Connaissances des médecins généralistes et des médecins spécialisés

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Histoire de la plongée loisir

La plongée loisir naît dans les années 1930 avec le développement de la pêche récréative à la nage grâce au scaphandre autonome du commandant Le Prieur et les palmes de Louis de Corlieu. Initialement limitée au domaine militaire, industriel et scientifique, elle devient une discipline sportive et associative en 1948 avec la création de la Fédération nationale d’études et de sports sous-marins. Elle s’ouvre ensuite au loisir avec le développement de l’offre touristique de voyages thématiques et de la presse spécialisée.
Durant les années 1950, l’essor des activités de loisir prend de l’ampleur avec l’augmentation des congés payés, le développement des transports, la médiatisation (dont le film Le monde du silence de Jean Yves Cousteau et Louis Malle, récompensé de la palme d’or au festival de Cannes en 1956), et le monde associatif (avec en 1955 la création de la Fédération Française d’Etude et de Sports Sous-Marins).
La plongée loisir continue son ascension dans les années 1960 avec le développement de l’offre commerciale. La plongée se féminise. Les associations proposent des brevets techniques. Le nombre de plongeurs augmente. Les produits et les innovations autour de la discipline se multiplient. La plongée invite au voyage quand les transports aériens facilitent les départs en vacances.
Ce marché grandissant de la plongée explique sa démocratisation et l’augmentation importante du nombre d’adhérents au sein de la FFESSM qui passe de 15 759 adhérents en 1960 à 54 021 en 1975 pour atteindre 123 142 licenciés quinze ans plus tard en 1990 (Fig. 1) (1).
En 2001 la signature d’une charte entre la FFESSM et PADI, l’organisme le plus important au niveau mondial (80% de la plongée mondiale), offre aux adhérents une passerelle entre les deux des trois premiers niveaux. Les plongeurs doivent répondre à des conditions administratives et réaliser différents exercices précis en fonction du niveau, évalués par un moniteur issu de l’organisme du brevet recherché (6). Ces accords ont été réactualisés en 2005 mais en 2015 PADI a décidé, unilatéralement et sans concertation avec la FFESSM, de supprimer la passerelle permettant le passage des niveaux FFESSM aux brevets PADI. La passerelle inverse a par contre été maintenue par la fédération française. (70) (71) (72).

Qu’appelle-t-on « scaphandre autonome » ?

Le terme de scaphandre autonome décrit un dispositif individuel permettant à un plongeur d’évoluer librement avec sa réserve portative de gaz ou de mélange respiratoire comprimé. L’équipement comprend aussi généralement un détendeur, un masque facial (ou un casque), une combinaison, un lestage et un système de sécurité gonflable (7) (Fig2).

Quelles sont les prérogatives des niveaux 2 et 3 de la FFESSM?

Plongeur de niveau 2

Un plongeur de niveau 2 (N2) est autorisé à plonger sur décision du directeur de plongée, en autonomie, dans une zone de 20 mètres (m) de profondeur. L’effectif minimum de la palanquée doit être de deux, maximum trois plongeurs, tous âgés de plus de 18 ans. Il peut plonger encadré par un guide de palanquée (niveau 4) dans un espace de 40m de profondeur. L’effectif maximum de cette palanquée est alors de 4 plongeurs de niveau 2 plus le guide de palanquée (Fig.3)
Pour prétendre au niveau 2 il faut avoir validé son niveau 1, être âgé d’au moins 16 ans et avoir un certificat médical d’absence de contre-indication (CACI) à la pratique de la plongée loisir en scaphandre autonome établi par tout médecin inscrit au Conseil de l’Ordre des médecins, datant de moins d’un an (8).
Ce plongeur peut plonger au Nitrox après avoir validé une formation qualifiante.

Plongeur de niveau 3

Un plongeur de niveau 3 (N3) peut plonger en autonomie jusqu’à 40m de profondeur, au sein d’une palanquée de plongeurs ayant au minimum les mêmes compétences, sans guide de palanquée, et sans présence d’un directeur de plongée sur le site (Fig. 3). Il peut aller jusqu’à 60m de profondeur en présence d’un directeur de plongée sur le site qui donne les consignes relatives au déroulement de plongée.
Pour prétendre au niveau 3 il faut avoir validé son niveau 2, être âgé de 18 ans minimum et avoir un CACI à la pratique de la plongée loisir en scaphandre autonome établi par tout médecin inscrit au Conseil de l’Ordre des médecins, datant de moins d’un an (8).
Le plongeur de niveau 3 peut avoir accès à la plongée à l’Héliox, au Trimix et au recycleur. Ce niveau 3 constitue le niveau de plongeur le plus élevé. Le niveau 4 au-dessus n’a pas plus de prérogative en termes de profondeur et d’autonomie (rôle d’encadrant).

