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L’oreille
L’oreille externe
Elle comprend l’auricule, rattachée à la face latérale de la tête, à laquelle fait suite le méat acoustique externe.
L’auricule
C’est une expansion lamelleuse, plissée sur elle-même, armée de fibrocartilage et présentant divers reliefs et dépressions (hélix, anthélix, tragus, antitragus, conque, fosse triangulaire) [6, 7]. Nous ne détaillerons pas l’auricule car elle ne peut pas être le siège de CE.
Le méat acoustique externe
Il est constitué de deux parties : une partie latérale fibro-cartilagineuse et une partie médiale osseuse. Il s’étend de la conque à la membrane du tympan, et se présente sous forme d’un cylindre long de deux centimètres et demi avec une double courbure en avant et en arrière. Il présente un isthme au niveau de la jonction fibro-cartilagineuse, où s’enclavent certains CE [4, 6, 8].
L’oreille moyenne
C’est la seconde partie de l’oreille qui se trouve dans le rocher. Elle est constituée par la cavité tympanique, la trompe auditive et les cellules mastoïdiennes. La cavité tympanique sert d’abri à la chaine ossiculaire. Elle est limitée latéralement par la membrane du tympan et médialement par la paroi latérale de l’oreille interne. La trompe auditive est un conduit fibro-cartilagineux faisant communiquer l’oreille moyenne et le nasopharynx [4, 9]. Son rôle est de donner l’équipression en dedans et en dehors de la membrane du tympan et de drainer les sécrétions qui se trouvent dans la cavité tympanique [6]. De l’altération de ses fonctions résulte l’accumulation de liquide dans la cavité tympanique et dont la persistance peut indiquer la mise en place d’un aérateur trans-tympanique.
Les cellules mastoïdiennes sont des cavités pneumatisées en communication avec la cavité tympanique par l’aditus ad atrum [4]. Elles peuvent être le siège d’une extension d’une infection ou d’une inflammation en provenance de la cavité tympanique.
Les cavités nasales et les sinus paranasaux
Les cavités nasales
Une cavité nasale est une cavité siégeant de part et d’autre du septum nasal. Elle s’ouvre en avant par les narines et en arrière par les choanes. Sa hauteur moyenne est de trois centimètres et sa longueur est de huit centimètres. Elle est perpendiculaire au plan de la face. Sa paroi est recouverte d’un épithélium de type respiratoire, ciliée, non kératinisée. Au niveau de sa paroi latérale se trouve les cornets nasaux, qui sont de trois types : inférieur, moyen et supérieur [4,10, 11].
La vascularisation artérielle d’une cavité nasale provient de l’artère carotide externe et interne [11]. A la partie antérieure du septum se trouve la tache vasculaire de Kiesselbach- Escat qui est le site d’anastomose de ces deux artères [10]. Cette tache peut saigner lors de l’ablation d’un CE intra-nasal.
Le système veineux nasal est riche et parallèle au réseau artériel. Ces veines peuvent également saigner lors de l’ablation d’un CE intra-nasal. Il existe dans la muqueuse à la face médiale et au bord inférieur des cornets nasaux, surtout au niveau du cornet nasal inférieur, un tissu veineux caverneux et érectile [11].
Les sinus paranasaux
Les sinus paranasaux sont des cavités creusées dans les différents os de la charpente osseuse de la face. Ils sont au nombre de quatre et sont symétriques par rapport à la ligne médiane [4, 10, 11]. Ce qui nous intéresse dans cette étude sont les sinus maxillaires, où peuvent être retrouvés des CE d’origine dentaire sous la forme de pâte à canaux.
Les sinus maxillaires sont des cavités pneumatisées creusées dans l’os maxillaire de part et d’autre de la cavité nasale. Leur projection antérieure se trouve entre l’arcade orbitaire et les dents supérieures. Ils ont une forme de triangule à base latérale avec une partie déclive inférieure [10]. Les deux premières molaires et les deux dernières prémolaires sont appelées dents sinusiennes car leurs racines sont séparées du plancher de la cavité sinusienne maxillaire par un simple tissu spongieux [11].
Le pharynx
Le pharynx est un conduit musculo-membraneux étendu verticalement en avant de la colonne cervicale.
Le pharynx se présente sous la forme d’un hémicylindre constitué de muscles et de fascia. Ces muscles sont au nombre de trois : le muscle constricteur supérieur, le muscle constricteur moyen et le muscle constricteur inférieur. La contraction successive de ces muscles engendre un mouvement péristaltique du pharynx.
La longueur du pharynx chez l’adulte est d’environ 15 centimètres avec un diamètre de deux à cinq centimètres [9, 11].
