Connaissances des médecins interrogés sur l’accompagnement en périnatalité

Télécharger le fichier pdf d’un mémoire de fin d’études

L’Entretien Prénatal Précoce :

L’Entretien Prénatal Précoce (EPP) est une consultation dédiée à la prévention et à l’information des parents ou de la mère durant la période périnatale, généralement au cours du 4ème mois de la grossesse. Également appelé « Entretien du 4ème mois » , c’est à la fois un outil de prévention, mais aussi une étape intégrante de la Préparation à la Naissance et à la Parentalité (PNP), telle qu’elle est recommandée en France en 2015 par la HAS (Haute autorité de Santé) [4]. La Figure 1 page suivant reprend les étapes de la PNP, dans laquelle s’intègrel’EPP : Les recommandations vont dans le sens de proposer 8 consultations prénatales d’au moins 45 minutes, prises en charge par l’assurance maladie. Ces séances prénatales sont individuelles ou en groupe, à l’exception de l’entretien du 1er trimestre (EPP) qui est obligatoirement individuel ou en couple, avec un entretien individuel ou en couple. [4]
L’EPP est donc comme une étape intégrante de la préparation à la naissance et à la parentalité dans ces recommandations. Sa place est également mise en avant dans le « Plan Périnatalité » 2005-2007 |3] , puisque ce plan donnait déjà pour objectif concernant l’humanisation des prises en charges périnatales de « Mettre en place précocement les conditions d’un dialogue permettant l’expression des attentes et des besoins des futurs parents » via la mise en place d’un entretien individuel du 4ème mois, considérant que « Les futurs parents expriment un réel besoin d’écoute et d’information que les professionnels de la naissance doivent être en mesure de leur apporter, notamment pour le choix de la maternité, les modalités de suivi de la grossesse et le contexte de l’accouchement. Le développement des réseaux de santé facilite la coordination de l’accueil et du suivi, ainsi que le partage de l’information ».

Les Réseaux de Périnatalité

Circulaire ministérielles successives

Les réseaux de santé en périnatalité ont été fondés à la suite de la circulaire du 4 juillet 2005 [2] relative à la collaboration médicopsychologique en périnatalité.
La circulaire ministérielle de 2015 [16] réactualise et harmonise les missions des réseaux de santé en périnatalité dans un cadre régional. Elle demande aux ARS de s’assurer que l’ensemble de leur territoire est bien couvert par un RSP y compris dans les départements d’outre-mer dans ce cadre il est recommandé de privilégier la création d’un RSP unique au niveau régional afin de mener une action cohérente efficiente et sans risque de redondance ou de couverture incomplète. Par ailleurs, il importe qu’au sein du RSP soit associé tous les acteurs locaux concernés par la périnatalité. Les missions confiées aux RSP étaient définies par la circulaire du 30 mars 2006 [14]. Cependant, le bilan de l’activité des réseaux montre que ces missions sont inégalement investies par les RSP. Des réseaux spécifiques ont parfois été créés sur des thématiques périnatales particulières : IVG, femmes enceintes en situation de précarité, suivi des nouveau-nés vulnérables, addictions et grossesse, etc. Des missions additionnelles leur ont été par ailleurs confiées ponctuellement ou de façon pérenne, soit à l’occasion d’une politique nationale (rôle d’accompagnement des établissements dans le cadre de la mise en oeuvre des recommandations de la HAS sur les indications des césariennes programmées à terme, rôle dans le dépistage prénatal de la trisomie 21, etc.), soit dans le cadre de priorités locales définies par les ARS [5-7] et traduites dans le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM)[17] les associant. Le nouveau cahier des charges, élaboré dans le cadre d’un groupe de travail piloté par la DGOS5, redéfinit le socle commun des missions que les réseaux doivent tous remplir, autours des deux priorités suivantes :
– Contribuer à la mise en oeuvre de la politique nationale et régionale en santé périnatale et apporter son expertise à l’ARS.
– Aider et accompagner les acteurs de l’offre de soins en santé périnatale.
A ce socle s’ajoutent :
– La participation aux priorités nationales d’action en périnatalité .
– En fonction des priorités identifiées par chaque agence régionale de santé, des objectifs supplémentaires intégrés dans le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens.
Le cahier des charges des réseaux de santé de périnatalité permet, s’il en était besoin, de lever toute ambiguïté entre les missions de ces réseaux régionaux et celles des réseaux de santé territoriaux qui ne répondent pas aux mêmes objectifs et n’ont pas les mêmes missions.

