Conseils relatifs à la pratique du sport durant la prise en charge

Télécharger le fichier pdf d’un mémoire de fin d’études

Questionnaire (cf annexe)

L’investigation a été menée grâce à un questionnaire composé sur google form. Ce questionnaire a été élaboré en collaboration avec Cyrille Rampin, kinésithérapeute libéral prenant en charge des patients atteints de tendinopathie achilléenne. Le questionnaire utilisé était anonymisé et comprenait 15 questions sous forme de questions à choix multiples et de questions ouvertes. La première partie du questionnaire étudiait les techniques de prise en charge au cabinet. La seconde partie visait à savoir s’ils conseillaient ou non l’auto-rééducation à leurs patients, et si oui sur quel support. La troisième partie visait à savoir si l’élaboration d’un support d’auto-rééducation leur paraissait pertinente et ce qu’ils aimeraient y voir figurer.

Population

Les critères d’inclusion étaient : être kinésithérapeute, exercer en libéral, remplaçant ou non, avoir déjà pris en charge des patients atteints de tendinopathie achilléenne, être référencé sur les pages jaunes.
Deux tiers des kinésithérapeutes de chaque arrondissement, sélectionnés au hasard (la liste sur les pages jaunes étant aléatoire), ont été contactés par téléphone. L’appel débutait initialement par une vérification des critères d’inclusion, puis une brève explication de l’étude. Le questionnaire était ensuite envoyé par mail. Si le questionnaire avait été envoyé par mail, et en l’absence de réponse, un second mail de était envoyé un mois plus tard.

Prise en charge de la tendinopathie achilléenne en libéral

Au début de prise en charge, 59% des kinésithérapeutes déclarent voir leurs patients 3 fois par semaine et 28% déclarent voir leurs patients 2 fois par semaine. Seulement 6% voient leurs patients 4 fois par semaine et 2% 5 fois par semaine. Lors des séances, 78% ont recours à du travail musculaire excentrique, 65% à des exercices de proprioception. Viennent ensuite les exercices pliométriques (28%), le renforcement musculaire statique (25%). 13 % déclarent ne pas pratiquer de travail musculaire (Figure 2).
89% pratiquent en complément des étirements et 84% des massages transverses profonds. Concernant les moyens thérapeutiques adjuvants, 63% ont recours à l’ultrasonothérapie, 54% à la neurostimulation électrique transcutanée (TENS) et 34% aux ondes de chocs (Figure 3).

Pratique de l’auto-rééducation

La réalisation d’exercices à la maison était conseillée par 86% des kinésithérapeutes interrogés. Pour guider leurs patients dans la réalisation de ces auto-exercices, 97% déclarent donner des consignes lors des séances, 22% déclarent distribuer une feuille pour les aider ; essentiellement le protocole de Stanish édité par le site nantes-mpr. Le support informatique est très minoritaire. 3% des kinésithérapeutes interrogés préconisent à leur patient de se rendre sur un site internet. 4% leur conseillent une vidéo (sur youtube essentiellement). La majorité (68%) des kinésithérapeutes conseille de pratiquer ces exercices tous les jours.
Le glaçage occupe une place centrale dans les conseils donnés aux patients puisqu’il est conseillé par 83% des kinésithérapeutes interrogés. Le sac de petits pois congelés est conseillé par 50% d’entre eux, la poche de glace par 32%, le pack de glace par 28% et un sac de glaçons enroulé dans du tissu par 24% d’entre eux. Seulement 9% ne donnent pas de conseils particuliers pour le glaçage. Dans le cas où les kinésithérapeutes distribuent un support papier à leur patient, des conseils sur le glaçage sont présents dans 78% des cas.
Les techniques préconisées par les kinésithérapeutes pour le travail à la maison sont essentiellement : le travail excentrique (87% dans le cas du support papier, 80% pour les consignes expliquées, 75% en cas de support vidéo et 67% pour le site internet) et les étirements (conseillés par 96% des kinésithérapeutes dans le cas du support papier et des consignes expliquées, 67% en cas de site internet et 50% en cas de support vidéo). Les exercices de proprioception à la maison sont moins conseillés (52% des kinés distribuant un support papier, 42% des kinés donnant des consignes orales).

Types de support d’auto-rééducation

Nous avons évalué quel support d’auto-rééducation leur paraitrait intéressant en complément de leur prise en charge.
Un support d’auto-rééducation version papier parait pertinent pour 52% des kinésithérapeutes ; une application smartphone pour 39% d’entre eux et 32% des kinésithérapeutes interrogés trouvent utile que les exercices soient sur une vidéo.
Au sujet des exercices qui leur paraissent pertinents, nous retrouvons les étirements (62%) les exercices de travail musculaire (50%). 53% d’entre eux sont intéressés par la description de conseils sur la reprise sportive (Figure 4).

