Conseils nutritionnels aux patients végétariens et végétaliens

À quelles carences les patients végétariens et végétaliens sont ils exposés par rapports aux patients ayant une alimentation omnivore ?

   De nombreuses études ont été publiées sur le sujet, une des plus intéressante est celle menée en 2002 par Davey GK et All (13) qui étudie une très importante cohorte de patients (65 429 patients) issus d’un recrutement fait dans le cadre de l’European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC) dans les années 90 dans 10 pays Européens. Cette étude présente l’avantage de différencier les patients en fonction de leur régime alimentaire et surtout de distinguer les patients végétariens des patients végétaliens ou vegans ce qui est rarement le cas dans les études sur le sujet. Concernant les apports nutritionnels, les patients suivant un régime végétalien ont les apports les plus bas en rétinol (vitamine A), vitamine B12, vitamine D, calcium et zinc. Il est par ailleurs précisé par les auteurs que les apports nutritionnels des 4 groupes de patients étudiés gardaient des valeurs supérieures aux apports nutritionnels journaliers recommandés (AJR) au Royaume Uni sauf concernant 3 exceptions : les apports en vitamine B12 et en calcium chez les patients (hommes et femmes) végétaliens et les apports en zinc chez les pesco végétariens, les végétariens et les végétaliens pour lesquels on retrouve des valeurs inférieures aux AJR. Une étude plus récente (2015) menée en Suisse (14) incluant 206 patients et étudiant les apports nutritionnels chez des patients omnivores, végétariens et végétaliens a mis en évidence une baisse des apports alimentaires en vitamine B12 et en vitamine D uniquement chez les patients végétaliens avec des valeurs inférieures aux AJR sans pour autant retrouver de carence concernant les taux de vitamine B12 (taux de vitamine D plasmatiques non renseignés). Une troisième étude (15) Suédoise incluant 60 patients et comparant les apports nutritionnels de jeunes (entre 16 et 20 ans) patients omnivores et végétaliens a mis en avant une différence significative des apports en vitamines B2, B3, B12, vitamine D, calcium, zinc et sélénium en défaveur des patients végétaliens par rapport aux patients omnivores avec des apports en vitamine B2 (hommes uniquement), B12, vitamine D, calcium et sélénium inférieur aux AJR. Aucune donnée n’est par contre rapportée concernant le retentissement de ces carences d’apport sur les taux plasmatiques de ces paramètres sanguins. Une étude plus ancienne (1999) (16) et ne concernant que des patients de sexe masculin menée sur un panel de 139 patients en Australie et marquant la différence entre un régime carné, végétarien et végétalien a mis évidence une baisse significative des apports alimentaires en calcium, zinc et rétinol (vitamine A) chez les patients végétariens et végétaliens par rapport aux patients omnivores. On retrouve également une baisse significative des taux d’hémoglobine, de ferritine, de vitamine B12 et de rétinol des patients végétariens et végétaliens par rapport aux patients omnivores sans pour autant retrouver de carence concernant ces paramètres chez les patients végétariens et végétaliens au bilan sanguin. Les auteurs ont alors mis en garde du risque potentiel de carence en calcium, zinc et vitamine B12 essentiellement chez les patients végétaliens chez lesquels une supplémentation est à discuter. Ces quatre études (13, 14, 15, 16) ont également révélé des apports en folates, vitamine C, vitamine E, vitamine B1, vitamine B6 et en magnésium plus élevés que chez les patients omnivores. Or dans notre étude menée auprès des médecins généralistes de la région PACA, 65,7% d’entre eux prescrivaient un dosage des folates dans leur bilan sanguin de suivi aux patient végétaliens, 14,3% prescrivaient un dosage de la vitamine B6, 11,4% un dosage de la vitamine B1 et 10% un dosage du magnésium ce qui ne semble pas nécessaire. Suite à ces premières conclusions, nous avons fait une recherche bibliographique plus spécifique à la recherche d’une association entre les régimes