Soutenance mémoire
Envoi des questionnaires
Pour commencer cette étude, l’accord du Comité Local d’Ethique de la Recherche en Santé (CLERS) avait été recueilli, après soumission du dossier constitué en vue de ce travail au Guichet d’Orientation pour la recherche en Santé. Nous avions obtenu cet accord le 21 juin 2019. Dès lors, après avoir été testés sur cinq patientes n’ayant pas été incluses dans l’étude, des questionnaires avaient été distribués, en mains propres et par d’autres étudiantes sage-femme, aux patientes acceptant de participer à notre étude et conformes aux différents critères. Nous avions pu clôturer la distribution des questionnaires le 8 décembre 2019.
Analyse statistique
Cette étude avait pour but d’évaluer l’état des connaissances des patientes hospitalisées au SIG sur l’allaitement maternel de l’enfant prématuré par questionnaires.
Pour cela, nous avions dû élaborer une grille de notation (annexe 2) pour créer un score de connaissance, étant donné l’absence d’échelle de référence validée dans la littérature. Vingttrois questions (A à W) vérifiaient les connaissances des patientes interrogées, donnant un score sur 23 points.
Les connaissances étaient jugées satisfaisantes lorsque 75% ou plus des réponses étaient exactes. Elles étaient jugées moyennes entre 50 et 75%, et insuffisantes lorsque moins de 50% des réponses étaient correctes.
Puis, toutes les données du questionnaire ont été converties dans un tableau Excel. Les variables quantitatives étaient décrites par leur moyenne et leur écart-type, tandis que celles qualitatives étaient décrites par leur répartition et leur pourcentage.
Quant à l’analyse statistique, les tests ont été effectués à l’aide du logiciel R, avec le test exact de Fischer pour les analyses à deux classes, et le test de Chi2 avec la correction de Yates, pour les analyses supérieures à deux classes.
ANALYSE ET DISCUSSION
Points forts et limites de l’étude
Pour cette étude, certains points forts pouvaient être soulignés.
En effet, aucun état des lieux sur les connaissances maternelles de l’allaitement de l’enfant prématuré n’avait été effectué jusqu’alors au CHU de Caen. Des études ont été réalisées sur les facteurs de réussite ou d’échec de l’allaitement de l’enfant prématuré et un état des lieux de l’allaitement avait été effectué sur la région Nord-Ouest en 2013, dans le cadre d’une thèse de Médecine. (10) Pour notre travail, l’objectif était de faire un état des lieux des connaissances maternelles avant la naissance de l’enfant, pour pouvoir, si besoin, mener des actions d’information avant l’accouchement.
Cette étude mono-centrique a été réalisée dans une maternité de type III, accueillant des femmes à risque d’accouchement prématuré à tous termes. Cela permettait d’interroger des patientes éligibles à l’étude à des termes plus précoces que dans des maternités de type I ou II, et d’avoir un nombre de participations plus élevé.
Enfin, la durée de cette enquête était aussi un point fort : pendant six mois des questionnaires ont été distribués aux patientes acceptant d’y participer.
Toutefois, des limites ont été mises en évidence.
La non-exhaustivité des patientes incluses à l’enquête était une limite principale : sur la période de l’étude, les patientes éligibles n’avaient pas toutes reçu le questionnaire. Ces derniers étaient distribués par les étudiantes sage-femme sur leur garde, mais le roulement de stage ne couvrait pas tous les jours pendant cette période. Ainsi, les jours où les étudiantes sage-femme étaient absentes, personne n’avait pu fournir le questionnaire.
Certaines patientes, en remplissant le questionnaire, avaient pu consulter Internet afin de se renseigner sur l’allaitement et répondre à des questions dont elles ignoraient les réponses. Cette possibilité pouvait donc surestimer la qualité des réponses obtenues.
Néanmoins, la moyenne obtenue à notre questionnaire montrait toutefois un manque de connaissance sur le sujet.
Une autre limite de l’étude était la construction du questionnaire et du score de connaissances. Nous nous étions inspirés des données de la littérature médicale afin de sélectionner des questions permettant d’évaluer leur niveau de connaissances sur cette thématique. Cette méthode pouvait paraître subjective, car elle ne se basait pas sur un support officiel et reconnu, et il en était de même pour les critères de notation retenus.