La Fédération Française des Réseaux de Santé en Périnatalité

La Fédération Française des Réseaux de Santé en Périnatalité (FFRSP) [18] regroupe l’ensemble des réseaux de Santé Périnatale de la France. Elle a pour rôle de promouvoir et soutenir les réseaux de Périnatalité dans leurs missions, cadrées par la circulaire ministérielle de Juillet 2015 [14]. Elle permet la confrontation des expériences de ses membres, la mise à disposition d’expertises et d’espaces d’échanges, tout en s’efforçant de maintenir une harmonisation sur le territoire. Cette organisation prend place dans le paysage périnatal français aux cotés des sociétés savantes et tutelles pour permettre l’application d’une politique périnatale tenant compte des besoins et des contraintes.

Le Réseau Méditerranée

Le Réseau Méditerranée [19] est un réseau de périnatalité qui couvre la région PACA ainsi que la Corse et la principauté de Monaco.
Il a pour mission de coordonner et de soutenir les professionnels de santé pour accompagner au mieux :
– Le projet préconceptionnel.
– Le déroulement de la grossesse.
– Les conditions de la naissance.
– Le bien-être de l’enfant et de ses parents.
– Le suivi des plus vulnérables.
Le réseau s’adresse à l’ensemble des professionnels intervenants dans le domaine de la périnatalité :
– Les établissements de santé publics et privés.
– Les professionnels de santé libéraux.
– Les partenaires institutionnels.
– Les associations représentant les usagers.
– Les sociétés savantes et organismes qualifiés, dont les structures de prévention et de prise en charge de l’enfant à risque.
– Les collectivités territoriales, notamment les conseils généraux.
– Les missions du réseau méditerranée sont la coordination des professionnels et l’évaluation des indicateurs de périnatalité.
La coordination des professionnels se fait par les actions suivantes :
– Rédaction et/ou diffusion de recommandations et de référentiels de bonne pratique.
– Formation des professionnels de la région.
– Evaluation des pratiques professionnelles.
– Rédaction de protocoles régionaux de prise en charge ou de dépistage.
– Rédaction d’annuaires des professionnels et des maternités.
– Edition de documents d’information à destination des femmes enceinte et de leur entourage.
L’évaluation se fait par la collecte et l’analyse des informations concernant :
– Le suivi de l’activité des établissements.
– La synthèse des données épidémiologiques.
– La réalisation d’enquêtes épidémiologiques.
Il est le regroupement de 3 anciens réseaux présents sur la région PACA-Corse : le réseau Naitre et Devenir, le réseau PerinatSud, le Réseau Sécurité Naissance.
Les Cartographies ci-dessous reprennent les différents types de maternités dans la région PACA-Corse et Monaco (Carte 1) et la distribution des Unités Maman Bébé (hospitalisations temps pleins et de jour) et des Unités Périnatales et d’Addictologie en France (Carte 2).