Palanquée

Une palanquée est un groupe de plongeurs qui effectue une plongée avec les mêmes caractéristiques de durée, de profondeur et de trajet.

Mélanges gazeux

Les mélanges gazeux utilisables par ces plongeurs sont (Tableau 1) :
L’air comprimé : composé à 78% d’azote, 21% d’oxygène et le reste de dioxyde de carbone (CO2). L’intérêt principal de ce gaz est sa disponibilité et facilité d’utilisation. Sa principale limite est la toxicité de l’azote pour laquelle les premiers signes peuvent apparaître dès 35m de profondeur. Il existe un risque de narcose à l’azote et d’accident de désaturation dès que le taux de saturation en azote nécessite des paliers de décompression. Une hyperoxie peut survenir mais l’événement est rare puisque la narcose à l’azote se produit à de moindres profondeurs. La plongée subaquatique à l’air est limitée à 60m en France (7).
Les mélanges binaires :
Le Nitrox : composé d’oxygène (O2) et d’azote dans des proportions variables (30 à 60% d’O2), différentes de celles de l’air. L’intérêt de ce mélange est de diminuer la fraction d’azote afin de réduire les effets narcotiques. Son utilisation est limitée par la profondeur, à cause du risque d’hyperoxie. De plus le remplissage de bouteille avec ce gaz nécessite un matériel spécifique et onéreux. Pour plonger au Nitrox il faut passer une formation supplémentaire donnant le niveau « Plongeur Nitrox » puis « Plongeur Nitrox Confirmé ». C’est la teneur en oxygène du Nitrox qui détermine l’espace d’évolution (7).
L’Héliox : composé d’Hélium et oxygène. Il est utilisé pour les plongées profondes, notamment au-delà de 70m. L’intérêt est de remplacer l’azote par un gaz neutre moins narcotique et moins dense, l’hélium. L’essoufflement est diminué, les effets de la narcose sont supprimés. Mais son utilisation contraint à réaliser des paliers de décompression plus longs, il refroidit l’organisme et son coût est élevé. Pour plonger à l’Héliox les niveaux 3 et plus doivent passer des certifications complémentaires. Ce mélange très cher est le plus souvent dédié à des plongées spécifiques. L’encadrement de la plongée subaquatique au mélange Héliox est limité à 80m ; la pratique en autonomie est limitée à 120m (7).
Le mélange ternaire :
Le Trimix est une association d’oxygène, hélium et azote. L’utilisation de celui-ci est accessible aux plongeurs de niveau 3. Ce mélange peut être normoxique avec un minimum de 16-18% d’oxygène et respirable depuis la surface ou hypoxique (moins de 16% d’oxygène), auquel cas cela contraint le plongeur à consulter un médecin fédéral de plongée ou hyperbariste pour la délivrance du CACI. Avec ce mélange le plongeur cherche à descendre plus profond. L’encadrement de la plongée subaquatique au mélange Trimix est limité à 70m, la pratique en autonomie est limitée à 120m. L’intérêt du mélange est de diminuer le risque de narcose, l’hyperoxie, l’essoufflement. Pour utiliser le trimix une justification d’aptitude spécifique est nécessaire (7). Ce type de plongée n’est plus rare et intéresse de plus en plus certains plongeurs loisirs.