Nous pouvions noter également un manque de puissance possible : nous avions pu inclure 50 patientes pour la première partie de l’étude. Parmi elles, six n’avaient pas souhaité participer à la seconde partie. Donc, notre échantillon pour cette deuxième partie était initialement égal à 44 patientes. Treize patientes étaient perdues de vue : nous pouvions supposer qu’elles n’avaient pas accouché au CHU de Caen, et nous n’avions pas pu connaître leur terme d’accouchement et le mode d’alimentation choisi. Finalement, seulement 31 patientes avaient pu être inclues dans notre seconde partie d’étude.
Analyse et discussion
Caractéristiques de la population interrogée
D’après les données du tableau I, la population se composait de femmes majoritairement âgées entre 25-29 ans et 30-34 ans, ce qui correspondait à l’âge moyen de la maternité en France, selon l’INSEE (41). Parmi elles, 54% des femmes interrogées attendaient leur premier enfant. Ces femmes étaient principalement employées, mais nous pouvions noter que 30% de la population était sans activité professionnelle, et nous savons que le bas niveau socio-économique est un facteur de risque de prématurité et de moindre allaitement maternel (20). Concernant le statut marital, il y avait autant de femmes mariées que de femmes vivant en union libre.
Concernant l’allaitement maternel, nous avions souhaité connaître leur expérience personnelle : plus de la moitié d’entre elles n’avaient pas été allaitées par leur mère. Dans les années 1980, on observe une augmentation de la fréquence d’allaitement et environ 43% des femmes allaitaient leur enfant, ce qui correspond à peu près à notre échantillon. (42) En revanche, 84% des patientes interrogées avaient déjà vu quelqu’un de leur entourage allaiter et 74% avaient reçu des informations sur ce sujet.
Pendant leur hospitalisation, 56% des patientes ont rencontré le pédiatre, avant le recueil des données par l’étude, pour les informer de la prise en charge de leur nouveau-né à la naissance si ce dernier était amené à naître prématurément. En revanche, seulement six pourcent d’entre elles avaient visionné le film de néonatologie du CHU de Caen, présentant les locaux, la prise en charge, et l’allaitement de ces enfants. De même, une information spécifique sur le mode d’alimentation de ces nouveau-nés n’avait été abordée que dans 18% des cas, alors que 62% des patientes souhaitaient davantage d’informations sur ce sujet.
Pendant leur grossesse, et durant leur séjour au SIG, 64% des futures mères pensaient allaiter leur enfant à la naissance, contre 9% qui souhaitaient une alimentation artificielle, et 9% n’avaient pas encore pris leur décision.
Connaissances maternelles sur l’allaitement
Les questions 15A à W ont permis d’élaborer un score de connaissance des futures mères sur l’allaitement de l’enfant prématuré. Ces questions portaient sur des connaissances théoriques sur l’allaitement maternel, ses bénéfices pour l’enfant et pour la mère, sur son déroulement, et des connaissances plus spécifiques du nouveau-né prématuré. Le questionnaire a été construit, pour cette étude, à partir des informations expliquées dans le Guide de l’allaitement maternel, de l’INPES.
Le sujet de l’allaitement est de plus en plus médiatisé : des émissions télévisées sont présentes, des forums de soutien à l’allaitement sont créés, ainsi que des groupes d’allaitement. Des livres sur ce sujet sont également présents. Les femmes peuvent de plus en plus avoir d’accès à ces informations, sans compter l’information donnée par les professionnels de santé. Pourtant, l’allaitement maternel reste encore un sujet peu maîtrisé pour notre population d’étude : 43,7% de bonnes réponses en moyenne, soit 8,74/20.
Pour 17 patientes sur 50, soit 33%, il n’était pas possible d’allaiter un enfant prématuré. Mais, elles étaient 88% à savoir que le lait le plus adapté à un nouveau-né prématuré était le lait maternel.
Concernant les questions globales sur l’allaitement, les bénéfices apportés à l’enfant étaient plutôt connus (entre 52 et 80% de réponses correctes). La prévention de l’obésité et l’amélioration du développement psychomoteur de l’enfant étaient les items les moins réussis. Les questions sur les bénéfices maternels étaient, en revanche, moins maîtrisées (environ 38% de réponses correctes).