Données épidémiologiques et de la littérature

En 2010, l’Enquête Nationale Périnatale a été publiée par l’INSERM ( Institut national de la santé et de la recherche médicale) [20] et rapportait que « Le nombre total de consultations prénatales a augmenté de manière importante entre 2003 et 2010 : la proportion de femmes qui ont eu 10 consultations ou plus est passée de 28,3 % à 45,1 % et le nombre moyen de consultations est passé de 8,9 (+2,8) à 9,9 (+ 3,7). » et poursuivait : « Par ailleurs la proportion de femmes qui ont eu uniquement des consultations prénatales à la maternité ou avec un membre de l’équipe médicale de la maternité est passée de 33,4 % à 35,6 % ».
Concernant la pratique de l‘EPP les auteurs publiaient en 2010 [20] : « Un entretien individuel précoce (ou du 4ème mois) a été mis en place progressivement après les recommandations du Plan Périnatalité 2005-2007 [3](Ministère de la Santé 2004). Son but est de permettre aux parents d’exprimer leurs attentes et leurs besoins et de leur donner des informations en préparation de l’arrivée de leur enfant. Il est encore peu diffusé : 21,4 % des femmes déclarent avoir eu cet entretien » et dans près de la moitié des cas celui-ci avait été réalisé à la maternité, et dans 35% des cas par une sage-femme. Les médecins généralistes ne représentaient dans cette étude que1% des EPP réalisés. »
En 2016 a été reconduite L’Enquête Nationale Périnatale par le laboratoire EPOPE [5]. Des enquêtes précédentes sur le même sujet avaient eu lieu en 1995, 1998, 2003, 2010, permettant de comparer l’évolution des données [20] en lien avec la périnatalité en France depuis près de 25 ans. A l’automne 2017 étaient publiés les résultats de cette dernière Enquête Nationale Périnatale : il s’agissait de recueillir des données sur une semaine concernant les indicateurs de l’état de santé des mères et des nouveaux nés, ainsi que des indicateurs sur les principaux établissements de naissance.
Selon les résultats de la dernière enquête EPOPE en 2016 [1] il apparait que le suivi principal des 6 premiers mois de grossesse par les généralistes en 2016 représente 6,5% contre 4,7% en 2010. Par contre, le taux de déclaration de grossesse par les MG a lui chuté de 22% à 18,5% en 2016 ainsi que le nombre de médecins généralistes consultés après la déclaration de grossesse a lui significativement diminué passant de 23,8% en 2010 à 19,3% en 2016.
Ces chiffres sont à mettre en balance avec celui de la part de prescription du vaccin antigrippal par un médecin généraliste chez les femmes enceintes interrogées qui était de 31,9% des prescriptions de vaccin en 2016 [1] qui montrent qu’en dehors du suivi strico sensu du cadre du suivi de la grossesse, le généraliste reste un praticien ayant toute sa place dans les pratiques de préventions de ses patients, et notamment pendant la période de la grossesse.
Dans cette enquête était aussi mentionnée la pratique de l’Entretien Prénatal Précoce (EPP) à travers différentes enquêtes et circulaires, dont la circulaire Molénat [3] demandant plus de proximité entre les professionnels et plus d’humanité dans le suivi de la grossesse.
Des recommandations de pratiques cliniques [4] sont apparues dans le même temps précisant les conditions de cet entretien, tel que décrit plus haut : il s’agit de la première des huit séances de préparation à la naissance et à la parentalité (PNP), qui doit être proposé à chaque femme enceinte, qui est non obligatoire, réalisé après la déclaration de grossesse, vers le 4e mois de la grossesse (d’où son ancien nom d’ « Entretien du 4e mois »), par un professionnel formé, lors d’une consultation dédiée, différente des consultations prénatales du suivi de grossesse, et pouvant ouvrir lieu à une rémunération des médecins de 2,5C (NGAP)[3].
Pour revenir à l’Enquête Nationale Périnatale de 2016 [1], il était à noter que seules 28,5% des femmes déclarent avoir bénéficié d’un EPP (contre 21.4% en 2010 [20]), celui-ci était effectué par un médecin généraliste dans moins de 0.5% des cas (contre 1% en 2010).

