Conseils hygiéno-diététiques pour un sommeil optimal

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Les benzodiazépines

Elles agissent sur des sites cérébraux spécifiques des BZD qui se situent au niveau du complexe macromoléculaire du récepteur GABA-A ou GABA-canal chlore. Ce récepteur comprend donc un canal transmembranaire perméable aux ions chlores dont l’ouverture est contrôlée par le GABA et modulée par différentes substances dont les barbituriques et les BZD. En se fixant sur leur site, les BZD potentialisent l’action inhibitrice du GABA au niveau pré et post synaptique et augmentent donc la perméabilité de la membrane aux ions chlores.

Apparentés aux benzodiazépines

L’avantage des apparentés aux BZD par rapport aux BZD est que les premiers sont relativement spécifiques des récepteurs alpha1-GABA-A. La sélectivité relative des apparentés aux BZD leur confère un spectre d’activité pharmacologique plus étroit, à savoir la sédation. Le zolpidem est le plus sélectif pour la sous-unité alpha1 et la zopiclone est relativement non sélective. Ainsi, alors que le zopiclone pourrait être plus similaire aux BZD à cet égard, sa structure chimique distincte permet une affinité GABA-A plus forte par rapport aux BZD. Il s’agit donc bien d’agents modulateurs du complexe R-GABA-A/canal Chlore bien qu’ils n’aient pas de parenté structurale avec les BZD.

Effets thérapeutiques

Les hypnotiques sont préconisés dans :
• l’insomnie occasionnelle liée à des situations aiguës de stress et des perturbations de l’environnement. C’est habituellement une insomnie d’endormissement et elle n’excède pas 1 à 3 jours. Elle peut justifier des hypnotiques à demi-vie d’élimination plasmatique (t1/2) courte.
• l’insomnie transitoire : elle dure de 1 à 3 semaines. Cette insomnie transitoire est délicate à traiter car elle fait courir le risque d’une prise trop prolongée d’hypnotiques. Il convient donc d’être particulièrement attentif à prévoir l’arrêt du traitement.
• l’insomnie chronique qui évolue depuis plus de 3 semaines, souvent des mois et des années. Dans le cadre de l’insomnie chronique, la prescription d’hypnotique doit cependant être limitée d’autant que les sujets présentant ce type de trouble ont souvent eu une expérience prolongée et non satisfaisante de ces produits. En pratique, elle se limite à la prise occasionnelle de ces produits afin de rompre la succession des nuits médiocres.

Caractéristiques pharmacodynamiques

L’effet hypnotique des BZD est lié à une modification des paramètres du sommeil qui se caractérisent par : une réduction de la latence d’endormissement ; une réduction du nombre des éveils nocturnes ; une augmentation du stade 2 ; une diminution des stades 3 et 4 ; une diminution modérée et dose-dépendant du sommeil paradoxal. Ceci étant à l’origine d’une modification de l’architecture du sommeil. Contrairement à l’effet anxiolytique, cet effet est soumis à une tolérance rapide puisqu’elle s’atténue en quelques jours expliquant leur perte d’efficacité après quelques semaines.
Le zopiclone présente le profil électroencéphalographique suivant :
• réduction de la latence d’endormissement .
• augmentation de la durée totale du sommeil liée à une augmentation du sommeil lent .
• diminution du stade 1 .
• augmentation des stades 2, 3 et 4 .
• aucune modification du sommeil paradoxal n’est signalée.
Les études sur les effets du zolpidem sur les différents paramètres du sommeil apportent les résultats suivants :
• réduction de la latence d’endormissement .
• augmentation de la durée totale de sommeil .
• augmentation des stades 2, 3, 4 .
• aucune modification du sommeil paradoxal n‘est signalée .
• moins d’effets résiduels.

Caractéristiques pharmacocinétiques

Les BZD utilisées comme hypnotiques se caractérisent par un Tmax (temps d’atteinte de la concentration maximale) court, permettant une absorption et donc un effet rapide. La liaison protéique des BZD est importante (75-95%) et se fait principalement sur l’albumine. Elle n’entraîne toutefois pas de risque d’interaction majeure sur les sites de fixation du fait du volume de distribution élevé. Il existe des différences de durée d’action entre hypnotiques, dont les conséquences cliniques ne sont pas formellement démontrées. Cependant, on peut considérer que les hypnotiques à élimination très rapide sont préférentiellement indiqués dans les insomnies du début de nuit, les substances à élimination plus lente laissant attendre un meilleur effet sur le maintien du sommeil avec un plus grand risque d’effets résiduels au moment du réveil. Le zopiclone comme le zolpidem subissent oxydation, déméthylation et hydroxylation. Leur métabolisation est importante (4 à 5% du zopiclone est éliminé sous forme inchangée). Le zopiclone, contrairement au zolpidem, a un métabolite actif, N-oxyde. Il a, comme son métabolite actif, une t1/2 allant de 3.5 à 6h, allant jusqu’à 8h chez l’insuffisant hépatique ou le PA. Le zolpidem a une t1/2 plus brève.

Les benzodiazépines

Apparentés aux benzodiazépines

Effets thérapeutiques

Les hypnotiques sont préconisés dans :
• l’insomnie occasionnelle liée à des situations aiguës de stress et des perturbations de l’environnement. C’est habituellement une insomnie d’endormissement et elle n’excède pas 1 à 3 jours. Elle peut justifier des hypnotiques à demi-vie d’élimination plasmatique (t1/2) courte.
• l’insomnie transitoire : elle dure de 1 à 3 semaines. Cette insomnie transitoire est délicate à traitercar elle fait courir le risque d’une prise trop prolongée d’hypnotiques. Il convient donc d’être particulièrement attentif à prévoir l’arrêt du traitement.
• l’insomnie chronique qui évolue depuis plus de 3 semaines, souvent des mois et des années. Dans le cadre de l’insomnie chronique, la prescription d’hypnotique doit cependant être limitée d’autant que les sujets présentant ce type de trouble ont souvent eu une expérience prolongée et non satisfaisante de ces produits. En pratique, elle se limite à la prise occasionnelle de ces produits afin de rompre la succession des nuits médiocres.

