Soutenance mémoire
Physiopathologie et définition
La scoliose est une déformation tridimensionnelle :
– une inflexion latérale dans le plan frontal
– une rotation vertébrale dans le plan horizontal
– une augmentation ou diminution de la lordose dans le plan sagittal.
Il s’agit d’une pathologie qui peut toucher tous les individus et ceci à tous les âges de la vie. Nous nous intéresserons dans cette étude uniquement à la scoliose idiopathique de l’enfant et adolescent. La scoliose idiopathique de l’enfant est une entité particulière, il s’agit d’une déformation tridimensionnelle du rachis sans autre anomalie à l’examen clinique (à la différence des scolioses secondaires). L’incidence de la scoliose idiopathique est de 1 à 4% dans la population générale selon les études [7][5]. Il semblerait que les structures postérieures et latérales au rachis seraient responsables de l’apparition et la constitution d’une scoliose idiopathique. Bien que l’étiologie exacte de la scoliose idiopathique reste inconnue, 3 associations sont fréquemment rencontrées : [1]
– La prédisposition génétique
– La prédominance féminine
– La rapide accentuation pendant la puberté.
Il ne faut pas oublier que la croissance du thorax comprend trois phases :
– de 0 à 5 ans une croissance rapide
– de 5 à 10 ans une croissance lente
– de 10 à 18 ans une nouvelle accélération.
Il en découle une surveillance rapprochée de la scoliose durant la phase de croissance rapide correspondant à la puberté. Lors de cette période le squelette grandit sous forme de trois pics : le premier étant la croissance des membres inférieurs, le deuxième pic est le développement du tronc et enfin le plus important pic pour la croissance du thorax. On parlera de scoliose évolutive dans deux situations : [7]
– une courbure >25° au moment du diagnostic
– une aggravation >5° sur deux radiographies consécutives à 6 mois d’intervalle.
L’examen physique
L ‘examen du rachis se réalise sur un patient en sous-vêtement. Regarder le patient marcher aide à l’analyse de sa posture. Existe il un trouble de la statique des membres inférieurs ? genu varum ? genu valgum ? Existe t’il un trouble morpho statique des pieds ? Puis nous passons à l’examen du rachis. En premier lieu, dans le plan frontal, il se réalise sur un enfant en position debout de face à la recherche :
– d’une asymétrie des épaules
– d’une asymétrie des scapulas
– d’une asymétrie des plis de taille
– d’une asymétrie des plis sous fessiers
– inclinaison dans le plan frontal du rachis.
L’utilisation du fil à plomb ne se fait pas par tous les praticiens ce qui est compréhensible cependant il est utile pour certains repères. Appliquer sur l’épineuse de C7 on va mesurer la distance entre le fil et le pli inter-fessier qui mettra en évidence une rotation du bassin. Par la suite demander au sujet de se pencher en avant en arrondissant le dos, il faut évaluer l’existence d’une gibbosité avec mesure de sa hauteur si possible. Se méfier car une gibbosité importante peut en cacher une autre située plus haut ou plus bas. La distance mains-sol peut être mesurée afin d’évaluer la souplesse du rachis et des membres inférieurs (raideur sous pelvienne).
Histoire naturelle de la scoliose idiopathique
Toute décision face à une scoliose doit tenir compte de l’histoire naturelle. On ne peut pas décider d’un traitement sans une parfaite connaissance de l’évolution naturelle. [23] Il est fréquent qu’à l’âge adulte la scoliose idiopathique soit responsable de douleurs. Il est clair que le scoliotique est un lombalgique chronique. Il existe deux façons de considérer l’histoire naturelle :
– à la puberté
– à l’âge adulte.
Nous allons insister sur la période pubertaire dans notre cas. Deux facteurs sont à prendre en compte lorsque l’on diagnostique une scoliose pour anticiper l’évolution naturelle :
– l’amplitude de la courbure
– le potentiel de croissance restant, qui peut être défini à la radiographie par le stade de RISSER, ou cliniquement par le stade de TANNER ou la date d’apparition des premières règles.
