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Signes neuromusculaires
Ils peuvent être d’origine :
Centrale
Il s’agit de trouble de la concentration, de somnolence, de myoclonies, d’encéphalopathie, de convulsions et parfois de coma. Ces troubles peuvent résulter d’une hyponatrémie, d’une hypocalcémie ou d’une acidose métabolique et nécessitent une prise en charge par épuration extra-rénale [33].
Périphérique
Ce sont des crampes nocturnes des membres inférieurs assez précoces de même que la polynévrite urémique ou syndrome des « jambes sans repos ». C’est une atteinte sensitivomotrice prédominant aux membres inférieurs [33]. Elle se manifeste par une sensation permanente d’inconfort des membres inférieurs qui ne peut être atténuée que par le mouvement des jambes, les brûlures de la plante des pieds. L’atteinte motrice entraine une atrophie musculaire, des myoclonies et à la longue une paralysie [10].
Signes ostéo-articulaires
Il peut survenir des crises de goutte par hyper uricémie secondaire à la rétention de l’acide urique ; des douleurs osseuses par hyperparathyroïdie secondaire ; des fractures pathologiques.
Manifestations cutanées
La peau est sèche, squameuse. On peut noter un purpura, un prurit parfois intense. Le prurit est souvent généralisé mais il prédomine parfois au niveau du dos.
L’apparition tardive d’une mélanodermie accentuée par l’ensoleillement peut être également notée.
Signes oculaires
Ils sont dominés par la conjonctivite urémique, par dépôts calciques.
Manifestations endocriniennes et métaboliques
Prolactine :
Au cours de l’IRC, l’hyperprolactinémie est observée chez au moins 30% des patients au stade de la dialyse. L’hyperprolactinémie de l’IRC est attribuée à une diminution de sa dégradation et à une augmentation de sa production.
Chez la femme, elle entraine une galactorrhée, une aménorrhée et une stérilité tandis que chez l’homme, elle se manifeste par une diminution de la libido et une dysfonction érectile [10].
Insuline
Il existe au cours de l’urémie une résistance à l’insuline. L’hyperinsulinémie peut stimuler la synthèse de lipoprotéine de très basse densité (VLDL) et la résistance à l’insuline altère l’activité lipoprotéine-lipase, provoquant une augmentation des triglycérides sériques [10].
Hormone de croissance
Il existe au cours de l’urémie, une résistance à la GH. Sa concentration sérique est augmentée en raison de la diminution du catabolisme rénal. En revanche, il existe un déficit au niveau des récepteurs : la concentration sérique de la GH binding protein est diminuée [10].
Complications infectieuses
La baisse de l’immunité est responsable de nombreuses complications infectieuses chez l’insuffisant rénal chronique.
La tuberculose est fréquente chez les dialysés. Son diagnostic peut être difficile du fait de la localisation extra-pulmonaire [3]. Devant un syndrome d’épanchement liquidien de la grande cavité pleurale, il faut rechercher en particulier une pleurésie tuberculeuse [10].
La septicémie est souvent retrouvée avec comme porte d’entrée l’accès vasculaire dans 50,8%des épisodes [54]. Les microorganismes pathogènes sont le plus souvent les germes à cocci gram positif avec comme germe principal le Staphylococcus aureus. Parfois, le Staphylococcus épidermidis peut être incriminé. Le cathéter péritonéal peut être également responsable de bactériémie secondaire à une péritonite chez les patients traités par dialyse péritonéale [54].
Signes biologiques
Les examens biologiques permettant le diagnostic d’IRC sont :
L’élévation de la créatinémie avec diminution de la clairance de la créatinine calculée.
La clairance calculée s’effectue selon 2 formules :
Formule de Cockroft& Gault [20]
Elle sous-estime la fonction rénale du sujet agé et sur-estime la fonction rénale du sujet obèse et du sujet jeune ayant une altération du DFG. Elle n’est pas indexée à la surface corporelle?
