Soutenance mémoire
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Préparation du donneur
Le candidat au don de rein court un risque, quoique minime, de complications post opératoires suite à la néphrectomie et un risque de développer. Il est nécessaire de procéder à une sélection rigoureuse. La préparation du patient candidat à un don de rein inclus 3 objectifs :
– S‘assurer de la compatibilité du donneur potentiel avec le receveur
– Se garantir de la faisabilité de la transplantation rénale, sans faire courir de risque de complication au donneur
– S‘assurer de l‘absence de pathologie susceptible de s‘aggraver après le don [14].
Deux étapes successives sont à franchir (cf tableau I et II) [33].
Consentement et consultation médico-psychiatrique
Tout acte médical n‘est envisageable qu‘après consentement du concerné. L‘information donnée au donneur potentiel lors de la discussion avec lui permet de vérifier qu‘il n‘existe aucune forme de pression financière ou psychologique. Le candidat au don doit être informé sur les possibles conséquences de la néphrectomie à court et au long terme. Le comité d‘experts vérifiera le respect de cette procédure [86].
L‘interrogatoire médical précisera les antécédents pathologiques de tous les appareils et systèmes de l‘organisme, notamment : rénal, digestif, cardio-vasculaire, respiratoire et ORL, neurologique, hématologique, auto-immun, et allergique. Il permet de déceler des affections héréditaires, telles les maladies kystiques de rein [48].
Les femmes en âge de procréer doivent être informées que la néphrectomie accroit le risque de diabète et d‘HTA gestationnelle, de pré-éclampsie, d‘accouchement par césarienne et de mortalité foetale [34, 48].
Cette étape permet de préciser la situation sociale et les habitudes de vie du candidat : la profession, l‘assurance maladie, la prise médicamenteuse, l‘intoxication éthylo-tabagique ou l‘usage de stupéfiants, l‘entourage familial …
La consultation avec un psychiatre ou un psychologue est fortement recommandée [33, 48].
Evaluation immunologique
Les meilleures survies de greffons sont obtenues quand les donneurs et les receveurs sont HLA identiques : cela peut être le cas de don de rein au sein d‘une fratrie. La greffe entre jumeaux homozygotes permet de se passer de toute immunosuppression [47].
Il faut s‘assurer d‘une compatibilité du donneur avec le receveur, en réalisant :
– une détermination du groupe sanguin
– un typage HLA et une recherche d‘anticorps anti- HLA par Luminex®
– un cross-match entre le donneur et le receveur potentiel par microlymphocytotoxcité [14].
Un appariement des antigènes HLA-A, B, DR et DQ autant que possible est recommandé. Une incompatibilité ABO et/ou HLA est une contre indication relative à la greffe rénale, car il existe des protocoles de desimmuniations. Ainsi des échanges plasmatiques et des immunosuppresseurs (exemple le Rituximab) permettent de diminuer le taux ou le nombre des iso agglutinines ou des anticorps anti HLA. Le don croisé peut aussi être une solution à des incompatibilités HLA ou ABO [47].
Evaluation de la fonction rénale
La fonction rénale est explorée par :
– Le dosage de la créatininémie, avec estimation du débit de filtration glomérulaire DFG par les formules du MDRD et de CKD EPI ;
– La mesure du DFG par une technique de référence
– Une scintigraphie rénale pour mesure isotopique du débit de filtration glomérulaire (Cr EDTA) ; une évaluation de la fonction rénale séparée de chaque rein (DMSA)
– Une protéinurie des 24 heures, un ratio protéinurie/créatininurie mesuré sur un échantillon d‘urine
– Une recherche d‘hématurie [14].
Evaluation des facteurs de risques cardio-vasculaires
Il est recommandé de doser la glycémie (à jeûn), la glycémie post-prandiale (2 heures) ou l‘hémoglobine glyquée en cas d‘obésité ou d‘antécédents familiaux de diabète.
Parmi les facteurs de risque à rechercher, on peut citer l‘obésité en calculant l‘indice de masse corporelle, une dyslipidémie en dosant le bilan lipidique, l‘âge avancé..