Conseils relatifs à la pratique du sport durant la prise en charge

Au sujet de la pratique sportive, 55% préconisent un arrêt de toute pratique sportive, durant la prise en charge. Une diminution de la pratique sportive avec taping est conseillée par 31% d’entre eux, une diminution de pratique avec strapping pour 25% d’entre eux. Une diminution de la pratique sans utilisation de moyens adjuvants particuliers est conseillée par 24% d’entre eux. 19% peuvent conseiller une diminution de la pratique sportive avec semelles orthopédiques. Seulement 4% ne conseillent pas de diminuer la pratique sportive. La pratique de natation est conseillée par 15% des kinésithérapeutes et la pratique de cyclisme par 8% d’entre eux (Figure 5).

Evaluation de la prise en charge

Pour évaluer leur prise en charge globale, 65% retiennent l’intérêt d’une non douleur à la palpation du tendon, 54% une non douleur lors de l’étirement du tendon et 50 % une non douleur lors des exercices musculaires en concentrique. 17 % déclarent utiliser des bilans de kinésithérapie standardisés (Figure 6).

Prise en charge en milieu libéral

Des recommandations ont été faites concernant la prise en charge de la tendinopathie achilléenne. Par rapport à ces recommandations nous avons analysé la pratique des kinésithérapeutes.
Le travail excentrique constitue la recommandation avec le plus haut niveau de preuve8. Stanish et al ont élaboré un protocole en 1986 pour la prise en charge des tendinopathies9. Ce protocole comporte quatre phases successives : une phase d’étirement puis une phase de travail excentrique puis une phase d’étirement et ensuite le glaçage du tendon. La charge augmente progressivement dans le respect de la non douleur. Concernant le travail excentrique, il est pratiqué tous les jours, une fois par jour pendant six semaines. Alfredson et al6 ont décrit un protocole s’appliquant sur la tendinopathie achilléenne en 1998. Celui-ci se base sur des exercices de travail excentrique devant être pratiqués deux fois par jour, trois répétitions de quinze mouvements, tous les jours pendant douze semaines. La douleur est tolérée lors des exercices si elle n’est pas invalidante et si celle-ci s’estompe rapidement après l’exercice. Ce protocole a été étudié sur quinze patients atteints de tendinopathie achilléenne et a montré une diminution significative de la douleur lors de leur activité sportive et une augmentation de la force des muscles gastrocnémiens coté atteint devenant alors similaire au côté sain. Le travail excentrique a par la suite montré des résultats favorables dans d’autres études7. Cette technique arrive en tête du travail musculaire réalisé en cabinet, pratiquée par 78% des kinésithérapeutes.
Les étirements font partie du protocole de Stanish et al9, cependant nous ne retrouvons pas dans la littérature d’étude permettant d’isoler leur efficacité. Aucune étude ne leur a attribué d’effet délétère dans la prise en charge. Ils sont pratiqués par la majorité (89%) des kinésithérapeutes. Les massages transverses profonds ont montré leur efficacité dans les tendinopathies de la coiffe des rotateurs15. Mais cette technique est souvent étudiée en association à d’autres techniques dans la prise en charge de la tendinopathie achilléenne, leur rôle à part entière n’est pas évalué dans la littérature. Aussi sont-ils recommandés par le Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy8 avec un niveau de preuve intermédiaire. Ils sont pratiqués par 84% des kinésithérapeutes interrogés.
Au sujet des moyens thérapeutiques adjuvants, l’ultrasonothérapie n’a jamais montré son efficacité dans les tendinopathies16, 17. Elle est paradoxalement pratiquée par 63% des kinésithérapeutes. La littérature ne retient pas l’efficacité du TENS dans le traitement des tendinopathies18, 19. Celle-ci est quand même pratiquée par plus de la moitié (54%) des kinésithérapeutes ; pour son effet antalgique, principalement en fin de séance.
Par ailleurs, les ondes de chocs, dont l’efficacité a été significativement démontrée dans diverses études20, 21, 22, 23 sont utilisées par seulement 34% des kinésithérapeutes. Aucun des kinésithérapeutes interrogés n’a indiqué pratiquer du laser pourtant recommandé avec un bon niveau de preuve24, 25 s’il est associé au travail excentrique. Ces résultats sont potentiellement expliqués par le caractère onéreux de ces deux types d’appareils. Cependant cette étude ne spécifie pas si les kinésithérapeutes interrogés disposent ou non de ces deux types d’appareil dans leur cabinet. Cela constitue une limite de cette étude.
Dans notre étude les pratiques sont donc le plus souvent adaptées aux recommandations.
En outre cette étude a mis en évidence des pratiques moins conventionnelles. En effet, 10% des kinésithérapeutes pratiquent la thérapie par crochet, 5% utilisent des ventouses, 2% ont recours aux cataplasmes d’argile. Il n’y a pas d’études évaluant l’intérêt des cataplasmes d’argile dans la prise en charge des tendinopathies. Le crochetage, dont le but serait de libérer les plans de glissement inter-tissulaire, n’est pas évalué non plus. Il en est de même pour la thérapie par ventouse. Une revue de la littérature a cependant montré un intérêt dans la réduction de la douleur chez des patients atteints de lombalgies, de douleurs d’origines néoplasiques, de névralgies du trijumeau ou encore dans les douleurs post zoostériennes26. Les bains écossais sont pratiqués par 9% des kinésithérapeutes. Ils sont étudiés afin d’améliorer la récupération musculaire après un entrainement chez les sportifs. Les modalités de réalisation de ces bains écossais sont extrêmement variables en durée et en température des bains selon les études. Ils ont montré une amélioration significative de la douleur dans cette utilisation. Ils n’ont pas été étudiés pour la prise en charge de la tendinopathie achilléenne27. 4% des kinésithérapeutes ont recours à la TECAR (transfert d’énergie capacitive et résistive) thérapie. La littérature est pauvre à ce sujet. Cette technique a été testée dans les lombalgies. Une étude menée sur une cohorte de 60 patients a montré une diminution de la douleur significativement plus importante dans un groupe pris en charge par TECAR thérapie que dans le groupe contrôle traité par laser28. Les effets physiologies de la TECAR thérapie ont été étudiés sur le tendon achilléen. Une étude a été menée sur 16 patients, non atteints de tendinopathie achilléenne, comparant les effets de la TECAR thérapie à un placébo (séances de TECAR thérapie dépourvu de puissance). Après une séance de trente minutes, il a été mis en évidence une augmentation significative de la circulation sanguine autour du tendon chez les patients qui avait eu les séances de TECAR thérapie29.