On subdivise le pharynx en trois parties : le nasopharynx en arrière des cavités nasales, l’oropharynx en arrière de la cavité orale et le laryngopharynx en arrière du larynx. Les récessus piriformes se trouvent entre la zone de jonction pharyngo-œsophagienne [6,8].
Le larynx
Le larynx est le segment initial des voies aéro-digestives supérieures. Le larynx est situé derrière la glande thyroïde et en avant de l’hypopharynx qui se continue à l’œsophage à travers la bouche œsophagienne. Le larynx s’ouvre en haut dans la partie supérieure del’hypopharynx et se poursuit en bas par la trachée cervicale.
Le larynx est composé d’un squelette formé de plusieurs pièces cartilagineuses dont le cartilage thyroïde, le cartilage cricoïde, le cartilage épiglottique, les cartilages aryténoïdes reliées entr’elles par des ligaments, d’une lame élastique renforçant en sous-muqueux ce squelette et de muscles qui mobilisent ces pièces. Il est tapissé d’une muqueuse de type respiratoire [4, 11].
Le larynx est divisé en trois étages qui sont de haut en bas :
– l’étage supra-glottique en forme d’entonnoir, situé au-dessus du plan des plis vocaux
– l’étage glottique ou la glotte, c’est un espace compris entre le bord libre des deux plis vocaux. C’est la zone rétrécie du larynx, sous forme sagittale de 25 à 30 mm chez l’homme et 20 à 23 mm chez la femme
– l’étage infra-glottique ayant la forme d’un cône à base inférieure, qui se prolonge par la trachée [4, 9, 10, 11].
Arbre trachéo-bronchique
La trachée cervicale est un tube fibro-cartilagineux, aplati en arrière, qui fait suite au larynx pour se terminer dans le thorax en deux bronches principales droite et gauche.
La trachée
La trachée est formée d’une succession d’anneaux de cartilage en forme de fer à cheval ouverts en arrière. L’ouverture postérieure de ces anneaux est fermée par un muscle lisse, le muscle trachéal. Les différents anneaux sont reliés les uns aux autres par du tissu fibreux [11].
On divise la trachée en trachée cervicale et en trachée thoracique. Son diamètre est de deux centimètres chez l’adulte. La trachée cervicale est oblique de haut en bas, d’avant en arrière, et légèrement à droite. Le premier anneau trachéal est sous-cutané tandis que le cinquième anneau trachéal se trouve à trois centimètres du plan cutané [9, 11].
Les bronches
Les bronches sont l’extension puis la division de la trachée.
Il y a d’abord la bronche souche gauche et la bronche souche droite qui vont pénétrer dans chaque poumon et donner une branche pour chaque lobe : deux à gauche et trois à droite. Les bronches se subdivisent encore selon les segments jusqu’en bronchioles.
La bronche souche droite est plus large que la bronche souche gauche. Elle suit un trajet plus vertical que la bronche souche gauche et traverse la racine et le hile pulmonaire. La longueur moyenne des bronches souches est de six centimètres et leur diamètre est de 15 à 16 millimètres [4, 9,11].
L’œsophage
L’œsophage est un tube musculaire allant du pharynx au niveau du cou à l’estomac au niveau de l’abdomen. Il commence au bord inférieur du cartilage cricoïde à la hauteur de la sixième vertèbre cervicale et se termine au niveau de l’ostium cardial de l’estomac à la hauteur de la neuvième vertèbre thoracique. L’œsophage présente quatre rétrécissements (où sont enclavés la plupart des corps étrangers) par compression du pharynx, de l’arc aortique, de la bronche souche gauche et du hiatus œsophagien du diaphragme [9].
La longueur moyenne de l’œsophage est de 25 centimètres chez l’adulte dont cinq à six centimètres pour la portion cervicale, 16 à 17 centimètres pour la portion thoracique et deux centimètres pour la portion abdominale. Son diamètre est de 25 millimètres en moyenne. Cette longueur est relativement plus grande chez le nouveau-né en raison de la brièveté du pharynx [11].
PHYSIOPATHOLOGIQUE
Rappels physiologiques et mécanisme de survenue du CE
La déglutition normale se déroule en trois phases :
– La phase préparatoire qui correspond à la contention des aliments dans la cavité orale, la mastication, le malaxage et l’insalivation du bolus alimentaire grâce aux muscles des lèvres, des joues, de la langue et de la mandibule. Elle est suivie par la phase orale qui est le transport du bol alimentaire, rassemblé sur le dos de la langue, vers la racine de la langue et vers le pharynx. Jusqu’ici, toutes ces actions sont volontaires [4, 9, 11].