Moyens étiologiques
Le traitement étiologique dépendra de la néphropathie causale. Il doit être entrepris chaque fois qu’il est possible :
– contrôle de l’hypertension artérielle dans la néphroangiosclérose ;
– un bon équilibre glycémique dans la néphropathie diabétique ;
– arrêt de toute intoxication par exemple dans le cas de l’abus d’analgésiques ou en cas de phytothérapie ;
– levée de l’obstacle urologique ;
– traitement spécifique d’une maladie générale (lupus, vascularite).
Traitement de suppléance
Hémodialyse
L’hémodialyse correspond à une technique d’épuration sanguine extra-corporelle de suppléance de la fonction rénale [81].
L’indication d’épuration extra-rénale dans le cadre de l’IRC est basée sur:
– clairance de la créatinine : < 10 ml/mn [81].
– En dessous de 5 ml/mn : indication formelle même en l’absence de tout symptôme. De même chez le diabétique, la dialyse peut être réalisée si la clairance de la créatinine se situe entre 10 et 20 ml/ml.
– urée sanguine : > 40 mmol [67, 33]
– Présence de signes cliniques du syndrome urémique : surcharge hydrosodée, asthénie, troubles digestifs résistants au traitement conservateur, péricardite, troubles neurologiques.
– Présence d’anomalies biologiques : hyperkaliémie sévère, acidose incontrôlée, résistantes au traitement médicamenteux
Dans le cadre de l’IRC, la décision d’hémodialyse, une fois prise est définitive et donc elle devient chronique.
L’hémodialyse est basée sur les échanges diffusifs et convectifs qui s’effectuent entre le sang du patient et un liquide de dialyse dont la composition est proche de celle du milieu extracellulaire à travers une membrane semi perméable de nature cellulosique ou synthétique [53]. Le dialysat plus ou moins iso-osmotique avec le plasma est composé de différents ions présents, en concentration variable, selon l’effet désiré sur le plasma. C’est ainsi qu’il est isotonique en NaCl, hypotonique en potassium et magnésium, dépourvu de phosphore, hypertonique en calcium et plutôt alcalin [81].
Afin que la dialyse soit performante, il est important de maintenir un débit sanguin moyen extracorporel satisfaisant (minimum 200ml/mn) [81]. Pour cela, elle nécessite la mise en place, idéalement plusieurs mois à l’avance d’une fistule artério-veineuse, à défaut un cathéter sur veine profonde.
La fistule artério-veineuse est une anastomose termino-latérale ou latéro-latérale entre une veine et une artère, qui a pour but d’accroitre le débit sanguin dans la veine.
Le cathéter sur veine profonde peut se faire par abord sous –clavier, par abord jugulaire ou encore par abord fémoral [81].
Dialyse péritonéale
Elle est basée sur l’emploi du péritoine comme membrane osmotique d’échange avec le milieu extracellulaire. Elle nécessite la mise en place chirurgicale d’un cathéter permanent [33]. Elle peut être réalisée selon 2 grandes modalités : la dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA) ou la dialyse péritonéale automatisée en régime intermittent ou continu [53].
La transplantation rénale
Elle consiste à prélever un rein d’un donneur et à le greffer chez le receveur qui est en insuffisance rénale chronique terminale.
On qualifie la transplantation de greffe préemptive quand elle est réalisée sans recours antérieur à la dialyse.
Le développement des connaissances médicales, des techniqueschirurgicales, des mécanismes du rejet ont permis de changer radicalement le pronostic et l’efficacité de cette option qui offre plus de chance de survie, plus d’espérance de vie et une meilleure qualité de vie aussi bien sur le plan physique que sur le plan psychologique pour le patient et pour son entourage, sans oublier de parler de son côté financier plus économique que la dialyse. Elle peut se faire à partir :
– d’un donneur vivant apparenté (père ou mère, frère ou sœur) bien informé et volontaire et dans ce cas la greffe pourra être réalisée avant que la dialyse ne soit nécessaire
– rein de cadavre : prélevé sur des sujets en état de mort cérébrale [53].