Troubles bénins du sommeil

Il en existe plusieurs : endormissement difficile (supérieur à 30 minutes) ; réveils nocturnes ; insomnie occasionnelle ; nycturie (celle-ci augmente avec l’âge, 50% des PA de plus de 70 ans se lèvent au moins une fois la nuit) ; les parasomnies (somniloquie, crampes nocturnes des membres inférieurs, cauchemars).

Pathologies du sommeil

• les insomnies chroniques : c’est une maladie à ne pas prendre à la légère. Elle touche environ 40% des sujets de plus de 75 ans. C’est le trouble du sommeil le plus fréquent. Si l’insomnie n’a aucune cause identifiable, on parle d’insomnie primaire. Si elle découle d’autres pathologies somatiques et/ou psychiques (maladies cardiaques, démences, Parkinson, dépression, anxiété, etc.) ou de la prise de médicaments, on parle alors d’insomnie secondaire. Celle-ci est plus fréquente, elle ne suggère pas que d’autres affections « provoquent » l’insomnie, mais plutôt que l’insomnie et les autres affections coexistent, et peuvent chacunes justifier une attention et un traitement. [19]
• ronflement et syndrome d’apnées du sommeil : nous considérons le ronflement, bruit respiratoire émis pendant le sommeil en raison d’une réduction du calibre des voies respiratoires, comme un phénomène anodin. Cependant, la présence de ronflements s’arrêtant régulièrement pour reprendre bruyamment ainsi qu’une personne qui s’endort facilement la journée sont des éléments qui doivent amener à suspecter un syndrome d’apnées du sommeil et à consulter son médecin traitant.
• syndrome des mouvements périodiques des jambes au cours du sommeil : ils sont à l’origine d’éveils nocturnes. Ce syndrome touche 45% des PA et plus particulièrement les femmes âgées. Sa fréquence augmente avec l’âge et le traitement par antidépresseur.
• syndrome des jambes sans repos : il se traduit par des sensations désagréables au niveau des jambes et des bras qui surviennent le soir, au repos. Ces sensations peuvent prendre la forme de paresthésies (picotements, fourmillements, engourdissements, sensations de brûlures et d’électricité) ou de dysesthésies (augmentation ou diminution de la sensibilité). Ces sensations s’accompagnent d’un besoin irrésistible de bouger sans cesse ce qui retarde l’endormissement. Le syndrome des jambes sans repos touche 15% des PA. Pour apaiser ce syndrome, la personne peut prendre une douche fraîche ou passer un gant froid sur les jambes.

Conséquences sur la santé

A court terme, le manque de sommeil peut entraîner des effets néfastes sur l’organisme, tels que la sensation de fatigue et de somnolence diurne, des troubles de l’humeur (anxiété, irritabilité), des difficultés de concentration et de mémorisation. En revanche, si la durée et/ou la qualité du sommeil est perturbée de manière importante et à long terme, cette situation peut engendrer d’autres conséquences plus sérieuses la santé. Ces troubles peuvent entraîner des troubles de sécrétion de 2 hormones qui jouent un rôle dans la régulation de l’appétit. En effet, par manque de sommeil, la LEPTINE qui réduit la prise alimentaire voit sa production diminuée, et la GHRELINE qui stimule l’appétit voit sa production augmentée. Ces modifications vont induire plusieurs phénomènes : l’augmentation de l’appétit et donc le risque de surpoids pouvant conduire jusqu’à l’obésité ; le dérèglement du taux de sucre dans le sang : ne pas assez dormir ou à l’inverse trop dormir serait associé à un risque accru de souffrir de diabète ou d’intolérance au glucose ; la déprime qui peut aller jusqu’à la dépression, car en effet, le risque de développer une dépression est 4 fois plus élevé chez une personne insomniaque ; l’augmentation de la douleur ; diminution des défenses immunitaires.
Les plaintes relatives au sommeil sont fréquentes mais elles ne correspondent pas forcément à une insomnie, surtout chez la PA. Elles peuvent être liées à des douleurs, une anxiété, des problèmes urinaires, etc. Il existe de plus des modifications physiologiques du sommeil avec l’âge. [20]

Perception du sommeil chez la personne âgée [18]

Evolution du sommeil avec l’âge

Le vieillissement entraîne des modifications qualitatives et quantitatives du sommeil. Les paramètres qui se modifient au cours du vieillissement sont les suivants :
• Dans sa globalité, la quantité de sommeil se réduit significativement peu : un PA dort en moyenne 7 heures par jour contre 8 heures pour un adulte.
• Le sommeil lent profond (stades 3 et 4 du sommeil) se raréfie de manière importante ainsi que le sommeil paradoxal d’où cette sensation d’avoir un sommeil plus léger qu’avant.
• Un sommeil plus léger entraîne quant à lui des réveils nocturnes plus fréquents qu’à 20 ou 30 ans. Ces nombreux réveils nocturnes ont l’inconvénient avec l’âge de durer plus longtemps car le délai d’endormissement augmente avec l’âge (25 minutes à 15ans et 45 minutes au-delà de 75 ans) alors nous peinons à nous rendormir, nous tournons dans notre lit, etc.
• Il n’est pas rare qu’avec l’âge les personnes se plaignent d’un réveil prématuré et définitif (3h-4h du matin). Ce phénomène s’explique de la manière suivante : avec l’âge, notre horloge biologique a tendance à faire avancer l’heure du coucher le soir. Le besoin de sommeil étant identique voire moindre qu’avant, il est normal de se réveiller plus tôt puisque le besoin de sommeil est assouvi.
• Le dérèglement de l’horloge biologique est en partie causé par un changement hormonal : avec l’abaissement de la luminosité, le corps humain sécrète naturellement une hormone appelée mélatonine qui règle notre horloge interne sur la position du sommeil. Or, cette sécrétion se réduit considérablement avec l’âge, conséquence d’une moindre exposition/réception (problèmes de vue) à la lumière naturelle durant la journée qui va amoindrir la quantité de sécrétion de mélatonine la nuit.
• Toutes ces modifications amènent la PA vers un état de somnolence diurne qui l’incitera à faire une ou plusieurs siestes plus en moins longues en cours de journée pour compenser sa dette de sommeil.
Ces effets du vieillissement sur le sommeil sont normaux et variables selon les individus. Ils peuvent cependant s’accentuer selon les modes de vie : par exemple, une personne qui reste toute la journée chez elle sans activité physique ni exposition à la lumière du jour, aura un sommeil plus fragile.