– La deuxième phase est la phase pharyngée. Le temps de déglutition est réflexe à partir de ce niveau grâce aux neuvième et dixième paires des nerfs crâniens qui jouent le rôle de voie de commande jusqu’aux centres nerveux. Cette phase correspond au passage du bol alimentaire dans le pharynx sous l’action des muscles constricteurs du pharynx, elle se déroule en apnée. Pour protéger la voie respiratoire, les muscles du palais se contractent et assurent l’occlusion vélo-pharyngée pour éviter le passage des aliments dans le rhinopharynx. En même temps, on observe une ascension du larynx contre l’épiglotte et une adduction des plis ventriculaires et des plis vocaux, empêchant une éventuelle pénétration du bol alimentaire dans les voies aériennes inférieures [11].
– La dernière phase est la phase œsophagienne, pendant laquelle le bol alimentaire progresse en descendant dans l’œsophage grâce à des mouvements de péristaltisme et grâce à une succession d’ouverture et de fermeture des sphincters œsophagiens. Il se produit une fausse- route et un passage des aliments dans les voies respiratoires, réalisant un CE intra- laryngé, intra- trachéal ou intra- bronchique quand ces mécanismes de protection sont dépassés. La déficience se produit lorsqu’intervient un facteur inhibiteur comme une inspiration brusque au cours d’un repas, une quinte de toux, un éclat de rire ou un cri la bouche pleine [2].
Les CE du pharynx et de l’œsophage s’enclavent par deux mécanismes :
– par transfixion de la paroi pharyngée ou de la paroi œsophagienne par un CE à bout acéré
– par rétention du CE en amont d’un rétrécissement, en particulier en amont du premier rétrécissement aortique, pour les CE volumineux
Les CE nasaux et les CE auriculaires obéissent à un mécanisme maniportée volontaire pour les CE inanimés suivi d’un enclavement secondaire ou de façon accidentelle pour les CE animés (insectes).
Conséquences physiopathologiques des CE en ORL
Elles sont variables en fonction du siège, du type et de la taille du CE.
Dans la cavité nasale et dans le méat acoustique externe, la réaction locale est tardive. Seule la douleur par lésion de la muqueuse et le trouble du flux d’air par obstruction nasale sont présents au début; la rhinorrhée n’apparait que tardivement [12].
Le larynx possède un reflexe de protection et un réflexe évacuateur. Le contact du CE avec la muqueuse laryngée provoque une contraction des muscles laryngés responsable d’une fermeture et d’un rétrécissement de la lumière laryngée qui persiste encore après le passage du CE entrainant une dyspnée inspiratoire. Ce contact avec la muqueuse est particulièrement tussigène au niveau de l’étage infra-glottique et de la carène. La toux est quinteuse, saccadée. Elle laisse une reprise inspiratoire difficile qui caractérise le syndrome de pénétration [13].
Les CE végétaux (cacahuètes, haricots, noyaux de fruits) peuvent être graves à cause de leur multifragmentation et à cause de la réaction diffuse particulièrement intense et précoce de la muqueuse bronchique provoquée. Ils engendrent une bronchoalvéolite ou un œdème réactionnel localisé. La lésion locale tardive est à type de bronchorrhée avec parfois des séquelles bronchiques définitives telle une sténose bronchique ou une bronchectasie. Si le CE obstrue plus ou moins complètement la lumière bronchique, il y aura un trouble de la ventilation du parenchyme pulmonaire en aval. L’existence d’effet shunt provoque un trouble de l’homéostasie et des complications obstructives telles une atélectasie, un emphysème ou une pleurésie [13, 14].
l’endoscopie
Fibroscopie digestive haute
C’est un tube souple muni d’optique et une source de lumière froide [5,6].
Elle est indiquée dans le cas de CE œsophagiens non visibles à l’imagérie et devant la persistance de la gêne à la déglutition après un traitement médical bien conduit.
Fibroscopie bronchique
Elle est de même principe que la fibroscopie digestive haute. Son calibre ne permet pas l’extraction de CE bronchique que chez l’adulte également [15].
Œsophagoscopie
C’est un instrument endoscopique à tube rigide muni d’optique et de source lumineuse.
Elle est de grand diamètre et possède un canal opérateur large.
Elle est indiquée pour exploration devant toute suspicion de CE œsophagien ou l’extraction d’un CE œsophagien confirmé [22, 23, 24].
Bronchoscopie
C’est le versant endobronchique de l’œsophagoscopie. Elle est indiquée pour exploration et extraction des CE intra- bronchiques [15, 25, 26].