Métabolisme de la vitamine D
Rappels sur le métabolisme de la vitamine D
Nature
Les vitamines D sont des stéroïdes liposolubles [31] correspondant à deux molécules : la vitamine D2 encore appelée ergocalciférol et la vitamine D3 ou cholécalciférol [70].
La vitamine D2 a été la première découverte. Elle dérive d’un stérol végétal nommé l’ergostérol [31]. Sous l’action des rayons ultraviolets, le cycle B de l’ergostérol s’ouvre et s’isomérise sous l’effet de la chaleur pour donner l’ergocalciférol [70].
La vitamine D3 ou cholécalciférol est synthétisée par l’homme et l’animal. Elle est produite dans l’épiderme à partir d’un précurseur : le 7-déhydrocholesterol grâce à un processus de photolyse. Les ultra violets de basse longueur d’onde de 290 à 315 nm transforment le 7-déhydrocholestérol (7- DHC) par ouverture du cycle B en pré vitamine D, qui à son tour s’isomérise spontanément pour donner le cholécalciférol [23, 31, 88].
Origine
La vitamine D circulante a deux origines : exogène alimentaire et endogène par synthèse cutanée [49].
Origine exogène alimentaire
Contrairement aux autres vitamines, la source majeure de vitamine D n’est pas alimentaire [31]. Les aliments courants sont peu riches en vitamine D. La vitamine D est présente dans certains poissons gras comme le saumon, le maquereau et les sardines mais également dans les huiles de poissons comme l’huile de foie de morue. Elle est aussi présente dans les champignons irradiés et
à moindre niveau dans le jaune d’œuf, certaines viandes [43,45, 31]. Les apports en vitamine D pour 100g de [44, 90] (cf. tableau IV)
Synthèse
Au niveau du foie
La vitamine D passe dans le sang circulant et arrive au niveau du foie grâce à une protéine porteuse : la vitamine D binding protein[49]. Dans le foie, la vitamine D reçoit un groupe hydroxylé en position carbone 25 grâce à la 25-hydroxylase [88,58]. Ainsi est obtenue la 25 hydroxyvitamine D (25(OH) vitamine D) encore appelée calcidiol. Cette hydroxylation n’est pas régulée : plus la quantité de substrat apporté est importante, plus la quantité de 25 (OH) D formée sera grande.
La 25(OH) vitamine D est le métabolite qui reflète le mieux la concentration réelle de vitamine D dans l’organisme et elle est couramment utilisée comme indicateur du statut en vitamine D dans le corps [58]. Sa demi-vie est de 2 à 3 semaines environ [88].
Au niveau rénal
Arrivée au niveau des cellules du tubule proximal, la 25(OH) vitamine D est hydroxylée sur le carbone 1 par une enzyme appelée 1-alphahydroxylase [49]. Il se forme alors la 1-25 dihydroxyvitamine D ou 1-25(OH) 2D encore appelée calcitriol. Le calcitriol est le métabolite actif de la vitamine D et ses activités sont médiées par la vitamine D récepteur présent dans de nombreux tissus [88, 58].
L’hydroxylation rénale est réglementée. Le principal stimulant étant la parathormone (PTH), l’hypophosphatémie et l’hypocalcémie. La demi-vie sérique est d’environ 4heures [88]. Environ 80 à 90% de la 25 (OH) D et de la 1,25 (OH) 2D sont transportés dans la circulation générale par la vitamine DBP. Le restant est lié à l’albumine ou aux lipoprotéines (10 à 20 %) et une faible fraction demeure libre.
Il existe par ailleurs une voie d’inactivation de la vitamine D via une enzyme, la 24 –hydroxylase (CYP 24) qui induit la production de composés inactifs [24,25 (OH) 2 vitamine D et 1, 24, 25 (OH) 3 vitamine D] transformés ensuite en acide calcitroïque inactif et éliminés par voie fécale [61, 89].