Le certificat médical d’absence de contre-indication à la plongée loisir

D’après le Code de la santé publique (article L3621-1) c’est à la « fédération sportive de veiller à la santé de leurs licenciés et ils prennent à cet effet les dispositions nécessaires » (9). C’est pourquoi la Fédération Française d’Etudes et de Sports Sous-Marins (FFESSM) oblige ses licenciés à une visite médicale annuelle. Le certificat médical d’absence de contre-indication (CACI) est obligatoire pour la première licence et le renouvellement ; il est fortement conseillé avant un baptême pour limiter le risque d’accident de plongée. Cette obligation de contrôle médical ne s’applique qu’aux structures associatives (ou organisations fédérales), contrairement aux structures professionnelles (ou organisations commerciales) qui peuvent définir leurs propres règles concernant la visite médicale d’aptitude voire se dispenser de CACI (10).
A l’origine le certificat médical attestant de l’absence de contre-indication à la pratique du sport est une obligation définie par la Loi Buffet du 23 Mars 1999 relative à la protection de la santé des sportifs et à la lutte contre le dopage (11). A la suite de cette loi, le Ministère des Sports a interrogé la Commission Médicale et de Prévention Nationale (CMPN) de la FFESSM sur la compétence médicale requise du médecin signataire du certificat (12). Bien que tout médecin puisse signer le certificat médical nécessaire à une première licence, il est décidé pour les niveaux 2 et 3 que le plongeur doit consulter un médecin fédéral ou diplômé en médecine subaquatique. Ceci s’explique par le fait que dans l’enseignement universitaire des Facultés de Médecine aucune formation n’est faite sur la médecine subaquatique. La formation est proposée aux intéressés sous la forme de diplômes (inter)universitaires.
Cette condition a duré quelques années. Mais le nombre de médecins spécialisés est faible et en saison estivale les demandes de licences dans les clubs de bord de mer augmentent. Les participants peinant à faire remplir leurs certificats, en juin 2014 le Comité Directeur National (CDN) a interrogé la CMPN de la FFESSM sur la nécessité de passer devant un médecin fédéral pour les niveaux 2 et 3. Le système était jugé trop contraignant par rapport aux autres organismes de plongée, tel que le PADI ou d’autres systèmes de formation français pour lesquels le certificat pouvait être signé par tout médecin. Cette différence de contrainte était mise en cause dans la baisse du nombre de licenciés au sein de la fédération française (13). Malgré la réponse négative de la CMPN à la proposition d’ouvrir le CACI à tout médecin généraliste, quelques jours plus tard le CDN a validé l’abandon du passage devant un médecin fédéral (14) (Fig. 4). Le 1er Juillet 2014 le Président de la Commission Technique Nationale a publié la décision dans la revue fédérale Subaqua (13).
L’article L231-2 modifié par LOI n°2016-41 du 26 janvier 2016 – art 219 du Code du Sport dispose que la licence d’une fédération sportive doit être conditionnée par la présentation d’un certificat médical datant de moins d’un an, déclarant l’absence de contre-indication à la pratique de la discipline. Un « examen médical spécifique » doit subordonner la délivrance de ce certificat (15). Les spécificités de cet examen médical ne sont pas détaillées dans cet article (10).
Plus tard le Ministère des Sports a publié une modernisation du système en place via le décret n°2016-1157 du 24 août 2016 classant la plongée subaquatique au rang de « discipline sportive à contraintes particulières » (3). Ce terme regroupe les activités se déroulant dans un « environnement spécifique » ou à risque pour « la sécurité ou la santé des pratiquants » (Art. D. 231-1-5) (4).
Plus récemment, l’arrêté du 24 juillet 2017 fixant les caractéristiques de l’examen médical spécifique relatif à la délivrance du certificat médical de non-contre-indication à la pratique des disciplines sportives à contraintes particulières, dispose que tout médecin peut répondre à la demande d’un CACI. Ainsi l’article A. 231-1 énonce que la production de ce certificat doit être « subordonnée à la réalisation d’un examen médical effectué par tout docteur en médecine ayant, le cas échéant, des compétences spécifiques, selon les recommandations de la Société française de médecine de l’exercice et du sport. » (16).
La délivrance du CACI n’est pas la garantie absolue contre une défaillance physiologique ou fonctionnelle non décelée ou à venir (10). La précision « valable ce jour » écrite sur le certificat a toute son importance et justifie le renouvellement régulier de la visite de non contre-indication (VNCI). En cas d’accident de plongée ou d’apparition d’une pathologie nouvelle entre deux consultations, le plongeur a la responsabilité d’en prévenir le médecin.