végétariens et végétaliens et des carences en vitamine B12, en calcium avec son retentissement éventuel sur la densité minérale osseuse et le risque de fracture, en vitamine D, en fer et en protéines. À propos de la vitamine B12, un rapide rappel concernant sa physiologie : aucun animal (eucaryote) ne réalise la synthèse de la vitamine B12, celle ci est réservée à certaines bactéries dont la première a avoir été isolée est Streptomyces griseus par Edouard Rickes en 1948. Le système digestif des ruminants (digestion des fibres très lente) permet aux microorganismes de se multiplier avant d’atteindre les zones d’absorption de la vitamine B12 dans l’intestin ce qui permet à celle ci d’y être absorbée directement lorsque le bol alimentaire atteint ces zones. Chez les autres herbivores, la multiplication bactérienne a lieu plus en aval du tube digestif et ne permet donc pas l’absorption directe de la vitamine B12. Celle ci est assurée par la consommation, par ces animaux, de leurs caecotrophes (excréments destinés à être ré ingérés). Les carnivores obtiennent leur vitamine B12 suite à la consommation de la chair des herbivores (17,18). Les sources alimentaires de vitamine B12 chez l’homme proviennent donc essentiellement de la consommation de viande et autres produits d’origine animale (lait/produits laitier, œufs). On peut donc facilement conclure à une nette baisse voir absence d’apport en vitamine B12 chez les patients végétaliens ce qui a été confirmé par plusieurs études (12, 13, 14, 15, 19, 20, 21). L’Académie de Nutrition et de Diététique aux Etats Unis (Academy of Nutrition and Dietetics) (12) va même plus loin en rappelant que chez le patients végétariens les apports alimentaires en vitamine B12 (basés uniquement sur les produits laitiers et les œufs) peuvent ne pas suffire à combler les AJR en vitamine B12 et ouvre la discussion sur une éventuelle supplémentation chez ces patients. Une étude menée en Allemagne en 2002 (19) a révélé une corrélation inversement proportionnelle entre les taux plasmatiques de vitamine B12 et ceux d’homocystéine et d’acide methylmalonique (MMA). En effet, après comparaison de 3 groupes composés de patients omnivores, végétariens et végétaliens, il a été mis en évidence une élévation significative des taux d’homocystéine et de MMA en partant du groupe « omnivores » vers le groupe « végétaliens » associé à une baisse des taux de vitamine B12 selon le même schéma. Les auteurs vont même plus loin en affirmant qu’une élévation des taux d’homocystéine et de MMA est observée plus précocement que la baisse du taux de vitamine B12 et recommandent l’utilisation de ces marqueurs pour le dépistage précoce d’une carence en vitamine B12 chez les patients végétariens et surtout végétaliens. Il est à noter qu’une hyperhomocystéinémie est également retrouvée en cas de carence en folates, en vitamine B6 et en cas d’insuffisance rénale. Une élévation de MMA est également observée en cas d’insuffisance rénale. Deux études (22, 23) menées en 2002 et 2004 ont mis en évidence une association significative entre des taux de vitamine B12 bas et une baisse de la densité minérale osseuse sans mention d’élévation significative du risque de fracture associé ce qui donne une place d’autant plus importante à la prévention de carence en vitamine B12 chez les patients végétariens et surtout végétaliens. Enfin, les recommandations concernant la supplémentation per os en vitamine B12 chez les patients végétaliens de l’organisme « Vegan Health » datant de 2016 (24) sont regroupées dans le tableau en annexe 2 et préconisent pour les patients de 14 à 64 ans 1 dose 2 fois par jour de 2 à 3,5 µg de vitamine B12 per os ou 1 dose par jour de 25 à 100 µg ou 2 doses par semaine de 1000 µg de vitamine B12 en précisant qu’au delà de 3 µg en une prise, d’absorption de vitamine B12 diminue de manière significative. Pour revenir a notre travail initial sur les pratiques de prescription des médecins généralistes de la région PACA, 71,4% d’entre eux ont prescrit un dosage de la vitamine B12 dans leur bilan de suivi des patients végétariens, 