Sur le plan cardiaque, ces examens sont à prescrire : un électrocardiogramme de repos, une radiographie thoracique et une échographie cardiaque. Chez les sujets à haut risque (âge avancé, prédiabète, antécédents cardiovasculaires) il est indiqué de réaliser des tests d‘effort non invasifs : échographie doppler cardiaque à la dobutamine ou perfusion myocardique à la persantine [33].
Evaluation infectieuse
Une maladie infectieuse potentiellement transmissible est une contre indication au don. Les sérologies virales à effectuer sont : cytomégalovirus (CMV), Epstein-Barr virus (EBV), virus de l‘immunodéficience (VIH), virus de l‘hépatite B et de l‘hépatite C, Herpès virus humain type 8 (HHV8), Virus des lymphocytes humain (HTLV), le virus de l‘herpès (HSV) et le virus zona varicelle (VZV).
Sur le plan bactériologique il est recommandé de rechercher une infection à Mycobacterium tuberculosis, une syphilis. La sérologie de toxoplasmose est indiquée.
Selon la région de résidence d‘autres recherches peuvent être effectuées : le paludisme, la trypanosomiase, le virus Zika…
Tout foyer infectieux est à déceler. L‘examen cyto-bactérien des urines, une radiographie thoracique de face et une consultation dentaire sont indiquées [14, 48].
Evaluation néoplasique
Les cancers les plus fréquents dans la population générale sont à dépister : cancer buccal, de la langue, des seins, de l‘utérus, de la prostate, des voies urinaires, des poumons du colon [48].
Evaluation chirurgicale
L‘anatomie rénale et la vascularisation rénales et des voies urinaires sont à explorer par l‘angio-scanner multibarrette avec des clichés aux temps artériel et veineux. L‘objectif est de décrire le nombre et la situation des veines et des artères rénales. Une angio-IRM ou une artériographie peuvent être indiquées en cas de doute. La découverte de variantes anatomiques vasculaire ou urinaire ne contre-indique pas le don mais doit faire discuter les risques, pour le donneur comme pour le receveur [33].
Technique chirurgicale de prélèvement rénal
Lombotomie
Elle se définit comme une incision de la région lombaire, destinée à ouvrir une voie d‘accès aux organes sous-jacents, en arrière du péritoine [44]. Ici l‘organe dont il est question est le rein. L‘incision s‘effectue au niveau du 11ème ou du 12ème cote selon la hauteur du rein, chez un patient en décubitus latéral du côté opposé au rein à prélever, avec un billot sous le bassin permettant de tendre la fosse lombaire. Après ouverture du fascia péri-rénal, la dissection de la graisse péri-rénale permet le contact avec le parenchyme rénal. Le hile est ensuite libéré et son pédicule disséqué sur une longueur optimum selon les caractéristiques du receveur. Les vaisseaux libérés sont ligaturés puis sectionnés. Le greffon est alors extrait puis rincé à l‘aide d‘un liquide de conservation avant la transplantation [86].
Cette technique longtemps utilisée tend à être abandonnée, car le développement de la néphrectomie laparoscopique a entrainé une diminution progressive de l‘utilisation du prélèvement rénal par lombotomie [3, 67].
Une méta-analyse comparant la néphrectomie coelioscopique versus par voie ouverte retenait que la première technique était associée à une douleur post opératoire moindre. Le nombre de complications et de survenue d‘événements post opératoires nécessitant une reprise chirurgicale sont identiques entre les 2 techniques. Les transplants obtenus par coelioscopie sont exposés à un temps d‘ischémie chaude plus long sans conséquence à court terme [88].
Coelioscopie
Elle a été utilisée à hauteur de 95 % selon le rapport annuel de l‘agence de la biomédecine de 2015 en France [3]. La coelioscopie peut être aidée manuellement ; une assistance robotisée est aussi possible.