Technique radiologique
Elle est effectuée par un radiologue en utilisant la sonde de Foley dont le diamètre varie de Charrière 12 à 16. La sonde muni de ballonnet est introduite par voie nasale ou par voie orale jusqu’au dessous du CE sous contrôle radiologique. On la remplit ensuite de produit de contraste. On attire le CE avec la sonde chez un patient en décubitus latéral droite et en position de Trendelenburg pour éviter une fausse route. Elle est indiquée devant les CE récents, mousses, radio-opaques dans un œsophage sain. [3, 5].
Bougirage
On utilise dans ce cas une bougie de Hurst (numéros 28 à 40) pour pousser le CE vers l’estomac pour se poursuivre par la voie d’élimination normale [2]. L’indication de cette technique est le cas de CE unique à type de pièce de monnaie avec un œsophage sain, évoluant depuis moins de 24 heures [23,24].
Traitement médical
Le glucagon (0,5-2 millilitres en intra- veineuse directe lente) est le produit de choix par son effet qui diminue la pression du sphincter cardial en préservant la motricité de l’œsophage, permettant ainsi le transit spontané d’un CE alimentaire. L’adjonction d’un agent effervescent et l’absorption d’eau augmentent son efficacité [21, 22].
L’insulinome, le phéochromocytome, le CE macéré ou situé au tiers supérieur de l’œsophage contre indiquent cette technique [6].
Remarque : le manœuvre de Heimlich (le secouriste se met derrière la personne accidentée en position debout ou en décubitus latéral et crée une hyperpression intra-thoracique en appuyant brusquement l’épigastre par les mains croisées) et de Mofenson (claquement du dos chez un enfant en décubitus ventral posé sur les genoux ; indiqué chez les enfants moins de trois ans) sont des traitements d’urgence et limités uniquement devant une suffocation.
Traitement attentiste
Il consiste à surveiller pendant 12 à 24 heures un CE à type de pièce de monnaie vu depuis moins de 24 heures en attendant sa descente spontanée. Au-delà de ce délai, ou si des signes respiratoires apparaissent, on réalise l’extraction [22, 25].
Traitement chirurgical
Il concerne deux indications qui sont l’échec de l’extraction endoscopique et la complication à type de perforation [26, 27]
METHODES ET RESULTATS
Méthode
Cadre de l’étude
Notre étude a été effectuée au sein du service d’Oto-rhino-laryngologie et de Chirurgie Cervico-faciale du Centre Hospitalier Universitaire (CHU) d’Andohatapenaka. Ce centre hospitalier de référence, en plus de fournir des soins aux malades, permet la formation théorique et pratique des futurs professionnels médicaux et paramédicaux. Des recherches y sont effectuées pour une constante amélioration de la prise en charge des patients. Le CHU d’Andohatapenaka est situé dans le quatrième arrondissement de la capitale. Le service ORL se trouve au premier étage du bâtiment central, et est doté de 16 lits destinés à l’accueil des malades hospitalisés. Le personnel est composé d’un Chef de service, de trois médecins spécialistes, d’un audiologiste, de deux Internes des Hôpitaux en ORL, d’un major du service, de trois infirmiers généralistes, d’une secrétaire et de deux personnels d’appui. Des consultations, des explorations audiologiques et nasofibroscopiques, ainsi que des interventions chirurgicales, inhérentes à la spécialité y sont effectuées.
Type d’étude
Il s’agit d’une étude rétrospective et descriptive.
Période et durée de l’étude
Elle s’est étalée sur une période de 16 mois, allant du 13 mars 2014 au 17 juillet 2015.
Population d’étude
Critères d’inclusion
Les patients inclus dans cette étude ont été ceux avec des problèmes de CE, vus aux urgences ORL du CHU d’Andohatapenaka.
Critères d’exclusion
Les patients exclus de cette étude ont été ceux avec des dossiers incomplets (manque de variables) et inexploitables (absence de diagnostic).
Echantillonnage
Le recrutement a été exhaustif, et a concerné tous les malades diagnostiqués d’un CE en ORL durant la période d’étude.
• Taille de l’échantillon
Cinq cent vingt et un cas ont été retenus.
Variables d’étude
Les paramètres étudiés ont été :
– l’âge, le genre, les circonstances de découverte obtenus par l’interrogatoire
– les signes physiques, le siège et la nature des CE retrouvés à l’examen physique du patient et à la nasofibroscopie
– les résultats des examens d’imagerie lorsque ces examens ont été faits
– les complications, évaluées cliniquement et/ou grâce aux examens paracliniques
– les saisons où sont apparues les CE, le délai de consultation et le type de traitement grâce à l’analyse des registres.