La responsabilité du médecin signataire

Lors de la signature d’un certificat médical, le médecin engage sa responsabilité. Par définition, la responsabilité est l’obligation morale ou juridique de répondre de ses actes.
En cas de faux certificat ou de certificat délivré sans avoir pratiqué un examen clinique, le médecin s’expose à des sanctions à la fois pénales (article 441-7 du Code Pénal) et disciplinaires (article 28 du Code de Déontologie) et peut être condamné à réparer sur le plan civil le dommage que son intervention fautive a causé ou favorisé (17). D’après l’article 441-8 du code pénal « Est puni de deux ans d’emprisonnement et de 30 000 euros d’amende le fait, par une personne agissant dans l’exercice de sa profession, de solliciter ou d’agréer, directement ou indirectement, des offres, promesses, dons, présents ou avantages quelconques pour établir une attestation ou un certificat faisant états de fait matériellement inexacts. Est puni des mêmes peines le fait de céder aux sollicitations prévues à l’alinéa précédent ou d’user de voies de fait ou de menaces, ou de proposer, directement ou indirectement, des offres, des promesses, des dons, des présents ou des avantages quelconques pour obtenir d’une personne agissant dans l’exercice de sa profession qu’elle établisse une attestation ou un certificat faisant état de fait inexacts » (18).
La Société européenne de médecine générale-médecine de famille propose la définition suivante du médecin généraliste(19). Premier contact entre le patient et le système de soins, il assure la coordination des soins et l’échange avec les autres spécialistes s’il nécessite leur avis. Soucieux de prendre en compte le patient dans sa globalité physique, mentale et culturelle, il développe avec lui une relation de confiance et adopte une communication appropriée. Il s’investit dans la prise en charge de la maladie depuis son stade aigu jusqu’à la chronicité si telle en est l’évolution. Il sensibilise et éduque le patient à sa santé, individuellement et plus largement à l’échelle de la santé publique.

