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Geste réalisé

L’indication a été décidée après exploration peropératoire en fonction du type de la fistule, des interventions proctologiques antérieurs, et enfin de la qualité du tonus sphinctérien. ¾ Les fistules trans-sphinctériennes inferieures : Trois techniques ont été utilisées : • La mise à plat en un temps dans 87% des cas (47 patients). • La mise en place d’un drainage souple sans traction après résection du trajet fistuleux extra-sphinctérien dans 7,4% (4 patient). • La section lente à l’élastique après résection du trajet fistuleux extra-sphinctérien a été réalisée dans 5,6% restant (3 patients). Ces deux dernières techniques sont réalisées chez les femmes, surtout les multipares et celles qui ont présenté des fistules antérieures. ¾ Les fistules trans-sphinctériennes moyennes : • La technique la plus utilisée a été la fistulectomie avec section lente, réalisée chez 55,8% des patients (19 cas). Profil épidémiologique des fistules anales • La mise en place d’un drainage souple sans traction après résection du trajet fistuleux extra-sphinctérien dans 31,5% (11 patient). • La mise à plat en un temps dans 14% des cas (5 patients). ¾ Les fistules trans-sphinctériennes supérieures : Tous nos patients sont traités en deux temps, voire trois temps opératoires : • Le drainage par un séton avec fistulectomie dans 72% des cas (26 patients) • La section lente a été réalisée chez 28% des cas (11 patients). ¾ Les fistules supra-sphinctériennes : Pour ce type de fistules, les patients avaient subi une cure chirurgicale en deux voir trois temps (4 cas). • Le premier temps consistait en une exérèse du trajet fistuleux extra-sphinctérien, un abaissement du trajet fistuleux par section de la partie supérieure du sphincter externe, et la mise en place d’un drainage par séton. • Le deuxième temps est réalisé après cicatrisation, pratiquement 3 mois après le premier temps ; il consistait en la mise en place d’un fil élastique pour la traction progressive. ¾ Les fistules inter-sphinctériennes : Pour ce type de fistule, la règle était la mise à plat en un seul temps (6 patients). ¾ Les fistules en fer à cheval : Trois temps opératoire parfois réduits à deux, séparés de 3 mois d’intervalle. • Le premier temps : chez 8 malades, on a mis en place une anse de drainage souple au niveau des deux trajets principal et secondaire. Chez 2 patients, on a réalisé une section lente • Le deuxième temps : après 3 mois, un lien élastique pour la traction progressive a été mis en place chez 6 patients, et une fistulotomie a été réalisé chez 3 patients. • Le troisième temps : chez 3 malades, on a réalisé une mise à plat du trajet fistuleux restant. ¾ Les fistules doubles : Opérées en deux temps : • Le premier temps : chez 4 patients on a réalisé une section élastique, et chez 2 patients on a mis en place une anse de drainage par un séton. • Le deuxième temps : deux patients ont bénéficié d’une section élastique, et 4 d’une fistulotomie. ¾ Les diverticules inter-sphinctériens La règle était la mise à plat en un seul temps dans l’ampoule rectale par une incision de la muqueuse rectale (9 patients). ¾ Les fistules d’origine tuberculeuse : En plus d’un traitement chirurgical, ces patients au nombre de 8 cas, ont reçu un traitement antibacillaire pendant une durée de 9 mois, selon le schéma suivant : Rifampicine 10 mg/kg/j + Isoniazide 5 mg/kg/j + Pyrazinamide 30 mg/kg/j pendant 2 mois puis on continue seulement avec la rifampicine et l’isoniazide pendant les 7 mois restants. On a constaté une bonne évolution chez ces patients. ¾ Les fistules associées à la maladie de crohn : Une antibiothérapie est donnée systématiquement à base de Métronidazol à dose de 20 mg/kg/24h, en association avec la Ciprofloxacine à dose de 1,5 gr/24h. Si échec, les immunosuppresseurs sont prescrits, nous utilisons l’azathioprine (Imurel) et la 6-mercaptopurine (purinéthol). Aucun cas n’a été traité par les anti TNF. ¾ Les fistules avec cancer ano-rectal : • Une amputation abdomino-pelvienne a été réalisé chez un cas. • Le drainage associé à la radiothérapie, ont été réalisés chez 2 cas. • Les trois autres cas ont bénéficié d’une chimiothérapie.

L’examen anatomopathologique

Cet examen a été réalisé systématiquement chez tous les patients sur des pièces opératoires : ¾ 87% (135 cas) des pièces examinées étaient des fistules anales non spécifiques, il s’agissait dans ces cas d’un trajet fistuleux bordé par un tissu de granulation fait de lymphoplasmocytes et de polynucléaires neutrophiles avec parfois la présence des cellules géantes macrophagiques qui phagocytent des corps étrangers. ¾ 13% (21 cas) des pièces évoquaient une cause spécifique : • Dans 3,2% des cas (5 patients), il s’agissait d’un granulome épithélio-gigantocellulaire avec nécrose caséeuse évoquant une origine tuberculeuse de la fistule. • Dans 7% des cas (11 patients), il s’agissait d’une inflammation granulomateuse sans nécrose caséeuse.le diagnostic est alors retenu selon le contexte. L’exploration coloscopique voir une iléoscopie avec biopsie ont été systématiquement réalisées, en association à un bilan de tuberculose. – 8 patients étaient connus porteurs d’une maladie de Crohn, et ils étaient traités ainsi. – Chez les 3 autres patients, le bilan de tuberculose a comporté : o Radiographie pulmonaire : n’a pas montré de lésions évolutives. o IDR à la tuberculine, qui était positive chez les 3 patients. Recherche de BK dans les expectorations négative dans tous les cas. Le diagnostic de fistule d’origine tuberculeuse a été retenu chez 2 patients devant la bonne évolution sous traitement antibacillaire d’épreuve, et le diagnostic de maladie de Crohn chez un patient devant la non amélioration des symptômes. • Dans 3,2% des cas (5 patients), il s’agissait d’un cancer ano-rectal : 9 Un adénocarcinome mucineux chez deux malades. 9 Un adénocarcinome chez Un patient. 9 Un carcinome épidermoïde chez deux patients.