Selon différentes études nous nous sommes rendu-compte que l’existence d’une courbure est moins péjorative sur le plan évolutif que l’existence de plusieurs courbures. Il en est de même sur la localisation, une courbure purement lombaire évolue de façon moins sévère qu’une courbure de la charnière thoracolombaire. La croissance osseuse peut être définie par une partie ascendante avec un potentiel de croissance élevé. Cette partie débute avec la puberté et s’arrête à l’apparition des premières règles chez la fille et chez les garçons par l’apparition d’un RISSER 2. Au-delà de ces seuils une partie descendante où le potentiel de croissance est plus faible donc un risque de progression de la scoliose plus faible. Nous pouvons illustrer ceci par les exemples de LONSTEIN J.E. : [47]
– courbure de 20 à 29° avec un RISSER 0 ou 1, le risque de progression est de 68%
– courbure de 20 à 29° avec un RISSER >2, le risque de progression est de 22%
– courbure <19° avec un RISSER >2, le risque de progression est de 1,6%. Face à ce faible risque d’évolution péjorative de la scoliose, certaines études émettent l’interrogation du suivi de ces scolioses à faible risque d’évolution
Principaux résultats
Il ressort de l’étude que la majorité des enfants sont adressés avant la fin de la croissance rachidienne avec un stade de RISSER faible. De plus, il est vu principalement en consultation de scoliose, les déformations du rachis supérieures ou égales à 10° c’est à dire les scolioses avec le plus grand risque évolutif. Une ALD (Affection de Longue Durée) est faite pour toute scoliose de 15° ou plus et/ou avec une évolution de 5° en 6 mois, or il s’agit de plus de 50% des patients recueillis et vus en consultation de spécialiste. [5] Dans notre recueil de données nous avons une proportion de deux filles pour un garçon alors qu’il est reconnu que la scoliose touche huit fois plus les filles. [7] Le faible nombre de dossier étudié peut expliquer cet écart. Toutefois il reste certaines choses à améliorer :
Le motif de consultation menant au diagnostic de scoliose reste trop souvent la dorsalgie.
La médiane de l’âge des patients (13 ans et 9 mois) semble tardive quand on note que la puberté débute de plus en plus tôt et que l’âge des premières règles chez les filles diminue de plus en plus.
[49] Selon la courbe du Dr DUVAL- BEAUPERE, il s’agit de la période où la croissance est la plus importante et donc le potentiel évolutif de la scoliose est le plus important. Il serait afin de limiter l’aggravation de la scoliose. [ANNEXE A]
La scoliose secondaire
Certaines pathologies neuro dégénératives ou syndromes malformatifs sont associés à une scoliose qui dans ce cas sera dite secondaire. [21] Un dixième des médecins interrogés ont donné l’ensemble des bonnes réponses. La maladie de Recklinghausen est la réponse la plus trouvée par les répondeurs alors que celle ci ne concerne qu’un cas sur 3000 naissances. La scoliose idiopathique concerne trente fois plus d’individus. La partie sur la para-clinique a fait l’unanimité, il bien ancré chez tous les praticiens que la radiographie du rachis entier face et profil est l’unique examen à réaliser. [18] De nos jours certaines techniques de radiographie permettent d’irradier moins, il est recommandé quand cela est possible de réaliser une imagerie de type EOS. [19][20]
CONCLUSION
Les déformations du rachis accompagnées ou non de douleurs chez les enfants sont de plus en plus fréquentes. Il s’agit d’une problématique tout à fait intégrée dans l’exercice de la médecine générale comme le précise le rapport de la Haute Autorité de Santé de 2008. [7] Cette étude a permis de préciser l’état actuel des connaissances des médecins généralistes de Martinique sur le diagnostic mais également la prise en charge de la scoliose idiopathique de l’enfant. C’est la première étude de ce type sur le sujet en Martinique. Il en ressort de bonnes connaissances de la scoliose à la fois sur le plan du diagnostic que de la prise en charge. Cependant seuls 16% des médecins ayant répondu au questionnaire effectuent un examen clinique complet pour le diagnostic de scoliose. 