Troubles du sommeil chez le sujet âgé : normal ou pathologique ?

Le sommeil évolue donc avec l’âge, et la prévalence des plaintes concernant le sommeil augmente dans les populations âgées. Cet accroissement de la fréquence des plaintes pourrait être en rapport avec ces différents facteurs qui se modifient au cours du vieillissement, mais il devient de plus en plus difficile de discerner en vieillissant si les troubles du sommeil relèvent d’une situation normale ou d’une pathologie, les causes des troubles du sommeil étant souvent multiples chez le PA. La prévalence des troubles spécifiques du sommeil tels que le syndrome d’apnées du sommeil et les mouvements périodiques des jambes est plus importante chez le PA que chez le sujet jeune. Les PA souffrent de baisse de l’efficience ou efficacité du sommeil, d’éveils fréquents et prolongés au cours de la nuit et de réveils matinaux précoces [21] [22]. Ces troubles invalident de façon importante le PA du fait de la somnolence qu’ils entraînent pendant la journée. Inversement, cette somnolence retentit sur la qualité du sommeil nocturne, l’ensemble du processus pouvant participer à une désinsertion socio-familiale surtout si le PA est contraint à rester allongé une grande partie du temps ou rendu inactif du fait de déficits sensori-moteurs.
Indépendamment du fait que le vieillissement entraîne des changements physiologiques dans la structure du sommeil et des rythmes veille-sommeil, d’autres facteurs (somatiques, psychologiques, sociologiques et culturels) peuvent aussi perturber le sommeil. La plainte de sommeil peut par exemple être en rapport avec des règles d’hygiène de vie défectueuses, et/ou témoigner soit d’un trouble spécifique du sommeil, soit d’une affection somatique ou psychiatrique qui requière un traitement spécifique, car on note également une augmentation de ces affections associées aux troubles du sommeil chez le PA. [21] En effet, certains troubles du sommeil nécessitent un traitement car ils sont d’origine interne : neurologique, respiratoire, cardiaque, etc. Les personnes atteintes de ces pathologies vivent leur trouble du sommeil comme un véritable handicap dans la vie quotidienne.
Une forte prévalence de comorbidités médicales et psychosociales ainsi que la polymédication, plutôt que le vieillissement en soi, sont les principales raisons de l’augmentation de la prévalence des troubles du sommeil à mesure que la population vieillit, et nécessitent donc une approche prudente et un suivi méticuleux. Une préoccupation majeure, souvent sous-estimée, est la forte relation entre les troubles du sommeil et les problèmes médicaux graves chez les PA. L’hypertension et la dépression sont des exemples de maladies qui sont plus susceptibles de se développer chez les personnes souffrant de troubles du sommeil. Inversement, les personnes atteintes de l’une de ces maladies sont plus à risque de développer des troubles du sommeil. [19]

Insomnie chez le sujet âgé [19]

Les PA considèrent qu’un sommeil de qualité est un élément essentiel pour être en bonne santé. Une enquête auprès de plus de 1 000 Américains âgés de 50 ans et plus (dont 43% avaient 65 ans ou plus) a révélé que 80% avaient répondu « beaucoup » lorsqu’on leur a demandé si le sommeil était important pour un vieillissement en bonne santé. Dans la même enquête, et contrairement au mythe selon lequel les adultes plus âgés ont besoin de moins de sommeil, 45% pensaient avoir besoin de plus de sommeil maintenant que lorsqu’ils étaient plus jeunes et 25% pensaient avoir un « problème de sommeil ».
Etude aux Etats-Unis : Alors que la prévalence de l’insomnie dans la population générale a été estimée à 10-20%, les études chez les PA ont trouvé des fréquences plus élevées. Dans une étude portant sur plus de 9000 adultes de plus de 65 ans, 42% des participants ont eu des difficultés à s’endormir et à rester endormi avec une prévalence plus élevée chez les PA en mauvaise santé et qui prenaient des médicaments pour divers problèmes médicaux. Les participants déprimés étaient 2,5 fois plus susceptibles de déclarer une insomnie, et ceux présentant des symptômes respiratoires étaient 40% plus susceptibles de le faire.
L’insomnie chez le PA est associée à une morbidité et une mortalité importantes. Les sujets qui ont des difficultés à dormir signalent une diminution de la qualité de vie et une augmentation des symptômes de dépression et d’anxiété. Les siestes et le fait dormir moins de 7 heures par nuit ont été associés à un risque accru de chutes. Des difficultés à déambuler, des troubles de l’équilibre et des problèmes de vue sont également associés à un sommeil de mauvaise qualité, même après avoir contrôlé l’utilisation de médicaments. Le risque d’augmentation de la mortalité chez le PA a été associé au fait de prendre plus de 30 minutes pour s’endormir et avec une efficacité de sommeil (pourcentage du temps de sommeil par rapport au temps total au lit) inférieure à 80%. Une grande partie des insomnies observées chez les PA est susceptible d’être associée à une maladie psychiatrique. On sait depuis longtemps que la dépression et l’insomnie sont associées et que la présence d’une humeur dépressive peut entraîner une insomnie. De nombreuses études ont suggéré que l’insomnie non traitée est un facteur de risque de récidive et d’apparition de dépression. Dans l’enquête de 2003 de la National Sleep Foundation auprès d’adultes âgés de 65 ans et plus, les personnes souffrant de troubles médicaux, y compris les maladies cardiaques et pulmonaires, ont signalé plus de troubles du sommeil et une insatisfaction plus grande. Des douleurs associées à l’arthrose, au cancer ou au diabète, l’essoufflement dû à une maladie pulmonaire chronique obstructive ou à une insuffisance cardiaque congestive, une nycturie due à une hypertrophie de la prostate et des troubles neurologiques liés à des accidents vasculaires cérébraux ou à la maladie de Parkinson ont tous été associés à des troubles du sommeil et à l’insomnie.
De nombreuses PA prennent régulièrement plusieurs médicaments, on parle alors de polymédication. Les médicaments utilisés pour traiter diverses pathologies chroniques sous-jacentes contribuent également aux perturbations du sommeil, notamment les bêtabloquants, les bronchodilatateurs, les corticostéroïdes, les décongestionnants et les diurétiques, ainsi que d’autres médicaments indiqués dans les troubles cardiovasculaires, neurologiques, psychiatriques et gastro-intestinaux. Les médicaments utilisés pour traiter la dépression, tels que les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS : sertraline, fluoxétine, paroxétine, citalopram, escitalopram, etc.) et les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN : duloxétine, venlafaxine, etc.) peuvent également provoquer ou accentuer l’insomnie. En plus des médicaments sur ordonnance, les PA prennent souvent des produits en vente libre qui peuvent provoquer ou amplifier les troubles du sommeil, comme par exemple les médicaments contre la toux et le rhume, en particulier ceux contenant de la pseudoéphédrine, ainsi que tout produit contenant de la caféine ou de la nicotine.
Le diagnostic d’insomnie chez le PA nécessite que le patient ait de la difficulté à s’endormir ou à rester endormi pendant au moins un mois et qu’une altération du fonctionnement diurne résulte de cette difficulté. Le diagnostic différentiel de l’insomnie chronique n’est pas évident, en particulier pour les PA chez qui de nombreuses comorbidités médicales et psychosociales peuvent exister, avec bien sûr la polymédication qui s’en suit. Par conséquent, un bilan de santé approfondi est essentiel, en prenant en compte tous ces paramètres. Il est important de déterminer si l’insomnie de l’individu est primaire ou secondaire. Les PA ont souvent plus d’un facteur étiologique responsable de l’insomnie. Un algorithme de diagnostic des troubles du sommeil chez les PA a été proposé :