Il existe de nombreuses variantes quant à la disposition des trocarts ou à l‘incision d‘extraction. Généralement 5 trocarts sont utilisés, dont 1 pour la vidéo (cf figure II). Il existe des dispositifs mono-trocart mais cela nécessite le recours à un orifice naturel comme l‘ombilic ou le vagin.
La coelioscopie peut se faire par voie rétro-péritonéale ou trans-péritonéale ; cette dernière permet un accès direct aux vaisseaux. L‘incision/extraction se fait par une petite incision inguinale ou péri-ombilicale ou ombilicale (sus ou sous) ou transvaginale. Une incision en début de procédure permet l‘extraction du rein le plus rapidement possible afin de minimiser l‘ischémie chaude [78]. L‘extraction vaginale est une variante qui permettrait une limitation des douleurs postopératoires [86].
Le donneur est en position de lombotomie. Un premier trocart est placé à 4 cm au-dessus de l‘ombilic, puis 3 autres sont placés : 1 en position sous-costale sous la ligne axillaire antérieure, 1 à la pointe de la 12ème côte et 1 dans la fosse iliaque droite. Enfin 1 dernier trocart est mis sur la ligne axillaire postérieure pour présenter le rein. La gouttière pariétocolique est incisée afin de libérer le pôle supérieur du rein des adhérences, de la rate à gauche. Ensuite la veine rénale est disséquée jusqu‘à la pince aorto-mésentérique à gauche et jusqu‘à la veine cave inférieure à droite. Les veines collatérales sont clippées et sectionnées Puis l‘artère rénale est disséquée jusqu‘à l‘aorte, l‘artère surrénalienne est sectionnée après un clip. Il s‘en suit un repérage de l‘uretère pour une dissection jusqu‘à l‘artère iliaque primitive et sa section après son clipage. Le rein est alors libéré. Une incision iliaque de 6 cm (hémipfannestiel) est faite avec pour but la mise en place d‘un dispositif (Lapdisc cf figure III) permettant d‘assurer l‘étanchéité du pneumopéritoine afin de recevoir le rein dans un sac endoscopique (endo-bag). Une légère traction sur le rein donne accès aux vaisseaux rénaux, qui sont alors clippés et sectionnés. Enfin le rein est retiré au travers du Lapdisc (cf schéma 2) [78].
Morbidité à long terme
– Modification du débit de filtration glomérulaire
Après néphrectomie pour don de rein, il s‘en suit instantanément une baisse du débit de filtration glomérulaire. Elle est estimée à 25 ml/min selon un méta-analyse considérant 5 000 donneurs [27].
Les facteurs de risque de survenue de la diminution du DFG sont : l‘âge avancé et un IMC supérieur à 30 kg/m2 [35].
– Insuffisance rénale chronique
Développer une maladie rénale chronique au stade 5 après un don de rein est rare mais reste possible. L‘étude nord-américaine d‘IBRAHIM et al indique une incidence de 80 par million d‘individus concernés, nettement plus basse par rapport à l‘incidence observée dans la population générale, estimée à 268 par million d‘habitant [35]. Dans une étude suédoise, rétrospective de 1965 à 2015 portant sur 1 112 personnes ayant donné un rein, une prévalence de 0.5 % a été objectivée soit 6 personnes. Il s‘agissait de 4 cas de néphroangiosclérose, de 1 cas de carcinome rénal et de 1 cas post IRA [21].
Le risque de développer une MRC n‘est donc pas supérieur par rapport à la population générale.
– HTA
Une élévation des chiffres tensionnels a été rapportée dans le suivi des donneurs de rein, mais sans augmentation significative de risque d‘atteindre l‘hypertension artérielle et encore moins des accidents cardiovasculaires [27].
– Protéinurie
Il peut apparaître une protéinurie chez le donneur après néphrectomie, sa fréquence varie entre 0 à 34 % selon les études [27, 35]. La protéinurie est le plus souvent modérée et ne dépasse pas en général 1g/24 heures [9]. Elle peut disparaitre mais reste souvent stable sans évoluer vers l‘insuffisance rénale chronique.