72,9% d’entre eux l’ont fait concernant les patients végétaliens mais seulement 10% des praticiens interrogés ont prescrit systématiquement une supplémentation en vitamine B12 à leurs patients végétaliens. Concernant le calcium, comme mentionné précédemment, de nombreuses études ont mis en évidence une baisse des apports en calcium chez les patients végétaliens (12, 13, 15, 20, 25) allant même jusqu’à l’observation d’apports en calcium inférieurs aux AJR chez ces mêmes patients (13,15, 26) ; les patients végétariens étant beaucoup moins touchés du fait de leur consommation de lait et de produits laitiers. Nous nous sommes donc penchés sur l’existence ou non d’un retentissement de cette carence d’apport chez les patients végétaliens sur leur densité minérale osseuse (DMO) et sur leur risque de fracture. Concernant la DMO, une première étude datant de 2009 (27) a attiré notre attention car il s’agit d’une méta analyse incluant 9 études avec un échantillon moyen de 152 individus. Les auteurs rapportent une baisse de la DMO chez les patients végétariens, plus marquée chez les patients végétaliens mais sans mettre en évidence de différence significative et ne concluant pas sur le risque de fracture. Une deuxième étude datant de 2011 (25) réalisée avec un échantillon de 181 femmes montre une prévalence plus élevée des carences en vitamine D et des apports insuffisants en calcium chez les patientes végétaliennes mais ne met pas en évidence de retentissement sur la DMO. Une troisième étude (26) utilisant un panel de patients issu du recrutement fait dans le cadre de l’European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC) mentionné précédemment met en évidence un taux de fracture  équivalent chez les patients omnivores, pesco végétariens et végétariens ainsi qu’une élévation de 30% du taux de fracture chez les patients végétaliens par rapport aux patients omnivores ; cette différence étant réduite de moitié après ajustement sur les apports en calcium des patients et devient nulle chez les patients consommant au moins 525 mg de calcium par jour. Enfin un dernier article (28) publié en 2014 faisant le point sur la compatibilité des régimes végétariens et végétaliens conclue à l’absence de différence significative de DMO et de risque de fracture chez ces patients à partir du moment où les apports nutritionnels en calcium, vitamine D, vitamine B12 et protéines sont suffisants. Dans notre étude faite auprès des médecins généralistes de la région PACA, 34,3% d’entre eux rapportaient demander aux patients végétariens de suspendre leur régime en cas d’ostéoporose, 44,3% d’entre eux le demandaient à leur patients végétaliens ce qui ne semble pas nécessaire dès lors que le patient est bien éduqué et qu’il bénéficie d’un suivi nutritionnel régulier. Une carence d’apport en vitamine D est également observée essentiellement chez les patients végétaliens (12, 13, 14, 15, 20, 21, 29). Une information revient de manière récurrente dans les articles cités précédemment, il ressort en effet que la vitamine D3 ou cholécalciférol serait plus efficace pour prévenir d’une carence en vitamine D que la vitamine D2 ou ergocalciférol. Or la vitamine D3, en plus d’être synthétisée par la peau au contact des UVB, est naturellement présente dans des produits d’origine animale tels que les poissons gras et les œufs. La vitamine D2 est elle retrouvée uniquement dans les végétaux. Quelques auteurs ayant rapidement fait le lien entre une carence d’apport en vitamine D chez les patients végétaliens et la moins bonne efficacité de la vitamine D2 dans la prévention de cette carence, nous avons voulu faire un point bibliographique sur le sujet. Trois articles publiés entre 2007 et 2013 dont 1 méta analyse incluant 7 études (30, 31, 32) n’ont pas mis en évidence de différence significative quant à l’efficacité de la vitamine D2 ou D3 à maintenir des taux de vitamine D normaux. Il a par ailleurs été évoqué que la vitamine D3 serait plus efficace que la vitamine D2 concernant la supplémentation des patients quand celle ci se fait de manière ponctuelle et à de fortes