L’Entretien Prénatal Précoce en médecine générale

Le médecin généraliste est au centre du système de soin en France, il est souvent désigné comme en étant le « pivot » central. Il a un rôle complexe de prise en charge global du patient, dans sa dimension bio-psycho-sociale. La WONCA [21] (Organisation mondiale des médecins de famille) définissait le rôle du médecin du médecin généraliste comme « le médecin traitant de chaque patient, chargés de dispenser des soins globaux et continus à tous ceux qui le souhaitent indépendamment de leur âge, de leur sexe et de leur maladie. Ils soignent les personnes dans leur contexte familial, communautaire, culturel et toujours dans le respect de leur autonomie. Ils acceptent d’avoir également une responsabilité professionnelle de santé publique envers leur communauté. » et de poursuivre : « Leur activité professionnelle comprend la promotion de la santé, la prévention des maladies et la prestation de soins à visée curative et palliative. Ils agissent personnellement ou font appel à d’autres professionnels selon les besoins et les ressources disponibles dans la communauté, en facilitant si nécessaire l’accès des patients à ces services. »[21] . Le cadre de la Médecine Générale est donc défini en Europe comme tel : « A) Elle est habituellement le premier contact avec le système de soins, permettant un accès ouvert et non limité aux usagers, prenant en compte tous les problèmes de santé, indépendamment de l’âge, du sexe, ou de toutes autres caractéristiques de la personne concernée.
B) Elle utilise de façon efficiente les ressources du système de santé par la coordination des soins, le travail avec les autres professionnels de soins primaires et la gestion du recours aux autres spécialités, se plaçant si nécessaire en défenseur du patient.
C) Elle développe une approche centrée sur la personne dans ses dimensions individuelles, familiales, et communautaires.
D) Elle utilise un mode de consultation spécifique qui construit dans la durée une relation médecin-patient basée sur une communication appropriée.
E) Elle a la responsabilité d’assurer des soins continus et longitudinaux, selon les besoins du patient.
F) Elle base sa démarche décisionnelle spécifique sur la prévalence et l’incidence des maladies en soins primaires.
G) Elle gère simultanément les problèmes de santé aigus et chroniques de chaque patient.
H) Elle intervient à un stade précoce et indifférencié du développement des maladies, qui pourraient éventuellement requérir une intervention rapide.
I) Elle favorise la promotion et l’éducation pour la santé par une intervention appropriée et efficace.
J) Elle a une responsabilité spécifique de santé publique dans la communauté.
K) Elle répond aux problèmes de santé dans leurs dimensions physique, psychologique, sociale, culturelle et existentielle. »
Le médecin généraliste se retrouve confronté de par son exercice a la prise en charge et à l’accompagnement des patients en période pré natale et post natale. Il accompagne les parents, mais aussi parfois assure le suivi des nourrissons dès les premiers jours de la vie. Dans ce contexte, il a un rôle à la fois de prévention, d’information d’orientation et de diagnostic en matière de périnatalité.
Pourtant, l’enquête Nationale Périnatale de 2010 [20] a interrogé les femmes enceintes sur les professionnels de santé consultés durant leur grossesse, l’étude publiait : « Etant donné la diversité des professionnels qui peuvent être consultés, nous avons demandé quelle était la qualification de la personne consultée principalement : 66,8 % des femmes ont consulté principalement un gynécologue-obstétricien, 11,7 % une sage-femme et 4,7 % un généraliste.»
En 2016 l’enquête reconduite par EPOPE publiait [1] : « La place prise par les médecins généralistes dans le suivi prénatal a diminué depuis 2010, 19,3 % des femmes ayant consulté un généraliste en 2016 contre 23,8 % en 2010, […]. Pour la moitié des grossesses, le principal responsable du suivi prénatal pendant les six premiers mois reste un gynécologue-obstétricien en ville, et pour respectivement 16,0 % et 14,8 % des grossesses, il s’agit d’un gynécologue-obstétricien et d’une sage-femme en maternité publique» Ces chiffres montrent que malgré une augmentation du recours aux médecins généralistes durant la grossesse, (6.5% en 2016 contre 4.7% en 2010) ces derniers ne représentent pas « le professionnel de santé principalement consulté » pour le suivi des 6 premiers mois grossesse, et n’est que très rarement le « principal responsable du suivi prénatal », alors que seules 19.3% des femmes ont consulté un médecin généraliste en cours de leur grossesse en 2016 selon cette même étude.
Dans le Schéma Régional d’Organisation des Soins (SROS) de l’Agence Régionale de Santé (ARS) PACA, on retrouve comme objectif de santé publique [6] : « L’implication des médecins généralistes, des pédiatres, des sages-femmes libérales et des services de PMI dans la prise en charge périnatale, dans le cadre des réseaux de périnatalité, est à renforcer. »
Selon les auteurs de ce document, la prise en compte de l’environnement psychologique de la mère et de l’enfant serait insuffisamment évaluée. Il y est spécifié que  » L’entretien prénatal précoce (quatrième mois de grossesse) représente un moment privilégié pour dépister des troubles relationnels. […]. Il doit le plus souvent possible être proposé à chaque femme par l’ensemble des intervenants (gynécologues, médecins généralistes, sage femmes). Cet entretien ne peut être efficace sans une réelle collaboration entre les intervenants et une transmission d’informations (en respectant les règles régissant le secret médical). » Par contre dans le Schéma Régional de Santé de l’ARS Corse [5] ; en terme d’objectif de prévention en périnatalité, la promotion de l’EPP ne s’envisage qu’auprès des sages-femmes et des gynécologues obstétriciens mais pas des médecins généralistes qui ne sont pas évoqués comme cible de ce plan, et potentiellement considérés comme des acteurs à part entière.
Selon un travail de thèse publié en 2014 [9] l’auteur résumait : « Les médecins généralistes interrogés ne connaissent pas l’EPP et ne le proposent donc pas systématiquement à leurs patientes. Ils ne réalisent pas eux-mêmes l’EPP principalement du fait de cette méconaissance mais aussi par manque de temps et de formation. ».Dans une autre thèse [8], des « difficultés apparaissent en pratique, en particulier, le positionnement du médecin généraliste par rapport au patient est modifié […] Néanmoins, les médecins qui ont fait l’expérience de l’EPP s’accordent à dire que ce temps d’échange est intéressant et pertinent. ».
Ces éléments nous interrogent. Dans ce contexte, nous nous sommes donc intéressés à la question de la prise en charge de la période périnatale par les médecins généralistes en région PACA-Corse, et de leurs connaissances autour de l’EPP et des RSP censés être des ressources notamment en terme de formation et d’information sur les différents aspects de prévention en période périnatale.