Contre-indication au don de rein chez le donneur vivant
Il existe plusieurs variabilités dans les critères d‘exclusion d‘un candidat potentiel au don de rein, selon les études et les praticiens. En France des Recommandations Formalisées d‘Experts sur le prélèvement et la greffe d‘organes à partir de donneur vivant, ont été émises avec l‘aide de plusieurs sociétés savantes et plus de 40 experts. La contre-indication rénale absolue liée au donneur est un antécédent familial de polykystose rénale autosomique dominant, sauf si l‘échographie est normale chez un sujet de plus de 30 ans [2].
On distingue des contre-indications relatives, pouvant donc faire l‘objet d‘une discussion et qui sont:
– Des anomalies complexes de l‘anatomie.
– Une consommation prolongée de médicaments néphrotoxiques (exemple : anti-inflammatoires non stéroïdiens, lithium).
– Une dysplasie artérielle fibro-musculaire bilatérale [2].
Les contre-indications absolues extra-rénales :
– HTA non contrôlée : chiffres non équilibrés nécessitant 2 antihypertenseurs ou plus
– HTA du sujet jeune (< 50 ans).
– Diabète sucré avéré [2].
Les critères de sélection du Donneur Vivant se basent sur :
– L‘évaluation du débit de DFG par une technique de référence est recommandée, sauf chez le sujet jeune (< 50 ans), ayant un DFG estimé > 100 ml/min/1,73m2. Les donneurs potentiels, en cas de DFG < 80 ml/min/1,73m2 ou < 2 déviations standard au-dessous de la normale pour l‘âge, le sexe et la surface corporelle ramenée à 1,73 m2, doivent être écartés du don.
– Une protéinurie permanente > 0,30 g/24 heures ou un ratio protéinurie/créatininurie mesuré sur un échantillon d‘urines > 200 mg/g est une contre-indication au don de rein.
– La présence d‘une hématurie, confirmée par au moins deux recherches à des moments différents, doit faire l‘objet d‘une exploration. Si l‘hématurie s‘avère d‘origine glomérulaire, une biopsie rénale doit être réalisée [2].
Aux USA, selon l‘Organ Procurement and Transplant Network (OPTN) les contre-indications absolues sont :
– L‘âge inférieur à 18 ans ou une incapacité à prendre des décisions
– Une HTA incontrôlée ou une HTA avec atteinte d‘organe cible
– Une infection à VIH
– Un diabète sucré
– Un néoplasie active
– Une infection active
– Une suspicion de motivation financière
– Une contrainte au don
– Un déséquilibre psychiatrique, avec tendance suicidaire [48].
Toujours selon l‘OPTN les contre-indications relatives sont :
– Greffe ABO ou HLA incompatibles (sauf si un programme de désimmunisation est possible)
– Une protéinurie et/ou hématurie
– Un DFG < 80 ml/min/1.73 m2
– Des anomalies anatomiques urologiques ou vasculaires, (cela dépend de l‘urologue)
– Une infection virale chronique mais active (hépatite B ou C, HTLV)
– Des antécédents de néoplasie : linguale, pulmonaire, rénale ou urologique, digestive, hématologique ou dermatologique
– Une affection chronique : cardiaque, hépatique, neurologique ou pulmonaire
– Une HTA
– Une Lithiase urinaire et/ou une néphrocalcinose
– Une Grossesse en cours
– Toute affection nécessitant un traitement anticoagulant
– Un ulcère gastroduodénal actif
– La maladie drépanocytaire
– Une obésité morbide
– Des antécédents familiaux de diabète sucré
– Des antécédents familiaux de cancer rénal
– Un éthylisme actif et marqué
– L‘hésitation ou l‘indécision au don [48].
Caractéristiques cliniques et paracliniques
Selon l’HTA et le traitement antihypertenseur
Notre population d‘étude comptait dans un total de 157 candidats : 26 hypertendus connus soit 14.7% ; et 151 candidats au don de rein non hypertendu, soit 85.3%.