Les connaissances sur l’allaitement de l’enfant prématuré sont minces : les questions portant sur ce sujet spécifiquement restent des interrogations pour la plupart des futures mères. Par exemple, 66% d’entre elles ne savaient pas ou pensaient que le peau à peau n’avait pas de bénéfices pour l’oralité de l’enfant. Dans les questions d’aspect pratique, seulement 14% des patientes savaient qu’il fallait tirer son lait fréquemment et la nuit en cas de naissance prématurée.
Facteurs associés avec le type d’allaitement envisagé
Nous souhaitions savoir s’il existait des différences statistiquement significatives entre les différents facteurs socio-économiques, l’expérience d’allaitement maternel et le mode d’alimentation envisagé. En raison d’un effectif peu élevé, certaines catégories ont dues être regroupées pour pouvoir utiliser les tests de façon adéquate. C’est, par exemple, le cas pour les catégories socio-professionnelles, l’âge maternel, le statut marital et lenombre d’enfants.
Dans la revue de la littérature, nous n’avions pas recensé d’études s’intéressant à l’allaitement de l’enfant prématuré envisagé durant la grossesse, nous avions donc peu de recul face à nos résultats. Néanmoins, beaucoup portaient sur l’allaitement de ces enfants à la sortie du service de néonatologie ou durant les mois qui suivaient.
Plusieurs travaux ont remarqué une différence significative entre le mode d’alimentation et la situation familiale : les femmes mariées sembleraient davantage allaiter leur enfant que les autres statuts maritaux. Ici, il n’y avait pas de différence significative mise en évidence. L’âge a été étudié, et la différence n’était pas significative; tout comme les catégories socio-professionnelles. Pourtant, un niveau d’études et un niveau socioéconomique plus élevés seraient également associés à un taux d’allaitement maternel plus élevé dans une population d’enfants prématurés d’une étude du nord de l’Europe. (6) Notre échantillon manquait vraisemblablement de puissance pour pouvoir le démontrer.
La multiparité joue aussi en faveur de l’allaitement dans la littérature, mais n’était pas retrouvée dans notre travail.
Nous n’avions pu démontrer de facteurs associés avec le type d’allaitement envisagé pendant la grossesse, hormis l’antécédent personnel d’allaitement : avoir été allaitée augmente significativement l’intention de d’allaiter à son tour. D’autres publications ont retrouvé un résultat significatif pour les mères ayant été allaitées également. (38) D’ailleurs, la différence n’est pas uniquement significative que pour ces femmes : une étude en Chine a travaillé sur le rôle du conjoint dans le choix de l’allaitement. Et une influence positive dans la décision d’allaitement maternel a été montrée, pour les pères ayant été allaités. Il peut être souligné que ceux ayant déjà un premier enfant ou de catégorie socio-professionnelle plus élevée étaient significativement plus favorable à l’allaitement maternel.
La sensibilisation à l’allaitement maternel est aussi un facteur promoteur dans plusieurs études ; dans la notre, la différence n’était pas significative. Les patientes ayant reçu des informations sur l’allaitement maternel de façon globale ou des informations plus précises pendant leur hospitalisation au SIG sont très peu nombreuses, cela représentait neuf futures mères sur 50, et le manque de puissance impactait sans doute nos résultats statistiques. (9) En revanche, parmi les 41 patientes restantes n’ayant pas eu d’informations spécifiques sur l’allaitement de l’enfant prématuré, 31 en auraient souhaité, dont 24 ayant choisi l’allaitement maternel. Ce résultat était significatif, ce qui dénote bien d’un manque d’informations et par conséquence, de connaissances maternelles sur l’allaitement de l’enfant prématuré.