Paramètres relevés

Il s’agit d’un questionnaire électronique (Annexe 1) élaboré à l’aide de Google Form®. Pour ce mémoire, nous avons choisis d’analyser les résultats des 25 questions posées aux participants. L’élaboration de ce questionnaire de recherche s’est basée sur les différents items issus des données des travaux de thèse et de recherche en médecine générale précédemment citées, ainsi que des indices utilisés dans l’étude EPOPE 2016 [1].
Ce questionnaire électronique a été diffusé sur les réseaux sociaux, relayés ensuite par effet boule de neige via un partage sur ces derniers, et par messagerie électronique ciblant la population de l’étude.
Le questionnaire a été mis en ligne le 21 juillet 2019 et nous avons clôturé le recueil de données le 09 septembre 2019. Les données recueillies ont été anonymisées et chaque participant s’étant vu attribué un numéro par ordre chronologique des réponses, correspondant à une ligne de données statistiques. Les questions étaient majoritairement fermées, seules 4 questions avaient une proposition ouverte sous le terme « Autre » (questions relatives aux freins et ressources en lien avec la pratique de l EPP, sur la formation autour du suivi de grossesses et sur le mode d’activité des médecins généralistes). Les 5 premières questions correspondaient à la présentation de la population étudiée. Les répondants y ont renseigné leur sexe, leur tranche d’âge, leur type d’exercice ; s’il s’agit du salariat il leur a été demandé de préciser s’ils exerçaient dans un service de prévention, et enfin leur département d’exercice.
Les 3 questions suivantes concernent leur pratique autour du suivi et de la déclaration de grossesse, ainsi que la formation qu’ils ont reçu pour ce faire.
Les 9 questions suivantes portaient sur les connaissances et les pratiques des médecins généralistes sur l’EPP. Ces questions permettent également d’analyser les ressources et les freins dans leur pratique.

Le suivi de grossesses : Pratiques des médecins généralistes interrogés

37,1% des praticiens déclaraient n’avoir jamais fait de suivi de grossesse. 47,6% des médecins déclaraient pratiquer des suivis de grossesse dont 8,6% tendaient à diminuer cette pratique, 15,2% ne pratiquaient plus.
La formation chez les médecins faisant des suivis de grossesse est une question à choix multiples et permet de connaître les ressources en termes de formation des praticiens suivant ou ayant suivi des grossesses pendant leur pratique. Ils ont déclaré dans 82,6% avoir bénéficié de la formation initiale théorique, 43% de la formation initiale pratique, 16,3% de la formation continue, 14% allèguent une formation universitaire spécifique, 1,2 % d’une DPC.
7% d’entre eux ne déclarent aucune formation spécifique. 1 médecin avait déclaré avoir bénéficié d’une « formation en nutrition pour le suivi du surpoids et l’obésité au cours de la grossesse ».

Pratiques des médecins interrogés sur les déclarations de grossesses

43,8% des médecins interrogés ne font aucune déclaration de grossesse et 10,5% ne déclarent uniquement les grossesses qu’ils suivent.

