explique en partie par la généralisation du dépistage individuel. Le taux de survie à 5 ans, tous stades confondus est de 80%. C’est un des meilleurs taux européens. En fonction des différents stades au diagnostic ce taux varie de 100% à 20%, à 5ans . L’âge moyen d’apparition du cancer est environ 60 ans. L’incidence croit régulièrement de 30 à 70 ans. Il existe cependant des cancers survenant plus jeune et environ 15-20% sont diagnostiqués avant 50 ans .
Environ 40% femmes porteuses de CS évolueront vers un cancer du sein métastatique (CSM) (4). C’est une maladie fréquente, très hétérogène dans ses manifestations cliniques et sa durée d’évolution. L’enjeu thérapeutique est strictement palliatif. En phase métastatique, la survie médiane est comprise entre 20 et 24 mois et le taux de survie à 5ans, tout site confondu, est inférieur à 10% (5).C’est donc une maladie chronique et incurable. Toutefois les sujets avec une excellente situation peuvent survivre entre 15 à 20ans .
Considérations générales sur le cancer du sein
Rappels anatomique et anatomopathologique
Anatomie du sein
Le sein :
Macroscopiquement, chaque sein est constitué d’une vingtaine de sections appelées lobules. De ces lobules, partent les canaux galactophores qui, après l’accouchement, conduisent le lait. Microscopiquement, les canaux et lobules sont tapissés d’une double couche cellulaire, l’une interne de cellules épithéliales cylindriques, l’autre externe de cellules myoépithéliales. Ces canaux se rejoignent au niveau du mamelon. Il n’y a aucun muscle dans le sein mais il en existe en arrière : c’est le muscle pectoral qui, avec les côtes, constituent la paroi thoracique. Chaque sein contient des vaisseaux sanguins et lymphatiques. La lymphe est située dans les ganglions axillaires, sus-claviculaires, mammaires internes . Mais il y a aussi de la lymphe dans d’autres parties du corps.
La région axillaire :
C’est la région située en arrière du muscle pectoral qui contient l’artère et la veine axillaire ainsi que les ganglions lymphatiques. Elle peut être explorée par la palpation ou pendant le curage axillaire. C’est le principal drainage du sein.
La chaîne mammaire :
C’est la région située derrière le sternum où sont situés des vaisseaux lymphatiques et des ganglions non palpables. Leur rôle est beaucoup moins important que les ganglions axillaires.
Anatomopathologie du sein
Classification histologique des cancers du sein :
Un cancer du sein est une prolifération anormale et anarchique des cellules dans la glande mammaire, conduisant à la destruction du tissu originel et à l’extension locale, régionale et générale de la tumeur .
La classification des cancers du sein repose sur l’étude de leur type histologique. Ceci constitue un élément important pour la conduite thérapeutique et le pronostic. Les tumeurs malignes du sein les plus fréquentes sont des adénocarcinomes développés à partir des canaux galactophores et des lobules. Ils représentent 98 % des tumeurs malignes du sein. De nombreuses classifications ont été proposées. La classification de l’OMS de 1981(9) est le plus souvent utilisée. Actuellement, l’OMS propose une nouvelle classification .
Les facteurs de risque du CS
Le principal facteur de risque est l’imprégnation oestrogénique car c’est de lui que découlent tous les autres facteurs. Ainsi, les facteurs de risque du CS sont répartis en plusieurs domaines : génétique et risque familial, vie reproductive, déterminant hormonal exogène et endogène (contraceptifs hormonaux, traitement hormonal de substitution de la ménopause), le profil facteurs affectant le profil hormonal (alimentation, alcool, exercice physique, tabac) et quelques facteurs spécifiques (radiation, exposition chimique) (12) (13). Parmi les femmes atteintes du cancer du sein, les fumeuses ont un risque doublé par 1,96 de développer des métastases pulmonaires par rapport aux non fumeuses .
Un consensus souligne le rôle central du métabolisme hormonal, avec au premier plan les oestrogènes, leur précurseur et métabolite, et aussi de façon plus large des facteurs de croissance insulinique et ses protéines de liaison (15). Les oestrogènes sont des facteurs de promotion reconnus mais peuvent être des cancérogènes complets sous formes de plusieurs catéchols (16) (17) (18). L’influence hormonale est particulièrement marquée à certaine phase de la vie : période intra-utérine (19), puberté, grossesse (20) correspondant à des fenêtre de vulnérabilité (21). Le rôle des composés exogènes à activité pseudo-tumorale, dont les pesticides et les polluants des polymères, reste très contreversé en particulier pour des problèmes de mesure .