doses, cette différence ne serait pas retrouvée lors d’une supplémentation quotidienne sur le plus long terme. Une quatrième étude (33) menée en Nouvelle Zélande en 2012 sur 24 semaines et incluant 61 patients qui comparait les taux de 25(OH)D chez un groupe de patients supplémentés en vitamine D3 et un supplémenté en vitamine D2. Les auteurs ont mis en évidence une différence significative des taux de 25(OH)D entre le groupe supplémenté en vitamine D3 et celui en vitamine D2 concluant à une supériorité de la vitamine D3 dans le maintien du taux de 25(OH)D. Pour autant, après 24 semaines d’étude, les patients du groupe vitamine D2 ne présentaient pas de carence en 25(OH)D mais seulement des taux plus bas que le groupe vitamine D3. Il nous a également semblé important de faire un point sur les publications concernant les apports en fer chez les patients végétariens et végétaliens. En effet il existe 2 formes de fer alimentaire : le fer héminique (lié à une métalloprotéine nommée hème) que l’on retrouve dans la viande et le poisson et le fer dit non héminique que l’on retrouve dans les produits laitiers, les céréales et les fruits et légumes. Une idée qui ressort régulièrement est le fait que les patients végétariens et végétaliens présentent de manière plus fréquente des carences martiales en rapport avec le fait que le fer non héminique serait moins bien absorbé et assimilé que le fer héminique présent dans la viande et le poisson. D’ailleurs dans notre étude réalisée auprès des médecins généralistes de la région PACA, 84,3% d’entre eux prescrivaient un bilan martial dans leur bilan de suivi de leurs patients végétariens, 82,9% d’entre eux le prescrivaient à leurs patients végétaliens. De plus certains facteurs comme la vitamine C et l’acide citrique favoriseraient l’absorption du fer non héminique alors que les phytates (retrouvés dans le pain complet et les légumineuses) auraient un rôle d’inhibiteurs de l’absorption du fer non héminique (12). Trois études (34, 35) dont une méta analyse datant de 2013 incluant 19 études (9 Européennes, 9 Américaines et 1 Mexicaine) ont permis de mettre en évidence une augmentation du taux d’absorption du fer non héminique en cas de baisse de la ferritinémie retrouvant ainsi des valeurs de ferritine normales quel que soit le régime après 8 semaines (comparaison patients omnivores/patients végétariens) (34) et 12 semaines d’étude (comparaison patients ayant suivi un régime considéré comme ayant une forte biodisponibilité en fer/patients ayant suivi un régime ayant une faible biodisponibilité en fer) (36) ainsi qu’aucune différence significative concernant la survenue d’une anémie par carence martiale chez les patients végétariens par rapport aux patients omnivores (34). Enfin concernant les apports en protéines et plus précisément en acides animés essentiels, l’Académie de Nutrition et de Diététique (Academy of Nutrition and Dietetics) s’est clairement prononcée dans sa publication sur les régimes végétariens (12) sur le fait que les patients suivant un régime végétarien ou végétalien ont des apports en protéines suffisants à partir du moment ou les apports caloriques journaliers recommandés sont respectés et que les protéines d’origine végétales seules représentent une source viable de l’ensemble des acides animés essentiels. Une récente étude Américaine (37) incluant 131342 patients entre juin 2014 et janvier 2016 va même plus loin en mettant en évidence qu’un apport important en protéines animales était associé à une élévation de la mortalité d’origine cardiovasculaire alors qu’un apport important en protéines végétales réduisait cette mortalité chez des patients ayant au moins un facteur de risque parmi : consommation tabagique supérieure a 5 paquets/année, consommation alcoolique supérieure a 14g/j chez les femmes et 28g/j chez les hommes, IMC supérieur à 27,5 kg/m2, activité physique modérée inférieure à 150 minute/semaine ou intense inférieure a 75 minutes/semaine. A propos des personnes âgées, une étude datant de 1990 qui évaluait les apports nutritionnels chez 44 personnes âgées végétariennes