Critères diagnostiques
Les dossiers médicaux des patients, et les registres hospitaliers ont été étudiés. Les moyens diagnostiques ont comporté un interrogatoire en insistant sur les circonstances de survenue, les signes d’appels, les antécédents personnels et familiaux des malades, un examen clinique rigoureux, et des examens d’imagerie si l’examen clinique n’a pas permis de mettre en évidence le CE.
Méthode de collecte des données
Les données ont été dépouillées à partir du registre des urgences et des dossiers des malades hospitalisés de notre département. Ils ont comporté des données épidémiologiques, anamnestiques, cliniques et paracliniques ainsi que des données évolutives durant l’hospitalisation.
Méthode d’analyse statistique
Les données ont été saisies et analysées avec les logiciels R, Microsoft Word et Excel 2007. Les variables quantitatives ont été exprimées en pourcentages et en moyennes avec écart-type.
Considérations éthiques
Les règles d’éthique ont été respectées, une demande en règle a été approuvée par les autorités hospitalières et l’anonymat des patients a été respecté.
Limites de l’étude
Notre étude a été limitée par l’absence dans notre département d’un matériel d’endoscopie, autre que la nasofibroscopie, qui permet l’ablation des CE en ORL. Les malades qui devaient bénéficier de ce mode d’investigation et de traitement ont été adressés au service d’endoscopie du Centre Hospitalier Universitaire d’Antananarivo, Hôpital Universitaire Joseph Ravoahangy Andrianavalona. En général, ces malades ont été revus dans notre service le lendemain de l’ablation.
RESULTATS
Sur un totaal de 789 patients reçus aux urgencces ORL du CHU d’Andohatapenaka auu cours de la période d’étude, 521, soit 60,03% des cas, ont été de CE.
Aucun dossierr n’a été exclu.
Aspects épidémiologiques
Répartitioon selon l’âge
La tranche d’âge de 0 à 5 ans a concerné 189 patients soit 36,27 % des cas. L’âge moyen de nos patientts a été de 20,82 ans, et les âges extrêmes onnt été de 14 mois et de 81 ans. Cette répartitiion est donnée par la figure 17.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1. HISTORIQUE
2. RAPPEL ANATOMIQUE
2.1- L’oreille
2.1.1- L’oreille externe
2.1.1.1- L’auricule
2.1.1.2- Le méat acoustique externe
2.1.2- L’oreille moyenne
2.2- Les cavités nasales et les sinus paranasaux
2.2.1- Les cavités nasales
2.2.2- Les sinus paranasaux
2.3- Le pharynx
2.4- Le larynx
2.5- L’arbre trachéo- bronchique
2.5.1- Les trachées
2.5.2- Les bronches
2.6- L’oesophage
3. PHYSIOPATHOLOGIE
3.1- Rappels et mécanisme de survenue des corps étrangers
3.2- Conséquences physiopathologiques des corps étrangers
4. DIAGNOSTIC
4.1- Interrogatoire
4.2- Examen clinique
4.3- Examen d’imagerie
5. TRAITEMENT
5.1- Le lavage d’oreille
5.2- L’extraction des corps étrangers par micro- pince
5.3- L’endoscopie
5.3.1- La fibroscopie digestive haute
5.3.2- La fibroscopie bronchique
5.3.3- L’oesophagoscopie
5.3.4- La bronchoscopie
5.4- Technique radiologique
5.5- Bougirage
5.6- Traitement médical
5.7- Traitement attentiste
5.8- Traitement chirurgical
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
1. METHODES
1.1- Cadre de l’étude
1.2- Type de l’étude
1.3- Période de l’étude
1.4- Population d’étude
1.5- Echantillonnage
1.6- Variables de l’étude
1.7- Méthode de collecte des données
1.8- Méthode d’analyse statistique
1.9- Considérations éthiques
1.10- Critères diagnostiques
1.11- Limites de l’étude
2- RESULTATS
2.1- Aspects épidémiologiques
2.1.1- Répartition selon l’âge
2.1.2- Répartition selon le genre
2.1.3- Répartition selon les saisons
2.2- Aspects cliniques
2.2.1- Les circonstances de découverte
2.2.2- L’examen physique
2.2.3- Répartition selon le siège
2.2.4- Répartition selon la nature
2.2.5- Les complications des corps étrangers
2.2.6- Nature des corps étrangers selon le siège
2.2.7- Nature des corps étrangers selon l’âge et le nature
2.3- Aspects paracliniques
2.4- Aspects thérapeutiques
2.4.1- Délai de prise en charge
2.4.2- Traitement sans ou sous anesthésie générale
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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