Intérêt des auto-exercices

Une étude contrôlée randomisée menée par Latham NK et al sur 195 patients ayant eu une fracture de hanche a évalué l’efficacité d’un programme d’auto-rééducation sur support DVD. Il en ressort une amélioration significative de l’activité quotidienne à six mois dans le groupe ayant bénéficié du programme d’auto-rééducation30. Une méta-analyse a évalué les effets d’auto-exercices dans la prise en charge de la spondylarthrite ankylosante. Celle-ci a mis en évidence une diminution significative du score de BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) et du score de BASFI (Bath ankylosing spondylitis functional index) chez les patients qui avaient suivi le programme d’auto-exercices.31
La pratique d’auto-exercices semble primordiale dans la prise en charge de la tendinopathie achilléenne. En effet le protocole de Stanish et al9 repose sur une pratique du travail excentrique tous les jours pendant six semaines. L’efficacité du protocole d’Alfredson et al6 repose sur une pratique des auto-exercices deux fois par jour, tous les jours pendant douze semaines. Aussi dans cette étude des consignes sont expliquées aux patients et un manuel leur est distribué afin de les aider dans la réalisation de ce travail musculaire.
Il est intéressant de voir à quel point les kinésithérapeutes ont conscience de l’intérêt de la réalisation d’auto-exercices à la maison dans cette pathologie. En effet, 86% d’entre eux conseillent la réalisation d’exercices à la maison. 68% d’entre eux conseillent de les réaliser au moins cinq fois par semaine.
Cependant le problème de la pratique d’auto-exercices est double. D’une part cela engendre un problème d’observance de ces exercices et d’autre part la réussite passe par leur bonne réalisation. Cela implique de mettre en place un support adapté pour limiter ces problèmes.

Type de support d’auto-rééducation

La Haute Autorité de Santé souligne que l’utilisation des technologies de l’information semble prometteuse dans l’éducation thérapeutique mais que celle-ci est insuffisamment évaluée32.
Palazzo C et al33 ont interrogé 29 patients atteints de lombalgies chroniques sur des outils pouvant améliorer l’observance des exercices à la maison. Il en ressort que les nouvelles technologies paraissent attrayantes essentiellement pour les plus jeunes patients. Un support vidéo avec des exercices à pratiquer à la maison a notamment montré une amélioration significative des douleurs de l’épaule chez les personnes en fauteuil roulant34. Lors de leur mémoire d’orthophoniste, Picard D et Silvain J ont évalué l’intérêt d’un DVD avec exercices de rééducation des paralysies faciales périphériques. Cet outil a été présenté à neuf patients atteints de paralysie faciale périphérique. Leur appréciation a mis en évidence une amélioration du score motivationnel relatif à leur rééducation après visionnage du DVD35.
Dans notre étude, les kinésithérapeutes trouvent intéressant le développement de support sur papier ou sur vidéo sur informatique ou smartphone. Ces supports permettraient de limiter les défauts de visualisation et de motiver les patients. Les supports version papier et smartphone présentent l’intérêt de pouvoir être amenés partout et donc d’augmenter l’observance.