Les personnes âgées et les benzodiazépines

Modifications liées à l’âge dans la pharmacocinétique et la pharmacodynamie des benzodiazépine

Le vieillissement est caractérisé par une altération progressive des capacités fonctionnelles de tous les organes, une réduction des mécanismes homéostatiques et une réponse altérée à la stimulation des récepteurs. Ces changements physiologiques liés à l’âge influencent à la fois la pharmacocinétique (PK) et la pharmacodynamie (PD) des médicaments chez les PA. Les changements PK et PD ainsi que la polymédication et les comorbidités peuvent modifier considérablement l’effet du traitement pharmacologique avec l’âge. [23] Les modifications PK liées à l’âge affectent principalement l’absorption, la distribution, le métabolisme et l’élimination du médicament. Avec la même concentration de médicament au site d’action, des différences dans la réponse à plusieurs médicaments ont été observées chez les PA par rapport aux patients plus jeunes. Les PA sont particulièrement sensibles aux effets des médicaments fréquemment prescrits agissant sur le SNC, tels que les BZD, avec un potentiel élevé d’effets indésirables. En raison des changements PD, un ajustement de la dose de ces médicaments est donc recommandé chez les PA. Les professionnels doivent être conscients des changements physiologiques liés à l’âge qui affectent plusieurs systèmes d’organes et de leurs conséquences sur l’effet des médicaments fréquemment prescrits aux PA. [24] Les changements PK et PD liés à l’âge augmentent donc le potentiel de certains effets indésirables chez les PA. Les effets indésirables importants qui peuvent être associés à l’utilisation de BZD chez les PA comprennent les chutes, les troubles cognitifs, la sédation et les troubles de la conduite, qui sont tous particulièrement liés à la longue t1/2 des BZD. Les femmes âgées souffrant de troubles médicaux et psychiatriques concomitants et qui prennent plusieurs médicaments constituent le groupe le plus consommateur de BZD chez les PA, et le groupe le plus susceptible d’éprouver des effets indésirables. [25]
Les médications hypnotiques et sédatives doivent donc être faites avec prudence compte tenu de la PK et de la PD particulière du PA. [26] La t1/2 des BZD est habituellement allongée chez les PA pour deux raisons essentielles : le volume de distribution est augmenté et la clairance est diminuée. La t1/2 est le rapport entre le Volume de distribution (Vd) et la Clairance (Cl) : t1/2 = 0.7xVd/Cl.

Phénomène de dépendance

L’utilisation prolongée des BZD doit être évitée en raison du risque de dépendance, qui est un problème grave chez les PA. Une dépendance aux BZD non diagnostiquée et non traitée peut entraîner de graves complications médicales. [25]
Ce phénomène de dépendance peut rendre le sevrage difficile. Lors du sevrage, en effet, des signes cliniques nouveaux peuvent apparaître : fatigue physique, troubles du sommeil, céphalées, vertiges, tremblements, sudation, constipation, hallucinations, délire, etc. Le sujet redoute alors l’arrêt thérapeutique. Il est aussi recommandé de pratiquer une diminution progressive de la posologie afin d’éviter ce type d’accidents. Quand les BZD sont arrêtées brutalement, un syndrome de sevrage peut se manifester. La prévalence de ces syndromes de sevrage a été estimée entre 0 et 100% selon les études en fonction de la durée de prescription. Il est intéressant de noter qu’environ 40% des patients traités pendant au moins 6 mois avec une BZD peuvent présenter un syndrome de sevrage après arrêt brutal du traitement. [55] Les symptômes sont essentiellement des tremblements, de la confusion mentale, de l’anxiété et de l’insomnie.
Des symptômes sévères tels que des convulsions et des manifestations psychotiques peuvent survenir, ainsi qu’une augmentation sensible de la pression artérielle et une ischémie myocardique en cas d’arrêt brutal. La consommation antérieure d’alcool et un bas niveau culturel peuvent majorer le syndrome de sevrage. [56]
Les « signaux d’alarme » pour un PA qui devient dépendant des BZD sont : une utilisation à long terme ; rebond de l’anxiété et de l’insomnie lors du retrait du médicament ; forte envie de consommer des BZD ; conduire sous l’influence des BZD ; utilisation de BZD malgré les chutes ; l’utilisation de BZD en plus d’autres hypnotiques ; et l’utilisation continue des BZD malgré les recommandations des médecins de les arrêter. [53]