Les freins à la réalisation de l’EPP selon les médecins généralistes interrogés :

Les plus grands freins à l’EPP sont :
– Le manque de connaissance concernant l’EPP (75,2%).
– La durée de l’entretien (70,5%).
– La difficulté à identifier et échanger avec les interlocuteurs et réseaux dédiés en cas de besoin (45,7%) – Le temps nécessaire à la coordination (43,8%).
– La difficulté de cotation (37,1%).
– L’isolement de votre lieu de pratique (14,3%).
– L’abord des sujets sensibles (10,5%).
Dans le champ d’écriture libre correspondant à cette question, un médecin a répondu qu’un des freins à la réalisation de l’EPP était « Le peu voire l’absence de formation dans le cursus universitaire à ce sujet » et un second que les patientes étaient « Souvent suivies ailleurs ».

Population de l’étude

Nous avons choisi dans cette étude de ne pas échantillonner la population à étudier, partant du principe que la présente étude servirait de travail préliminaire à un travail avec le réseau de Périnatalité. Notre population est beaucoup plus jeune que la population réelle des médecins généralistes des régions PACA et Corse [22 avec une majorité de 30-39 ans et ensuite de moins de 30 ans alors que la moyenne d’âge régionale est de 52 ans. La féminisation y est bien plus représentée que dans la population des médecins généralistes de PACA-Corse avec 74,3% dans notre étude contre 43% dans la population cible.
Dans la région PACA, les médecins généralistes sont 58,3% à exercer en libéral, 7,8% en activité mixte et 33,9% en salariat. Dans notre étude, l’exercice libéral était correctement représenté avec 61,9% des répondants contrairement au salariat (19%), l’activité mixte était un peu surreprésentée (10,6%).

Analyse des Résultats

Limites à la pratique de l’EPP en médecine générale

Une thèse menée en Loire Atlantique en 2014 [9] autour de la question des connaissances et de la réalisation par les médecins généralistes de l’EPP retrouvait parmi d’autres facteurs limitants de la pratique de l’EPP : le manque de temps, la pratique informelle de cet entretien tout au long du suivi de grossesse, la méconnaissance d’une cotation spécifique pour cette consultation, et la méconnaissance du mode de remboursement pour la patiente. Il apparait également que cet examen est parfois côté par des médecins n’ayant pas suivi de formation pour l’EPP. L’absence de retours lors d’orientation de patientes était également un frein évoqué à pratique de l’EPP par ces médecins interrogés.
Nos résultats sont effectivement que 97,1% des médecins interrogés ne reçoivent pas de synthèse de l’EPP lorsqu’il n’est pas réalisé par eux.
Les freins retrouvés dans d’autres données de la littérature sont comparables aux données retrouvées dans notre étude [30][34][35].

Table des matières

CONTEXTE ET DÉFINITIONS
I- La Période périnatale
II – L’Entretien Prénatal Précoce
III- Les Réseaux de Périnatalité
1. Circulaire ministérielles successives
2. La Fédération Française des Réseaux de Santé en Périnatalité
3. Le Réseau Méditerranée
IV- Données épidémiologiques et de la littérature
V- L’Entretien Prénatal Précoce en médecine générale
MATÉRIEL ET MÉTHODE
I- Méthodologie de l’étude :
La population de l’étude
Paramètres relevés
L’analyse des résultats
RESULTATS
I- Population de l’étude
II- Description des résultats
1. Le suivi de grossesses : Pratiques des médecins généralistes interrogés
2. Pratiques des médecins interrogés sur les déclarations de grossesses
3. Correlations entre suivi et déclarations de grossesses
4. Connaissances des médecins interrogés sur l’accompagnement en périnatalité
5. Connaissances des médecins généralistes sur l’Entretien Prénatal Précoce
6.Corrélations entre les connaissances autour de l’EPP et les pratiques des médecins généralistes
10. Connaissance des réseaux de la région PACA-Corse et le travail en collaboration en périnatalité
11. Les principales ressources auprès du réseau méditerranée plébiscitées par les Médecins traitants et leur forme de communication
III-Corrélation des résultats selon la pratique des médecins interrogés :
DISCUSSION
I- Population de l’étude
II- Analyse des Résultats
1. Limites à la pratique de l’EPP en médecine générale
2. La question de la formation des médecins généralistes à l’EPP
3. Des pistes vers le développement de l’EPP en Médecine Générale
4. Les réseaux
5. L’analyse des sous-ensembles étudiés
6. Dernières actualités en date
III- Forces et faiblesses de l’étude
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

Télécharger le rapport complet