Un peu plus de la moitié des patientes (58%) ont rencontré les pédiatres, et parmi ces femmes, 60,7% ont envisagé l’allaitement maternel. Cependant, ce résultat ne permettait pas de mettre en évidence une association positive entre la visite du pédiatre et le choix d’alimentation. De la même façon, nous ne pouvions pas conclure sur un éventuel lien entre le visionnage du film de présentation de la prise en charge en néonatologie et sur le mode d’alimentation. Un manque d’effectif pourrait être la cause de ce résultat : seulement trois patientes sur 50 ont eu accès à ce document. Cette vidéo comportait des informations concrètes sur le déroulement de l’alimentation du nouveau-né prématuré et pourrait répondre au besoin d’informations et à certaines interrogations des futures mères.
Nous pouvions nous interroger quant à sa fréquence de diffusion : pourquoi n’était-elle pas systématiquement proposée aux futurs parents ?
Enfin, la comparaison des connaissances en fonction du mode d’alimentation envisagé ne montrait pas d’association significative entre un degré plus élevé de connaissances et le choix d’allaitement maternel. Faute d’effectifs, nous avions dû rassembler des catégories. La catégorie « connaissances satisfaisantes » n’englobant que deux patientes, a dû être regroupée avec celle des « connaissances moyennes ». Donc, suite à un manque de puissance, nous ne pouvions pas conclure sur l’influence des connaissances sur le choix envisagé d’allaitement maternel.
Facteurs associés avec le type d’allaitement choisi
C’était la seconde partie de notre travail : pour les 44 patientes ayant autorisé l’accès à leur dossier obstétrical après leur accouchement, nous avions recherché leur terme d’accouchement ainsi que le mode d’alimentation de leur nouveau-né. Pour 13 d’entre-elles, nous n’avions pas retrouvé de dossier d’accouchement. Nous ne les avions donc pas intégrées à cette seconde partie, et étaient déclarées perdues de vue.
Nous avions repris les mêmes comparaisons que précédemment, à la différence de la naissance de l’enfant et la décision du mode d’alimentation. Le nombre de perdues de vue étant très élevé et non envisagé au début de l’étude, le risque de résultats biaisés était trop important. Ainsi, nous ne pouvions pas conclure sur un éventuel facteur influençant l’allaitement maternel à la naissance de l’enfant.
Néanmoins, la description de cet échantillon avait quelques similitudes avec d’autres populations décrites dans la littérature : l’âge moyen dans ce groupe correspondait avec la tranche d’âge moyenne de grossesse en France (25-34ans). (42) Nous remarquions que les femmes sans activité professionnelle étaient plus nombreuses à choisir l’alimentation artificielle. Concernant le statut marital, les femmes mariées ou pacsées avaient allaité plus souvent leur nouveau-né à la naissance que les autres. Dans notre étude, nous ne pouvions savoir si la différence est significative, en revanche, ce phénomène a été décrit plusieurs fois chez d’autres auteurs. (7)
En revanche, nous pouvions observer davantage de patientes primipares choisissant l’allaitement maternel que celles multipares, ce qui va à l’encontre de certaines études, comme celle de Thimou Izgua et al.
Nous avions étudié des facteurs qui pouvaient potentiellement influencer le choix maternel, parmi eux, nous avions voulu savoir si avoir vu quelqu’un de son entourage allaiter avait un impact sur la propre décision des mères. Parmi celles allaitant à la naissance de leur enfant, elles étaient 81% à avoir déjà vu une mère allaiter. Nous pourrions penser que c’est un facteur influençant positivement l’allaitement, mais, plus de la moitié des mères ayant choisi l’alimentation artificielle avaient, elles aussi, vu un allaitement maternel. Ne pouvant pas réaliser de tests statistiques sur cet échantillon, nous ne saurons pas s’il existe unedifférence significative. En revanche, nous avions pu montrer précédemment une association positive entre les femmes ayant été allaitées et le choix d’allaitement. Vingt patientes sur 31 ont pu rencontrer l’équipe pédiatrique. Parmi ces patientes, 63,6% des mères allaitantes et plus de la moitié des femmes ayant choisi l’alimentation artificielle étaient concernées par cette visite. Ce pourcentage chez les femmes nonallaitantes paraît surprenant, car au premier abord, la rencontre avec les pédiatres n’avait pas ou peu eu d’impact sur la décision d’allaitement. Or, le but de cette rencontre était un échange d’informations quant à la prise en charge néonatale, les risques encourus par la prématurité, et les bénéfices du programme NIDCAP, incluant les bienfaits de l’allaitement, avec l’intention d’amener les femmes à choisir ce mode d’alimentation.