de 65 à 97 ans, préconisait une surveillance particulière des apports en zinc, vitamine B12 et en fer chez ces patients avec éventuellement la mise en place d’une supplémentation per os. L’académie de nutrition et de diététique aux Etat Unis (12) insiste également sur une surveillance des apports en protéines, en vitamine D et en vitamine B12 chez les personnes âgées suivant ce type de régime. Aucune étude n’a conclu à une contre indication de ce type de régime chez les personnes âgées. Concernant les régimes végétariens et végétaliens et la chirurgie de l’obésité, aucune étude associant ces 2 paramètres n’a été retrouvée à ce jour. Du fait que la très grande majorité des études menées sur ces régimes rapportait des valeurs d’IMC plus basses chez les patients végétariens par rapport aux patients omnivores et chez les patients végétaliens par rapport aux végétariens, nous pouvons imaginer que rares sont les candidats à la chirurgie de l’obésité suivant un régime végétarien ou végétalien. Cependant, il n’est pas impossible qu’un patient ayant déjà subi une chirurgie de l’obésité souhaite par la suite suivre ce type de régime en lien avec des convictions personnelles. La HAS et la société francophone du diabète (38, 39) s’accordent sur le risque de carence d’apport en calcium, vitamine D, vitamine B12 et en fer en post opératoire chez les patients ayant subi une chirurgie de l’obésité de type Sleeve gastrectomie ou ByPass. De ce fait nous pouvons conclure qu’un suivi nutritionnel rapproché et un interrogatoire détaillé sur les habitudes alimentaires de ces patients doivent être faits par le médecin généraliste lors de leur consultation au cabinet. Un rapide point à propos des femmes enceintes. Comme cité précédemment, la direction générale de santé du Portugal (DGS), l’association des diététiciens Canadiens (Dietitians of Canada) et l’académie de nutrition et de diététique aux Etats Unis (Academy of Nutrition and Dietetics ) se sont tous prononcés sur la viabilité d’un régime végétarien et même végétalien au cours de la grossesse même si dans sa dernière publication sur le sujet (12), l’académie de nutrition et de diététique aux Etats Unis recommande une supplémentation systématique en fer, zinc et vitamine B12 chez ces patientes. Il s’agit d’un sujet particulièrement vaste qui mérite d’être traité dans un travail de recherche dédié; néanmoins une attention particulière doit être accordée à ces patientes pour lesquelles un suivi nutritionnel régulier doit être mis en place.

Conclusion

   Les régimes végétariens et végétaliens ont tendance à se développer actuellement en France et le médecin généraliste occupe une place centrale dans la prise en charge nutritionnelle des patients adhérant à ce type de régime. Il n’existe pas de recommandation précise sur le sujet en France ce qui conduit à des pratiques de prise en charge globale dans l’interrogatoire et les prescriptions variables et pas toujours adaptées. Ce travail à permis de mettre en avant la viabilité des ces régimes dès lors qu’une attention particulière est portée sur les apports nutritionnels en vitamine B12, calcium, vitamine D, fer, zinc et sélénium. Or la survenue d’éventuelles carences d’apports nutritionnels chez les patients suivants ce type de régime, dépend avant tout d’une bonne prévention de ces dernières qui passe par un interrogatoire systématique sur leurs habitudes alimentaires et par un temps de consultation dédié à la transmission de conseils nutritionnels avec, dans l’idéal, la communication d’un support écrit à remettre aux patients. L’établissement de fiches informatives dédiées aux patients sur le sujet serait un outil précieux pour le médecin généraliste et est un projet qui semble utile et nécessaire pour assurer une prise en charge nutritionnelle optimale des patients végétariens et végétaliens.

Table des matières

Introduction
Matériel et Méthode
Résultats
Caractéristiques des médecins interrogés
Interrogatoire et orientation du patient
Pratiques de prescription
Discussion
Conclusion

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