Risque de toxicité

Les BZD sont souvent prescrites en première intention par les médecins généralistes chez les patients souffrant de différents troubles psychiatriques. Mais elles contribuent parfois à retarder la prescription du traitement adéquate, conduisant ainsi à une plus longue durée de maladie non traitée chez les patients souffrant de troubles dépressifs et anxieux. Les avantages bien établis de l’utilisation des BZD dans la pratique clinique comprennent l’efficacité, la rapidité d’action, la polyvalence et la sécurité. Parmi les inconvénients, les BZD peuvent provoquer des effets indésirables cognitifs, une asthénie et une mauvaise utilisation/abus. L’ingestion massive de BZD à des fins suicidaires peut avoir, dans certains cas, de graves conséquences mettant la vie en danger. Par conséquent, une attention particulière doit être accordée à la prescription de ces médicaments à des populations particulières, telles que les PA. Chez ceux-ci, leur prescription doit être sur une durée limitée et particulièrement surveillée en cas de facteurs de risque, car ils peuvent être dangereux en cas de surdosage.
Les intoxications aiguës par BZD seules sont à l’origine d’un coma calme, hypotonique, rarement très profond mais qui peut s’accompagner de complications respiratoires. Les BZD de courte durée provoquent des comas qui s’aggravent rapidement. Toutes les BZD potentialisent très fortement les effets dépresseurs du SNC des autres psychotropes sans oublier l’alcool, avec le risque respiratoire que cela représente. Chez les sujets âgés, l’intoxication aiguë par les BZD est parfois responsable d’un coma peu profond mais prolongé. La pérennisation de cet état s’accompagne de complications respiratoires, à savoir un encombrement bronchique et une bronchopneumopathie de surinfection et nécessite une ventilation assistée souvent prolongée. Il existe chez ces patients une grande hypotonie musculaire pouvant être à l’origine de difficultés de sevrage du respirateur. [58] Traitement de l’intoxication aiguë par les BZD : [58]
• Traitement symptomatique : il faut surveiller de façon attentive les patients présentant un trouble de vigilance mais qui ne sont pas intubés. La ventilation assistée est habituellement de courte durée sauf dans le cas de certains sujets âgés et lors de l’association très fréquente avec d’autres psychotropes.
• Traitement évacuateur : le lavage gastrique est inutile lors d’une intoxication pure par BZD. Une décontamination gastro-intestinale précoce, dans l’heure qui suit l’ingestion, par charbon activé per os, sera réalisée chez un sujet conscient.
• Traitement spécifique : le flumazénil est efficace et bien toléré dans les intoxications pures. Le flumazénil, imidazobenzodiazépine, est un antagoniste des BZD et apparentés (zolpidem, zopiclone) : il bloque spécifiquement, par inhibition compétitive, les effets exercés sur le SNC par les molécules qui agissent au niveau des récepteurs des BZD. Les effets hypnotique et sédatif des BZD sont rapidement neutralisés par le flumazénil injecté par voie intraveineuse et peuvent réapparaître progressivement dans les heures qui suivent, selon la t1/2 des produits et le rapport existant entre les doses d’agoniste et d’antagoniste administrées. Le flumazénil est utilisé dans la prise en charge de diagnostics de comas toxiques, d’intoxications par BZD et dans les interruptions de sédations dues aux BZD. [59] ll ne raccourcit pas la durée de l’intoxication mais en modifie l’expression clinique. Le flumazénil est particulièrement utile comme test diagnostique lors d’un trouble de conscience, ainsi que pour éviter l’intubation lorsqu’elle n’est pas souhaitable (jeune enfant, insuffisant respiratoire chronique, personne âgée). [58]
Les BZD sont parmi les médicaments les plus fréquemment ingérés dans les intoxications. Les PA peuvent être plus à risque que les sujets plus jeunes en raison d’une altération du métabolisme et d’une sensibilité accrue aux BZD. Une étude a évalué la toxicité des BZD chez les PA qui ont tenté de se suicider. [60] Une étude rétrospective des admissions à l’hôpital après un empoisonnement aux BZD a été réalisée. Au cours d’une période d’observation de 2 ans, 387 patients ont été admis pour cause d’empoisonnement aux BZD. Le médicament le plus fréquemment ingéré était le bromazépam, le second était le diazépam. L’incidence du coma était plus élevée et la durée du séjour à l’hôpital plus longue chez les PA. L’insuffisance respiratoire est survenue plus fréquemment chez les PA. De plus, le flumazénil était plus fréquemment nécessaire dans le groupe des PA. Une surdose massive de BZD chez les PA peut être associée à une morbidité importante, notamment un coma profond avec une insuffisance respiratoire et même la mort. Le flumazénil est indiqué le plus souvent pour réduire la dépression du SNC et prévenir les complications de l’inconscience prolongée, mais le traitement de soutien et la bonne gestion des voies respiratoires des patients dans le coma sont le pilier du traitement de l’intoxication aiguë aux BZD.