Historique

Les abcès et les fistules anales sont connus depuis la plus haute antiquité. Si les égyptiens du Moyen Empire (papyrus Ebers, Chesler Beatty VI) ne semblent pas avoir identifié de façon précise les fistules anales, certains symptômes décrits peuvent s’y rapporter : gonflement douloureux, écoulement. Hippocrate a écrit un traité sur les fistules anales ; pour lui, les fistules anales sont dues soit à un abcès primitif interne qui se rompt dans le rectum, soit à un abcès lié à la putréfaction de sang collecté dans la région après une contusion ou une blessure. Il décrit trois types de traitements : Incision réservée aux fistules superficielles et aux abcès qu’il faut inciser en phase de crudité. – Cautérisation chimique par une mèche imbibée de fleur de cuivre, de myrrhe, de nitre et laissée en place pendant 5 jours. – Ligature progressive par un fil de lin entouré d’un crin de cheval introduit dans les fistules par une sonde ; la constriction est obtenue par torsion quotidienne (la striction par fil caoutchouc n’est apparue qu’XIX° siècle avec Grandesso-selvestri de Vicence). Au VI° siècle avant J.C Sushruta Samhita, chirurgien de l’Inde, traite les fistules anales par fil imprégné d’herbe médicinales : kshaarasoostra. Cette technique vient d’être réactualisée. La médecine arabe connaît parfaitement bien les fistules anales et leur traitement : Rhazes (IX° siècle) utilise la cautérisation en se guidant sur une sonde cannelée. Albucassis (X-XI° siècle) se sert soit de la cautérisation, soit de la ligature, Avicenne (X° siècle) utilise pour la ligature un fil de soie serré en ambulatoire et il insiste sur le coté fonctionnel que doit conserver la chirurgie de la fistule. Guillaume de Saliceto (XIII° siècle) outre la cautérisation, utilise un fil qu’il tire d’arrière en avant et d’avant en arrière à la manière d’une scie, chaque jour jusqu’à section complète du muscle. Théodoric de Luques (XIII° siècle) donne comme étiologie possible : « Apsotematibus quae acciunt de foris propre anum », première indication de l’origine intra-anale quatre siècles avant la description des cryptes de Morgani et six avant celle des glandes d’Hermann et Desfosse ! [7]

Table des matières

Introduction
Patients et méthodes
Résultats
I. Etude épidémiologique
1. La fréquence
2. Le sexe
3. L’âge
4. Niveau socio-économique
II. Etude clinique
1. Antécédents
2. Délai de consultation
3. Motif de consultation
4. Signes fonctionnels
5. Examen général
6. Examen clinique
6-1. L’inspection
6-2. La palpation
6-3. Le toucher anorectal
6-4. L’anuscopie
6-5. La rectoscopie
III. Etude paraclinique
1. L’imagerie
2. L’étude histologique
3. La biologie
IV.Exploration et Traitement
1. Préparation préopératoire
2. Anesthésie
3. Installation
4. Exploration opératoire
4-1. Repérage de l’orifice interne
4-2. Classification des fistules
5. Geste réalisé
6. Traitement postopératoire
6-1. Traitement médicamenteux
6-2. Les soins postopératoires
7. La durée d’hospitalisation
8. L’examen anatomopathologique
V. Suites opératoires
1. Recul
2. Evolution à court terme
3. Evolution a long terme
Discussion
I. Historique
II. Rappel anatomique
III. Ethiopathogénie
IV. Etude épidémiologique
1. Fréquence
2. Sexe
3. Age
V. Etude clinique
1. Délai de consultation
2. Motif de consultation
3. Signes cliniques
3-1. Stade initial d’abcès
3-2. Stade secondaire de fistule constituée
a. Signes fonctionnels
b. L’orifice externe
c. L’orifice interne
d. Le trajet fistuleux
e. Les trajets secondaires
3-3. Lésions proctologiques associées
VI. Classification des fistules anales
VII. Diagnostic différenciel
1. Les suppurations en rapport avec le canal anal
2. Les suppurations d’origine sus-anale
3. Les suppurations d’origine indépendante de l’ano-rectum
VIII. Etude paraclinique
1. Ecographie endocavitaire
2. L’imagerie par résonance magnétique (IRM)
3. La tomodensitométrie (TDM)
4. Fistulographie
5. Manométrie ano-rectale
6. Autres
IX. Traitement
1. But
2. Principes généraux
3. Moyens
3-1. Traitement médical
3-2. Les méthodes chirurgicales
a- Les abcès
b- Les fistules
4. Indications
4-1. Les abcès
4-2. Les fistules
X. Suites opératoires
XI. Complication postopératoires
Conclusion
Résumés
Bibliographie

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