Une information sur l’allaitement maternel donnée pendant le séjour d’hospitalisation avait également cet objectif. Là encore, peu de femmes ont reçu ces renseignements : cela concernait six futures mères sur 31, dont cinq allaitantes, soit 83,3% de patientes ayant reçu des informations ont choisi de donner le sein à leur enfant. Comptetenu de ce faible effectif, nous ne pouvions pas conclure sur un éventuel résultat statistiquement significatif. Toutefois, nous pouvions observer une tendance à l’allaitement maternel après cette information.
CONCLUSION
Les professionnels de santé ont un rôle important dans la promotion de l’allaitement maternel. Il semble nécessaire de s’assurer que toutes les femmes enceintes à risque d’accouchement prématuré aient reçu une information sur l’alimentation de l’enfant prématuré, aussi bien des bénéfices, que son déroulement.
L’objectif de ce travail était d’évaluer l’état des connaissances maternelles sur l’allaitement, et en particulier celui d’un enfant prématuré, dans le but de mener des actions d’information afin d’améliorer le taux d’allaitement chez les nouveau-nés prématurés.
Un manque de connaissances a été mis en évidence : seulement un tiers des patientes interrogées ont des connaissances moyennes à satisfaisantes. Pourtant, la majorité de ces femmes affirment avoir eu des informations sur l’allaitement maternel: en effet, la plupart de leur renseignements proviennent de leur entourage. Cette information est importante, mais ne peut se substituer à celle de professionnels de santé.
Pour cela, des axes d’information avaient été mis en place dans le service du SIG, tel que les groupes d’allaitement animés par une puéricultrice consultante en lactation, une visite du pédiatre, et le visionnage du film de néonatologie. Cependant, toutes les patientes ne bénéficient pas de ces informations. Pour pallier à ceci, la mise à disposition d’un document écrit à leur arrivée dans le service pourrait s’avérer utile pour les informer des toutes les sources de renseignements à leur disposition. Il existe un projet actuel du service de néonatologie du CHU de Caen de réaliser plusieurs vidéos à visée pédagogique pour les patientes, afin de leur expliquer le circuit du lait dans les lactariums, l’allaitement maternel, etc.
Dans notre étude, il semblerait y avoir davantage de nouveau-nés prématurés allaités à la naissance que d’enfants à terme. Il serait intéressant d’étudier ce lien et de savoir si la prématurité a une réelle influence sur le choix du mode d’alimentation, ou si ce sont des connaissances plus conséquentes qui permet d’influencer positivement l’allaitement.
De même, dans ce travail, le taux d’allaitement maternel reflète le choix du mode d’alimentation à la naissance. Nous ne savons rien de la durée d’allaitement, ni de sa mise en place. Une évaluation de cette durée et du vécu en fonction du degré d’informations de la patiente pourrait être intéressante.
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Table des matières
I. INTRODUCTION
1. L’allaitement maternel
2. La prématurité
2.1. Définitions
2.2. Complications digestives
2.3. Complications infectieuses
2.4. Devenir neuro-sensoriel
3. L’accompagnement de l’allaitement maternel
3.1. Causes d’échec
3.2. Accompagnement des projets d’allaitement
4. Question de recherche
Problématique
5. Objectifs et hypothèses
5.1. Objectif primaire
5.2. Objectifs secondaires
II. MATERIEL ET METHODES
1. Description de l’étude
2. Population étudiée
3. Critères retenus
4. Envoi des questionnaires
5. Analyse statistique
III. RESULTATS
1. Caractéristiques de la population interrogée
2. Connaissances maternelles concernant l’allaitement de l’enfant prématuré
IV. ANALYSE ET DISCUSSION
1. Points forts et limites de l’étude
2. Analyse et discussion
2.1. Caractéristiques de la population interrogée
2.2. Connaissances maternelles sur l’allaitement
2.3. Facteurs associés avec le type d’allaitement envisagé
2.4. Facteurs associés avec le type d’allaitement choisi
2.5. Les différentes sources d’informations des patientes
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