Des données sur des admissions consécutives à un empoisonnement dans un service de toxicologie en Australie ont été analysées pour identifier les intoxications volontaires aux BZD, comme l’alprazolam, le diazépam ou autres BZD. [61] Les principaux paramètres étudiés étaient la durée du temps passé au service, l’admission aux soins intensifs, le coma, l’administration de flumazénil et la nécessité d’une ventilation artificielle. Il y a eu 2063 admissions pour une surdose de BZD : 131 surdoses d’alprazolam, 823 surdoses de diazépam et 1109 autres surdoses de BZD. La durée moyenne du temps passé au service dû à des surdoses d’alprazolam était de 19 h, ce qui était 1,27 fois plus élevé que pour les autres BZD.
Pour les patients présentant des surdoses d’alprazolam, 22% ont été admis en soins intensifs, ce qui était 2,06 fois plus élevé que pour les autres BZD. Le flumazénil a été administré à 14% des patients sous alprazolam et 16% ont été ventilés, ce qui était plus élevé par rapport aux autres surdoses de BZD (8% et 11%, respectivement). 12% des surdoses d’alprazolam ont entraîné un coma contre 10% pour les autres BZD. L’alprazolam est relativement plus toxique que les autres BZD en cas de surdosage. La prescription accrue d’alprazolam à des groupes de population présentant un ou plusieurs risques d’auto-intoxication est préoccupante et doit être bien étudiée. 5 ans après l’introduction du zolpidem sur le marché suisse, une étude a analysé 54 cas d’intoxication aiguë au zolpidem signalés au Centre suisse d’information toxicologique. [62] 0,01-0,02g de zolpidem est la dose thérapeutique recommandée. Mais seuls des symptômes bénins ont été observés dans les intoxications aiguës avec le zolpidem seul jusqu’à 0,6g. Les patients souffraient principalement de somnolence. Un seul patient anorexique est devenu comateux après ingestion de 0,6g de zolpidem. Aucun symptôme sévère n’est survenu chez les patients intoxiqués par le zolpidem seul. D’autre part, dans les intoxications combinées avec d’autres médicaments actifs sur le SNC ou l’éthanol, une dose de zolpidem aussi faible que 0,1-0,15g a induit le coma chez certains patients, même si la quantité de médicaments ingérés en plus n’aurait pas provoqué en soi un état comateux. Le flumazénil était un antidote efficace dans les intoxications, seules ou combinées, impliquant le zolpidem. En conclusion, nos résultats indiquent que les intoxications au zolpidem seul sont généralement bénignes. Cependant, dans les intoxications combinées, les patients peuvent développer un coma à des doses de zolpidem relativement faibles et doivent donc être surveillés pendant environ 24 heures.
Récente expérience avec le zolpidem aux États-Unis [14] : Le 10 janvier 2013, la Food and Drug Administration (FDA) américaine a exigé des laboratoires qu’ils diminuent la dose initiale de zolpidem recommandée pour les femmes de 10 à 5 mg pour les formes à libération immédiate et de 12,5 à 6,25 mg pour les formes à libération prolongée. Des études avaient établi un seuil de 50 ng/ml, au-dessus duquel le zolpidem était associé à un risque accru d’effets indésirables, et donc à une diminution de la vigilance. Des études PK récentes ont révélé que 8 heures après l’administration de 10 mg de zolpidem à libération immédiate ou de 12,5 mg à libération prolongée, les femmes avaient plus fréquemment des concentrations sanguines de zolpidem supérieures à 50 ng/ml par rapport aux hommes (15 vs 3% pour la forme immédiate ; 33 vs 25% pour la forme prolongée). Ainsi, la FDA a exigé le changement de posologie pour les femmes et a conseillé d’envisager une posologie plus faible pour les hommes. Les données chez les PA ont révélé que 10% des hommes et des femmes âgés avaient des taux sanguins supérieurs au seuil de 50 ng/ml 8 h après l’administration de 6,25 mg de zolpidem à libération prolongée. Des concentrations excessives ont donc été observées chez les PA 8 heures après l’ingestion, malgré l’utilisation de la dose inférieure recommandée en fonction de l’âge. D’après la liste des BZD et apparentés approuvés par la FDA aux Etats-Unis pour traiter l’insomnie, la dose gériatrique du zolpidem est de 5 mg. [19]
Peu de temps après les changements précédents, le Drug Abuse Warning Network (DAWN), un système de surveillance de la SP aux États-Unis, a publié un rapport en mai 2013 sur les admissions aux urgences liées au zolpidem qui impliquaient un effet indésirable. Entre 2005 et 2010, les admissions aux urgences impliquant du zolpidem ont augmenté d’environ 220%, passant de 6111 à 19 487. Les femmes étaient plus fréquemment impliquées dans un effet indésirable que les hommes (68 vs 32%). De plus, les PA étaient le plus souvent impliqués par rapport aux sujets plus jeunes (32% des rapports).
Ces deux rapports distincts impliquant le zolpidem sont conformes aux données PK existantes du zolpidem qui montrent une augmentation de l’aire sous la courbe (concentration plasmatique du médicament en fonction du temps) et une clairance plus lente chez les femmes et les PA. Ils fournissent des preuves supplémentaires concernant les effets indésirables potentiels liés à l’utilisation du zolpidem chez les PA.