Actions Physiologiques
Le principal rôle de la 1,25(OH) 2D est le maintien de l’homéostasie phosphocalcique. Ses actions se font au niveau de trois organes cibles : intestin (absorption), os (stockage), reins (excrétion)
Au niveau intestinal
La 1,25(OH) 2 D améliore l’absorption intestinale du calcium dans l’intestin grêle plus précisément au niveau du duodénum et de la portion proximale du jéjunum [44, 31]. Cette réabsorption fait intervenir un double processus :
-de façon passive : l’absorption du calcium apporté per os se fait par transport para-cellulaire sous forme ionisée.
-de façon active : elle se fait sous la dépendance de son récepteur nucléaire : le VDR [31].
La vitamine D induit de plus une augmentation de la réabsorption du phosphore
Au niveau osseux
La vitamine D augmente les concentrations extracellulaires de calcium et de phosphates favorisant ainsi la minéralisation des matrices osseuse et cartilagineuse [31].
La 1,25 (OH) 2vitamine D est reconnue par son récepteur dans les ostéoblastes provoquant une augmentation de l’expression du récepteur activateur du facteur nucléaire B ligand (RANKL). Ce ligand possède un récepteur RANK situé sur les pré-ostéoclastes, sur lequel il se fixe. Cette union va engendrer la transformation de pré-ostéoclastes en ostéoclastes matures. Ces ostéoclastes matures vont retirer le calcium et le phosphore de l’os pour assurer le maintien d’un niveau adéquat de calcium et phosphore dans la circulation sanguine [44, 45].
Au niveau rénal
Le principal effet de la 1,25(OH) 2 D au niveau du tubule contourné proximal est un rétrocontrôle négatif sur sa propre synthèse avec une inhibition de l’activité 1alpha hydroxylase [31]. La 1,25 (OH) 2 D augmente la réabsorption du calcium dans le tubule contourné distal et le tubule collecteur et diminue l’excrétion du phosphore [43, 31]. Les cellules du tube contourné proximal expriment le récepteur de la 1,25 (OH) 2 D et ce dernier module directement le co-transport sodium-phosphate à travers la bordure en brosse. La 1,25 (OH) 2 D3 agit également de façon indirecte sur la réabsorption rénale des phosphates, en induisant la production de FGF-23 par les cellules mésenchymateuses avec comme résultat une réduction de la réabsorption rénale des phosphates [31].
Mécanisme de la régulation
C’est au niveau de l’enzyme 1 -hydroxylase rénale que s’effectue le contrôle de la concentration en vitamine D active.
L’hydroxylation rénale est régulée par différents systèmes selon les besoins de l’organisme [15]:
-la PTH (parathormone ou hormone parathyroïdienne) stimule l’expression de la -hydroxylase et donc la conversion de la 25 OHD en 1,25 (OH) 2 D.
A l’inverse, la vitamine D exerce un rétrocontrôle négatif sur la synthèse de PTH en inhibant sa synthèse par les glandes parathyroïdes.
-la calcitonine stimule l’expression de la 1 -hydroxylase et celle de PTH.
-l’hypocalcémie et l’hypophosphatémie stimulent l’expression de la 1 – hydroxylase. A l’inverse l’hypercalcémie et l’hyperphosphatémie l’inhibent.
-le FGF23 (FibroblastGrowth Factor) qui est un fcteur libéré par l’os en croissance, témoin d’un climat phosphocalcique satisfaisant, effectue un rétrocontrôle négatif sur la 1 -hydroxylase et stimule la synthèse de la 24hydroxylase. De plus, il diminue directement l’absorption phosphocalcique intestinale et la réabsorption rénale. Ceci entraine une diminution de concentration de 1,25 (OH)2 D. A l’inverse, la vitamine D exerce un rétrocontrôle positif sur la synthèse de FGF 23 par l’ostéocyte.