Conseils relatifs à la pratique du sport durant la prise en charge

Au sujet de la pratique du sport durant la prise en charge, 55% conseillent un arrêt complet. L’arrêt de la pratique sportive reste controversé dans la littérature, le repos relatif reste majoritairement conseillé, avec pratique de sports sans impact36 ou de sports ne sollicitant pas le tendon calcanéen37. La poursuite de la course à pied guidée par la douleur durant la prise en charge ne serait pas délétère selon l’étude menée par Silbernagel KG et al38.
Le taping est conseillé par 31 % des kinésithérapeutes interrogés en association avec une diminution de la pratique sportive. La littérature est pauvre au sujet de l’efficacité du taping dans la prise en charge de la tendinopathie achilléenne. Un case report sur un joueur amateur de badminton suggère une bonne amélioration du score VISA-A (questionnaire évaluant la sévérité d’une tendinopathie achilléenne) après cinq semaines de traitement par taping exclusivement, appliqué six jours sur sept39. Cette efficacité n’est pas retrouvée dans l’étude effectuée par Firth BL, al40. Cette étude évalue l’effet immédiat de l’application de taping sur la douleur (évaluée par échelle visuelle analogique), sur la distance en longueur en sautant à une jambe (test qui est utilisé par Reid A, et al comme critère de mesure pour évaluer l’efficacité de la rééducation chez des patients opérés d’un ligament croisé antérieur41). Cette étude n’a pas retenu de différence significative concernant la douleur avec ou sans taping, ni en terme de distance de saut. Par contre il y a une différence significative de longueur de saut entre les patients atteints de tendinopathies achilléenne et les patients du groupe contrôle.
29% des kinésithérapeutes interrogés conseillent les semelles orthopédiques. Celles-ci sont traditionnellement recommandées dans le traitement de la tendinopathie achilléenne42 avec pour but de corriger les troubles statiques du pied, notamment en corrigeant une éversion anormale du calcanéum. Cependant celles-ci n’ont pas apporté preuve de leur efficacité en comparaison avec un groupe témoin dans l’étude menée par Mayer et al43.
Par ailleurs des semelles dont le but est d’absorber les ondes de chocs réduiraient l’incidence des tendinopathies achilléennes si elles sont utilisées de façon préventive. C’est ce que met en évidence l’étude menée par C House et al44 en comparant les incidences des blessures des membres inférieurs dans une population de militaires portant ou ne portant pas des semelles (en polyuréthane semi-moulées de 3 mm d’épaisseur sur l’avant-pied et de 6 mm d’épaisseur au niveau du talon) sur une période d’entrainement de 32 semaines.
Le strapping est conseillé par 25% des kinésithérapeutes. Il n’y a pas d’étude quant à son intérêt dans la tendinopathie achilléenne.

Limites et biais

Les biais de cette étude sont l’absence de caractéristiques démographiques des kinésithérapeutes interrogés (âge/ ancienneté dans la profession/ spécialisation ou non dans la pathologie sportive/ville de formation). Une analyse des résultats en fonction des caractéristiques démographiques aurait été intéressante pour savoir quelles sont les caractéristiques d’un support d’auto-rééducation paraissant pertinent aux kinésithérapeutes interrogés, en fonction de leur âge et de leur ancienneté dans la rééducation.
Le biais de sélection constitue un point faible de cette étude car les kinésithérapeutes ayant répondu au questionnaire sont volontiers ceux qui sont plus à l’aise avec la pathologie.
Toutefois l’étude des pratiques en milieu libéral est rare. Malgré les réticences, et les craintes de juger leur travail, le taux de réponse est satisfaisant pour ce genre d’enquête.

Table des matières

Introduction
Matériel et méthode
1) Cadre de l’étude
2) Questionnaire (cf annexe)
3) Population
4) Statistiques
Résultats
1) Population étudiée
2) Prise en charge de la tendinopathie achilléenne en libéral
3) Pratique de l’auto-rééducation
4) Types de support d’auto-rééducation
5) Conseils relatifs à la pratique du sport durant la prise en charge
6) Evaluation de la prise en charge
Discussion
1) Prise en charge en milieu libéral
2) Intérêt des auto-exercices
3) Type de support d’auto-rééducation
4) Conseils relatifs à la pratique du sport durant la prise en charge
5) Limites et biais
Conclusion
Bibliographie

Télécharger le rapport complet