Risques de chute et de fracture

Les chutes chez les PA représentent un problème de SP majeur. Les chutes constituent une des principales causes de blessures, d’hospitalisation et de décès chez les PA. [63] L’étiologie des chutes est généralement multifactorielle. Une proportion élevée de chutes chez les PA est liée à l’utilisation de BZD. Il est préférable d’utiliser des BZD à courte durée d’action, afin d’éviter des effets cumulatifs dans le temps prédisposant aux chutes. Des études indiquent systématiquement que l’utilisation de BZD est associée à une augmentation du risque de chutes et de fractures. [64] [65] Les BZD sont associées à des chutes à travers un certain nombre de mécanismes, notamment une augmentation du temps de réaction, une perturbation de l’équilibre et de la démarche, une sédation et une vision altérée. [64] [65] Il semble que le risque de fracture soit dose-dépendant et commence à 20% d’une dose journalière moyenne prescrite. On a estimé que l’exposition aux BZD augmente le risque de chute de 50%, et les coûts annuels de traitement des chutes liées aux BZD dans l’Union européenne s’élèvent à 1,8 milliard d’euros. Les BZD sont particulièrement associées aux fractures de la hanche, ce qui est préoccupant car jusqu’à un tiers des patients atteints d’une fracture de la hanche décèdent dans l’année. [7] [14] Même lorsque les chutes n’entraînent pas de fractures, elles sont associées à la peur de nouvelles chutes et à la limitation conséquente des activités quotidiennes. Surtout, la diminution des BZD diminue le risque de chutes chez les PA. [65] Les PA qui ont un risque particulièrement élevé de chutes et de fractures sont celles qui présentent les troubles suivants : ostéoporose, perte sensorielle (vision diminuée, neuropathies périphériques, etc.), faiblesse musculaire, maladie de Parkinson, arthrite, polymédication. En effet, la consommation et/ou mauvaise utilisation de médicaments nécessaires pour gérer leurs pathologies est l’un des facteurs de risque les plus modifiables de chutes et de blessures liées aux chutes. Les médicaments augmentant le risque de chute comprennent les médicaments pour les maladies cardiovasculaires comme la digoxine, les antiarythmiques de type 1a et les diurétiques, les BZD, les antidépresseurs, les antiépileptiques, les antipsychotiques, les antiparkinsoniens, les opioïdes et les antispasmodiques urologiques. [63] Les patients qui vont souvent aux toilettes la nuit et ceux qui ont des antécédents de chutes sont également particulièrement vulnérables. [64] [65] [66] 2 878 admissions dans un service de soins aux PA ont été examinées pour déterminer l’association entre l’administration de BZD/apparentés aux BZD et l’incidence des chutes. [67] Les femmes sont tombées beaucoup plus fréquemment que les hommes et 7,5% des chutes ont entraîné des fractures. L’AVC était le diagnostic majeur le plus courant dans les cas de chute, suivi par l’infection, le parkinsonisme et la confusion.
Les médicaments agissant sur le SNC sont un facteur de risque de chutes et de fractures chez les PA. Un article a étudié l’utilisation des BZD et apparentés chez des patients admis dans deux hôpitaux finlandais à la suite d’une fracture de la hanche, en interrogeant le patient ou ses proches sur son utilisation des BZD et apparentés, en vérifiant le dossier médical du patient, et en analysant la présence de BZD dans le sérum et l’urine. [68] Des échantillons de sang et d’urine ont été prélevés à l’admission à l’hôpital. Un total de 223 patients atteints d’une fracture de la hanche ont été inclus dans l’étude, dont 71% étaient des femmes. L’âge moyen des femmes était de 80,5 ans et celui des hommes de 73 ans. 30% des patients ont déclaré qu’ils utilisaient des BZD. La BZD dans le sérum ou l’urine a été détectée chez 83 (37%) patients. Plus de la moitié des patients provenant de résidences (53%) et d’établissements de soins (54%) étaient positifs aux BZD. Pour les résidents à domicile, la proportion de patients positifs aux BZD était de 29%. Chez 48% (40/83) des patients positifs aux BZD, le type de BZD n’a pas pu être identifié en raison d’un manque de données. Au total, 113 (51%) patients ont utilisé des BZD ou apparentés lorsque les résultats de laboratoire et les dossiers médicaux ont été pris en compte. 39% de ces patients étaient des résidents à domicile, 69% provenaient de résidence de soins et 76% d’établissement de soins. La concordance entre les dossiers médicaux et les résultats de laboratoire était de 32% chez les hommes et 59% chez les femmes, 38% chez les patients vivant en communauté, 63% chez les patients en résidence et 68% chez les patients en établissements de soins. En conclusion, la moitié des patients victimes d’une fracture de la hanche ont utilisé des BZD ou apparentés aux BZD. Les prévalences les plus élevées ont été trouvées dans les résidences et les établissements de soins, où il faut bien savoir que l’utilisation de médicaments contre le SNC augmente le risque de fracture de la hanche. L’analyse de la BZD dans le sérum semble être la méthode la plus fiable pour déterminer l’exposition aux BZD. Ce test en laboratoire pourrait être effectué en routine lorsque le PA est admis à l’hôpital en raison d’une chute et/ou en cas de fracture de la hanche. Le patient doit alors être informé des risques de l’utilisation des BZD, et d’autres chutes et fractures pourront ainsi être évitées.
Un article a étudié les liens entre l’exposition aux BZD et le risque de fracture de la hanche chez toutes les PA en Norvège ainsi que les liens entre l’exposition aux BZD et apparentés aux BZD et le moment de la fracture. [69] Une étude sur les personnes nées en Norvège avant 1945 a été menée. Des informations ont été obtenues sur toutes les prescriptions de BZD délivrées depuis 2004 jusqu’à 2010, ainsi que sur toutes les fractures primaires de la hanche de 2005 à 2010. Nous avons comparé les taux d’incidence des fractures de la hanche pendant l’exposition au médicament et la non-exposition.
La population de l’étude comprenait 906 422 personnes avec un âge moyen de 72,8 ans au 1er janvier 2005 (56% de femmes). Un suivi moyen de 5,2 ans a été réalisé. Au total, 218 775 personnes sont décédées (53% de femmes). Un total de 204 532 personnes (23%) ont reçu au moins une prescription d’anxiolytique pendant la période d’étude (69% de femmes). Des hypnotiques ont été prescrits à 275 372 personnes (30%), dont 67% de femmes. Les apparentés aux BZD étaient les médicaments les plus fréquemment utilisés. Plus de femmes que d’hommes ont acheté tous les groupes de médicaments étudiés ; pour les deux sexes, la consommation de médicaments était la plus répandue parmi les personnes nées en 1925–1929 et en 1930–1934. Au total, 39 938 personnes (âge moyen 83 ans ; 72% de femmes) ont subi une fracture primaire de la hanche au cours de la période d’étude. Au total, 2 009 fractures (82% chez les femmes) sont survenues lors d’une exposition à des anxiolytiques, 35% chez les personnes nées en 1915–1924 et 41% chez celles nées en 1925–1934. Au total, 6 583 fractures (80% chez les femmes) sont survenues lors d’une exposition à des hypnotiques, 47% parmi les personnes nées en 1915–1924 et 36% parmi celles nées en 1925–1934. Dans cette étude, 675 personnes (9%) étaient exposées à la fois à des anxiolytiques et à des hypnotiques au moment de la fracture. La prévalence des fractures de la hanche était plus élevée chez les femmes exposées que chez les hommes exposés dans toutes les cohortes de naissance.
Le risque de fracture de la hanche était plus élevé chez les personnes exposées aux BZD à courte durée d’action que chez les personnes exposées aux BZD à longue durée d’action. Les analyses ont révélé un risque excessif de fracture de la hanche pour les BZD à courte durée d’action et les apparentés aux BZD uniquement. L’heure de la fracture de la hanche était disponible pour 3 323 (51%) des personnes ayant subi une fracture de la hanche lors d’une exposition à des hypnotiques. Les apparentés aux BZD étaient associés à un risque accru de fracture de la hanche la nuit, plus élevé que pendant la journée. La part des fractures de la hanche attribuables à l’exposition aux anxiolytiques a été estimée à 1,5% (BZD à courte durée d’action 0,7%, et BZD à action prolongée 1,0%) et l’exposition aux hypnotiques à 2,3% (apparentés aux BZD 1,9%). Le risque attribuable aux hypnotiques était deux fois plus élevé la nuit (4,0%) que le jour (2,1%). Concernant les apparentés aux BZD, les chiffres étaient respectivement de 3,3 et 1,7%. Lorsque toutes les BZD et apparentés ont été regroupés, le risque attribuable a été estimé à 3,2%.
Au total, 39 938 personnes (4,4%) ont subi une fracture primaire de la hanche. Le risque de fracture de la hanche était élevé pour les personnes exposées aux anxiolytiques et aux apparentés aux BZD. Le risque était le plus élevé en ce qui concerne les BZD anxiolytiques à courte durée d’action. Les apparentés aux BZD étaient associés à un risque plus élevé de fracture de la hanche la nuit que pendant la journée. Les PA présentaient un risque accru de fracture de la hanche lors de l’utilisation de BZD, y compris les BZD anxiolytiques à courte durée d’action et les apparentés aux BZD qui étaient auparavant considérés comme moins nocifs ; une prescription prudente est donc nécessaire.