83% des médecins généralistes répondeurs avouent ne pas effectuer de dépistage systématique lors de toute consultation de pédiatrie. 100% des médecins ne s’égarent pas dans les examens para-cliniques et se limitent à une radiographie du rachis entier comme recommandé. Nous pouvons suggérer une prochaine étude sur la recherche des freins aux diagnostic et dépistage de la scoliose idiopathique de l’enfant en cabinet de médecine générale. Quant à l’étude ancillaire, nous n’avons pas mis en évidence de retard diagnostique évident. Toutefois nous retiendrons que l’âge médian des patients à la première consultation est un peu tardif et que la majorité des scolioses orientées vers le spécialiste sont supérieure à 10°. D’autre part, l’expérience professionnelle est tout aussi importante que la formation. La prise en charge, le dépistage et le diagnostic sont d’autant mieux réalisés et adaptés en fonction de son expérience que de sa formation. La majorité des médecins généralistes interrogés ont reçu une formation sur la scoliose dans le cadre du DPC (et notamment à travers les formations de l’URML). Acquérir certaines mises à jour et/ou rappels est le souhait de la plupart des médecins répondeurs. Une journée autour des déformations rachidiennes chez l’enfant pourrait répondre à leurs attentes. Cette journée pourrait s’appuyer sur une aide décisionnelle devant une déformation du rachis comme proposée ci-dessous.
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Table des matières
INTRODUCTION
GENERALITES SUR LA SCOLIOSE
I. Physiopathologie et définition
II. Le dépistage
III. La scoliose idiopathique de l’enfant
1. Critères diagnostiques
a. L’interrogatoire : il s’adresse à la fois aux parents et à l’enfant
b. L’examen physique
2. Examens complémentaires
3. Suivi
4. Histoire naturelle de la scoliose idiopathique
5. Thérapeutiques
INTRODUCTION DE L’ETUDE
MATERIEL ET METHODE
1ère partie : Etude ancillaire
I. Objectif de l’étude
II. Type d’étude
III. Population étudiée
1. Constitution de l’échantillon
2. Mode de recrutement
IV. Matériel de l’étude
1. Support de l’étude et recueil des données
2. Constitution du recueil de données
3. Analyse statistique des données
a. Analyse unie-variée
b. Analyse multi-variée
2 ème partie : Etude principale
I. Objectifs de l’étude
II. Type d’étude
III. Population étudiée
1. Constitution de l’échantillon
2. Mode de recrutement
IV. Matériel de l’étude
1. Support de l’étude et recueil des données
2. Constitution du questionnaire
3. Utilisation du questionnaire
4. Analyse statistique des données
RESULTATS
1er Partie : Etude ancillaire
I. Résultats du recueil de données
1. L’âge des patients
2. Stade de RISSER
3. Angle de COBB
4. Le professionnel adresseur
II. Analyse multi-variée
1. Age en fonction de l’angle de COBB
2. Age en fonction du stage de RISSER
3. Le stade de RISSER en fonction de l’angle de COBB
4. L’angle de COBB en fonction du sexe des patients
2eme Partie : Etude principale
I. Participation à l’étude
II. Caractéristiques de l’échantillon
III. Résultats du questionnaire
1. La prévalence de la scoliose idiopathique
2. Définition et diagnostic de la scoliose idiopathique
a. Définition de la scoliose idiopathique de l’enfant
b. Le dépistage de la scoliose en cabinet
c. La planification de la prise en charge de la scoliose idiopathique de l’enfant
d. L’auto-évaluation des connaissances sur le diagnostic de la scoliose idiopathique de l’enfant
DISCUSSION
1ère partie : Etude ancillaire
I. Points forts et points faibles de l’étude
1. La population
2. Effectif statistique
3. Le recueil de données
II. Les résultats
1. Principaux résultats
2ème partie : Etude principale
I. Points forts et points faibles de l’étude
1. La population
2. Effectif et étude statistique
3. Le questionnaire
4. Les analyses
II. Les résultats
1. Principaux résultats
2. Analyse de la partie « définition et diagnostic de la scoliose idiopathique »
3. Analyse de la partie « prise en charge »
4. Analyse de la formation
CONCLUSION
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