Histoire naturelle du CS
Deux conceptions s’affrontent dans le développement du CS. L’une ancienne affirme que le CS est une maladie locale à développement progressif avec augmentation de volume de la tumeur, envahissement cutané, musculaire puis envahissement ganglionnaire par voie lymphatique, enfin atteinte viscérale par voie sanguine. Cette conception mécaniste défendue par Halsted et ses nombreux successeurs jusque dans les années 60 a progressivement été remise en question tout spécialement par l’école de Fisher aux États Unis (24). S’appuyant sur les échecs des chirurgies radicales, Fischer affirme que le CS est une maladie générale .
Maladie locale
Il y a passage du stade d’hyperplasie simple à celui d’hyperplasie atypique, puis carcinome in situ et enfin carcinome invasif par rupture de la membrane basale et invasion du tissu conjonctif sous-jacent. Cette « séquence » n’est pas toujours retrouvée et ne semble pas obligatoire. Le temps de doublement de la tumeur est d’environ 3 mois, et il faut entre 6 et 12 ans pour qu’une tumeur atteigne un volume décelable. La bilatéralisation (10 %) est présente soit d’emblée (délai d’apparition entre les deux tumeurs inférieur à 24 mois), soit successivement.
Maladie régionale
L’envahissement ganglionnaire est un reflet du potentiel métastatique de la tumeur, ce qui lui confère un important caractère pronostique. Il est fonction du siège de la tumeur : axillaire pour les tumeurs externes, de bas en haut avec atteinte successive des trois étages puis vers le creux sus-claviculaire; mammaire interne et axillaire pour les tumeurs centrales ou internes.
Maladie générale
La précocité des métastases, souvent à un stade infraclinique, témoigne du caractère généralisé du CS (embols lymphatiques et vasculaires), et du peu d’influence du traitement locorégional sur le taux de survie de certaines formes. Ces éléments rendent compte de l’intérêt de la chimiothérapie associée au traitement locorégional en cas de facteurs de mauvais pronostic. Les sites métastatiques les plus fréquents et par ordre décroissant sont : l’os, les poumons et la plèvre, le foie, les glandes surrénales, la peau et le cerveau.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
1. Considérations générales sur le cancer du sein
1.1. Rappels anatomique et anatomopathologique
1.1.1. Anatomie du sein
1.1.2. Anatomopathologie du sein
1.2. Facteurs de risque du cancer du sein
1.3. Histoire naturelle du cancer du sein
1.3.1 .Maladie locale
1.3.2. Maladie régionale
1.3.3. Maladie générale
1.4. Mammographie de dépistage
1.5. Différentes classifications
2. Cancer du sein métastatique
2.1. Définition
2.2. Pathogénicité
2.3. Facteurs de risque et pronostiques
2.4. Manifestations cliniques
2.5. Hétérogénéité évolutive
3.2. Traitement du cancer du sein métastatique
3.2.1. Objectifs
3.2. Moyens thérapeutiques
3.2.1 L’hormonothérapie
3.2.2. La chimiothérapie
3.2.3. L’immunothérapie
3.2.4. La thérapie génique
3.2.5. Les traitements symptomatiques
3.3. Indications thérapeutiques
3.3.1. Traitement spécifique
3.3.2. Traitement symptomatique
3.3.3. Traitement des métastases chez l’homme
3.3.4. Psychothérapie de soutien
4. Surveillance
DEUXIEME PARTIE : Notre étude
1. MATERIELS ET METHODES
1.1. Buts de l’étude
1.2. Cadre de l’étude
1.3. Critères d’inclusion
1.4. Critères d’exclusion
1.5. Limites de l’étude
1.6. Paramètres
1.6.1. L’âge et le sexe
1.6.2. Le statut ménopausique
1.6.3. L’intervalle libre
1.6.4. Les caractéristiques de la tumeur primitive
1.6.5. La chronologie des métastases
1.6.6. Les localisations métastatiques
1.6.7. La réponse au traitement de la métastase
1.6.8. L’évaluation fonctionnelle en fin de traitement
1.6.9. Le taux de survie
1.7. Méthodes d’analyse des paramètres
1.7.1. Test statistique
1.7.2. Détermination du taux de survie
2. RESULTATS
2.1. Etude descriptive
2.2. Etude analytique
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
1. Notre population d’étude
2. Etude analytique
2.1. Selon l’âge
2.2. Selon le sexe
2.3. Selon le statut ménopausique
2.4. Selon l’intervalle libre
2.5. Les caractéristiques de la tumeur primitive
2.6. Localisation métastatique
2.7. La réponse au traitement de la métastase
2.8. L’évolution
QUATRIEME PARTIE : SUGGESTIONS ET CONCLUSION
SUGGESTIONS
CONCLUSION
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE