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Table des matières

1) Introduction
2) Quelques définitions
2.1) Addiction
2.2) Tolérance
2.3) Dépendance physique et psychique
3) Addiction aux médicaments : avis d’un médecin addictologue
4) Pharmacologie des hypnotiques : benzodiazépines et apparentés
4.1) Généralités
4.2) Mécanismes d’action des différentes molécules
4.2.1) Les benzodiazépines
4.2.2) Apparentés aux benzodiazépines
4.3) Effets thérapeutiques
4.4) Caractéristiques pharmacodynamiques
4.5) Caractéristiques pharmacocinétiques
4.6) Précautions d’emploi
4.7) Effets indésirables
4.8) Surveillance des effets
5) Le sommeil : architecture, troubles et évolution avec l’âge
5.1) Physiologie du sommeil
5.1.1) Sommeil à ondes lentes
5.1.2) Sommeil paradoxal
5.2) Troubles du sommeil
5.2.1) Définition de l’insomnie
5.2.2) Troubles bénins du sommeil
5.2.3) Pathologies du sommeil
5.2.4) Conséquences sur la santé
5.3) Perception du sommeil chez la personne âgée
5.3.1) Evolution du sommeil avec l’âge
5.3.2) Troubles du sommeil chez le sujet âgé : normal ou pathologique ?
5.3.3) Insomnie chez le sujet âgé
6) Les personnes âgées et les benzodiazépines
6.1) Modifications liées à l’âge dans la pharmacocinétique et la pharmacodynamie des benzodiazépines
6.2) Recommandations pour l’utilisation des benzodiazépines chez la personne âgée
6.3) Risques de l’utilisation des benzodiazépines dans la population âgée
6.3.1) Effet sédatif
6.3.2) Troubles cognitifs
6.3.3) Phénomène de dépendance
6.3.4) Risque de toxicité
6.3.5) Risques de chute et de fracture
6.3.6) Troubles neurodégénératifs
6.3.7) Mortalité
7) Outils à la disposition du pharmacien
7.1) Recommandations de la Haute Autorité de Santé
7.2) Echelle ECAB
7.3) Approches non pharmacologiques
7.3.1) Conseils hygiéno-diététiques pour un sommeil optimal
7.3.1.1) Hygiène du sommeil
7.3.1.2) Conseils en nutrition et micronutrition
7.3.2) Thérapies cognitives et comportementales
7.4) Outils de déprescription
7.4.1) Modèle canadien : projet « deprescribing »
7.4.1.1) Outil d’éducation développé pour les personnes âgées
7.4.1.2) Essai EMPOWER
7.4.1.3) Ligne directrice pour la déprescription
7.4.2) Caroline du nord : projet qui s’est inspiré de l’essai EWPOWER
7.4.3) Effet d’une intervention éducative dirigée par un pharmacien sur des prescriptions de médicaments inappropriées chez les personnes âgées
7.4.4) Etudes aux Etats-Unis : dangers, prise en charge et thérapies alternatives de l’utilisation des benzodiazépines chez les personnes âgées
7.5) Produits dont dispose le pharmacien en officine
7.5.1) Médecines naturelles
7.5.1.1) Phytothérapie
7.5.1.1.1) Passiflore officinale
7.5.1.1.2) Aubépine
7.5.1.1.3) Valériane
7.5.1.1.4) Eschscholtzia ou Pavot de Californie
7.5.1.1.5) Mélisse
7.5.1.2) Aromathérapie
7.5.1.2.1) Petit Grain Bigarade (oranger amer ou bigaradier)
7.5.1.2.2) Ylang-Ylang
7.5.1.2.3) Bergamotier
7.5.1.3) Homéopathie
7.5.2) Place de la mélatonine dans la prise en charge des troubles du sommeil
7.5.2.1) Physiologie, indication et conseil d’utilisation de la mélatonine
7.5.2.2) Avis d’un spécialiste
8) Enquête au sein de la pharmacie d’officine
8.1) Molécules et patients ciblés
8.2) Extraction des informations
8.3) Résultats
8.3.1) Zopiclone 3.75/7.5mg
8.3.2) Zolpidem 10mg
8.3.3) Histogramme des paramètres étudiés et analyse
8.4) Etude de cas et suivi du patient
8.4.1) Eléments de l’enquête
8.4.2) Patient 1
8.4.3) Patient 2
9) Discussion
BIBLIOGRAPHIE