Parmi les hypertendus, un seul (1) n‘avait pas de traitement antihypertenseur (3.9%) ; et 12 (46.1%) avaient 1 antihypertenseur. Le reste des candidats hypertendus avaient respectivement 2, 3 et 4 antihypertenseurs soit 34,6%, 11.5% et 3.9% (cf tableau IV). Presque tous (24 candidats soit 96%) avaient parmi leurs traitements un bloqueur du système rénine angiotensine (IEC ou ARA2).
Selon le DFG (MDRD et CKD EPI)
Le DFG moyen selon CKD-EPI était estimé à 95.75 ml/min/1,73m2, les extrêmes étaient 35 et 155 ml/min/1,73m2. Le DFG selon le CKD-EPI a été estimé chez 189 candidats au don.
Vingt cinq candidats (13.2 %) avaient un DFG strictement inférieur à 80 ml/min/1.73m2 contre 164 candidats (86.8%) dont le DFG était supérieur ou égal à 80 ml/min/1.73m2 (cf figure 12).
Le DFG selon le MDRD, estimé chez 189 candidats trouvait 30 candidats (15.9%) avec des valeurs strictement inférieures à 80 ml/min/1.73m2. Et 159 candidats (84.1%) avaient des valeurs supérieurs à 80 ml/min/1.73m2 (cf figure 12). Le DFG moyen selon MDRD était de 100 ml/min/1.73m2 (extrêmes : 34.6 et 146 ml/min/1.73m2).
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Table des matières
INTRODUCTION
1ère partie Rappel : La transplantation rénale par donneur vivant
1. Définition
2. Historique
3. Epidémiologie
4. Aspect éthique et réglementaire
5. Bases immunologiques de la greffe rénale
6. Préparation du donneur
a) Consentement et consultation médico-psychiatrique
b) Evaluation immunologique
c) Evaluation de la fonction rénale
d) Evaluation des facteurs de risques cardio-vasculaires
e) Evaluation infectieuse
f) Evaluation néoplasique
g) Evaluation chirurgicale
7. Technique chirurgicale de prélèvement rénal
a) Lombotomie
b) Coelioscopie
c) Cas particuliers :
8. Complication du don de rein
a. Morbidité et mortalité chirurgicale
b. Morbidité à long terme
9. Contre-indication au don de rein chez le donneur vivant
10. Suivi en post greffe
DEUXIEME PARTIE : NOTRE TRAVAIL
1. Cadre de l‘étude
2. Type et durée de l‘étude
3. Méthodologie
a. Critères d‘inclusion critères de non-inclusion
b. Collecte des données
c. Variables étudiées
4. Analyses statistiques
RESULTATS
5. Résultats
5.1 Résultats descriptifs
5.1.1 Caractéristiques générales de la population d‘étude
5.1.1.1 Selon l‘âge
5.1.1.2 Selon le genre
5.1.1.3 Selon l‘IMC
5.1.1.4 Selon le groupage sanguin
5.1.2 Caractéristiques cliniques et paracliniques
5.1.2.1 Selon l‘HTA et le traitement antihypertenseur
5.1.2.2 Selon la présence ou non de dyslipidémie
5.1.2.3 Selon la glycémie à jeun et l‘hémoglobine glyquée
5.1.2.4 Selon le DFG (MDRD et CKD EPI)
5.1.2.5 Selon la clairance de la créatinine
5.1.2.6 Selon la clairance mesurée à l‘EDTA
5.1.2.7 Selon la scintigraphie rénale au DMSA
5.1.2.8 Selon la protéinurie et la micro-albuminurie
5.1.2.9 Selon le cross-match lymphocytaire
5.1.2.10 Selon la vascularisation rénale
5.2. Résultats analytiques
5.2.1 Prévalence des différentes contre-indications à la néphrectomie pour don de rein
5.2.2 Facteurs associés à la survenu des contre-indications
DISCUSSION
6. Discussion
CONCLUSION
Bibliographie
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