– le taux de 1,25 (OH)2 D circulant s’autorégule lui-même : un excès inhibe la production et l’activité de la 1 -hydroxylase et stimule la 24-hydroxylase, ce qui permet de réduire sa propre concentration.
– d’autres hormones stimulent la production de 1,25OH2D (insuline, prolactine, hormone de croissance).
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPPELS
I. INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE
I.1. Définition- Intérêts
I.2. Physiopathologie
I.3. Signes de l’IRC
I.3.1. Signes cliniques
I.3.1.1. Signes généraux
I.3.1.2. Signes immuno-hématologiques
I.3.1.3. Signes digestifs
I.3.1.4. Manifestations cardiovasculaires
I.3.1.5. Signes neuromusculaires
I.3.1.6. Signes ostéo-articulaires
I.3.1.7. Manifestations cutanées
I.3.1.8. Signes oculaires
I.3.1.9. Manifestations endocriniennes et métaboliques
I.3.1.10. Manifestations infectieuses
I.3.2. Signes biologiques
I.3.3. Signes morphologiques
I.4. Etiologies de l’IRC
I.5. Traitement
I.5.1. Traitement conservateur
I.5.2. Traitement de suppléance
I.5.3. Transplantation rénale
I.5.4. Indications
II. METABOLISME DE LA VITAMINE D
II.1. Rappels sur le métabolisme de la vitamine D
II.1.1. Nature
II.1.2. Origine
II.1.3. Besoins
II.1.4. Synthèse
II.1.5. Actions physiologiques
II.1.6. Mécanisme de la régulation
II.2. Conséquences du déficit en vitamine D chez le patient hémodialysé chronique
II.2.1. Conséquences osseuses
II.2.2. Conséquences extra-osseuses
III. TRAITEMENT DU DEFICIT EN VITAMINE D
III.1. Buts
III.2. Moyens
III.3. Indications
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
I. MATERIELS ET METHODES
I.1. MATERIELS D’ETUDE
I.1.1. Cadre d’étude
I.1.2. Type d’étude
I.1.3. Population d’étude
I.2. METHODES
I.2.1. Epidémiologie
I.2.2. Clinique
I.2.3. Paraclinique
I.2.4. Aspects thérapeutiques
I.2.5. Evolution
I.2.6. Analyse des données
II. RESULTATS
II.1.RESULTATS GLOBAUX
II.1.1. Données épidémiologiques
II.1.2. Données cliniques
II.1.3. Données paracliniques
II.1.4. Paramètres d’hémodialyse
II.1.5. Supplémentation
II.1.6. Evolution
II.2.RESULTATS ANALYTIQUES
II.2.1. Répartition du déficit en vitamine D selon l’âge et le sexe
II.2.2. Répartition de la baisse des réserves en vitamine D en fonction de la néphropathie causale
II.2.3. Baisse des réserves en vitamine D et comorbidités
II.2.4. Baisse des réserves en vitamine D et complications cardiovasculaires
II.2.5. Baisse des réserves en vitamine D et complications infectieuses
II.2.6. Répartition de la baisse des réserves en vitamine D en fonction du taux d’hémoglobine
II.2.7. Baisse des réserves en vitamine D et PTH
II.2.8. Baisse des réserves en vitamine D et durée en hémodialyse
III. DISCUSSION
III.1. Données épidémiologiques
III.1.1. Prévalence de la baisse des réserves en vitamine D
III.1.2. Age
III.1.3. Sexe
III.2. Antécédents
III.3. Néphropathie causale
III.4. Complications cardiovasculaires
III.5. Paraclinique
III.6. Modalités d’hémodialyse
III.7. Vitamine D et néphropathie causale
III.8. Vitamine D et complications cardiovasculaires
III.9. Vitamine D et complications infectieuses
III.10. Vitamine D et taux d’hémoglobine
III.11. Supplémentation en vitamine D
III.12. Evolution
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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