La visite de non contre-indication

Le CACI a pour but d’attester ou non une aptitude. Par définition, l’aptitude a pour but de déterminer les limites physiologiques de l’individu.
La plongée sous-marine est une discipline contraignante, un sport exigeant. La première visite médicale doit être approfondie, pour la primo-licence. Mais il ne faut pas pour autant en négliger les suivantes, lors des renouvellements de licence. Ainsi les niveaux 2 et 3 de plongée loisir en scaphandre autonome doivent pouvoir bénéficier d’un examen clinique spécifique et d’un interrogatoire à la recherche d’évènements médicaux nouveaux. Il est important pour cela que le médecin maîtrise la physiopathologie de la plongée subaquatique afin de mieux cibler les pathologies susceptibles de s’aggraver lors des plongées.
Une consultation bien dirigée comprend l’interrogatoire, l’examen clinique, un temps d’écoute, et une discussion justifiant la décision finale. Celle-ci prendra en compte l’aspect médical du patient, sa motivation et son expérience en tant que plongeur. La visite médicale ne peut certes prémunir contre un accident de plongée mais elle peut limiter les risques en dépistant une anomalie susceptible de le causer ou une pathologie pouvant s’aggraver. L’examen doit être le plus complet possible, même dans le cas de la visite périodique.
La visite doit comporter (10) (20) (23) :
– Un interrogatoire : Il est intéressant de reprendre les antécédents personnels médicaux et chirurgicaux (pneumothorax spontané, cardiopathie congénitale, valvulopathie, syncope, insuffisance cardiaque, ostéonécrose dysbarique, atteinte cochléo-vestibulaire, chirurgie oculaire, épilepsie, trouble métabolique connu), les antécédents familiaux (mort subite). Tabagisme actif. Le statut vaccinal anti-tétanique. La motivation du plongeur. Son expérience en plongée loisir : date de la première plongée, nombre de plongées, profondeur maximale, mélanges et appareils utilisés, incidents de plongée antérieurs, date de la dernière plongée, niveau actuel.
– Mesure du poids, de la taille, de l’indice de masse corporelle (IMC).
– L’examen ORL : visualisation des conduits auditifs externes, membranes tympaniques (manœuvre de Vasalva), oropharynx. Contrôle de l’équilibre et vérification de l’acuité auditive par épreuve au diapason. La palpation sinusienne doit être indolore. Surveillance de l’état bucco-dentaire (recherche d’une cavité aérique pathologique). Ainsi on cherche à prévenir un éventuel accident barotraumatique.
– L’examen cardio-vasculaire : l’exigence cardiaque est particulière en plongée. Le moindre malaise qui pourrait être sans conséquence à la surface peut se transformer en accident dramatique sous l’eau. On recherche un souffle systolique, une hypertension artérielle. L’ECG peut être discuté lors de la première visite ; l’épreuve d’effort à partir de 45 ans est fortement conseillée (21). L’objectif est de dépister une éventuelle cardiopathie sous-jacente (coronaropathie, arythmie, autres…) et de prévenir un éventuel œdème d’immersion. En cas de toux, de dyspnée ou d’hémoptysie au décours d’une plongée, un bilan cardio-pulmonaire approfondi doit être réalisé avant toute reprise. Cette symptomatologie peut être en rapport avec l’accident cardio-vasculaire d’immersion.
– L’examen respiratoire : recherche d’une cicatrice thoracique, auscultation pulmonaire à la recherche d’un asthme, d’une broncho-pneumopathie chronique obstructive, d’une maladie bulleuse. En cas de modification de la fonction ventilatoire seront prescrites une radiographie du thorax et des explorations fonctionnelles respiratoires (EFR).
– L’examen neurologique : étude de la motricité, la sensibilité et des réflexes. Recherche d’un syndrome déficitaire ou d’une lombosciatalgie.
– L’examen ophtalmologique : acuité visuelle tous les cinq ans (surtout pour ceux évoluant à plus de 20 mètres en autonomie-N3) (22).
– L’examen rhumatologique : Mobilité des grosses articulations. En cas de douleur articulaire signalée au décours d’une plongée, proposer une IRM avant toute reprise pour dépister une ostéonécrose dysbarique. Examen du rachis pour éliminer les risques liés au port de charges lourdes, rechercher une pathologie discale, en prévention d’un accident de désaturation médullaire.
– Sur le plan psychologique : un antécédent psychiatrique et une addiction doivent être recherchés.
– Interroger sur une éventuelle grossesse.
– Un bilan biologique est préconisé au minimum tous les cinq ans en dehors de point d’appel clinique : NFS, glycémie à jeun, bilan lipidique, créatininémie, DFG, protéinurie (22).
Le site de la FFESSM propose une fiche d’examen médical d’absence de contre-indication à la pratique d’activité subaquatique (Annexe 1) et un modèle de questionnaire de santé (Annexe 2). Des tableaux de listes de contre-indications temporaires et définitives sont à disposition sur le site de la CMPN de la FFESSM pour aider le médecin à bien mener son interrogatoire et l’examen physique (Annexe 3). Il s’agit d’un guide décisionnel pour limiter des risques potentiels. En effet, le listing des contre-indications est basé sur un risque théorique plus qu’une démonstration scientifique, des essais randomisés contrôlés ne pouvant être réalisés (22). En cas d’anomalie décelée à l’examen clinique, plusieurs arbres décisionnels sont disponibles sur le site de la CMPN de la FFESSM permettant d’orienter le médecin généraliste sur la conduite à tenir et les conditions pour lesquelles l’avis d’un spécialiste est nécessaire (Annexes 4,5,6).
La visite médicale de non contre-indication est aussi l’occasion pour le médecin de rappeler les mesures préventives liées à l’activité de la plongée subaquatique. Idéalement il doit en profiter pour rappeler également la procédure d’alerte et les premiers soins en cas d’accident.
Cette visite médicale chez le médecin généraliste est limitée dans certains cas par l’existence de pathologies. Le cas échéant, le patient est orienté vers un spécialiste pour bilan complémentaire, voire un médecin fédéral de plongée ou hyperbariste. Sont concernés entre autres les patients présentant les pathologies suivantes : valvulopathie, coronaropathie, shunt droit-gauche, surdité, asthme, pneumothorax spontané, hémophilie, diabète insulino-dépendant, traitement par bêta-bloquants ou anti-arythmiques… (22).
De même la reprise de plongée après un accident ne pourra se faire qu’après avis d’un médecin fédéral de plongée ou hyperbariste.

L’accidentologie en plongée

D’après une étude parue dans le DAN Annual Diving Report réalisée entre 2010 et 2013 au niveau international, le nombre d’accidents de plongée serait en augmentation (24), conséquence du vieillissement de la population sur les dernières années et de la plongée en saison froide plus souvent pratiquée (2). En 2015 le rapport du Divers Alert Network (DAN) comptait en moyenne un accident pour 6 000 à 10 000 plongées par an dans le monde, dont 10% de décès (26). En France, 350 accidents sont traités en centres de médecine hyperbare chaque année (2). La majorité des accidents sont recencés dans le Var (132 accidents et 7 décès en 2017 recensés par le Centre régional opérationnel de surveillance et de sauvetage -CROSS-Méditerranée Toulon), puis les Bouches du Rhône, avec un maximum en Août.
La majorité des accidents se passe dans le cadre de la plongée loisir (85%) (2). Les hommes représentent 75% des accidentés, ce qui correspond au sex-ratio de la population des plongeurs et les plus de 50 ans sont les plus touchés. Tous les niveaux de plongée sont concernés, les plus expérimentés sont les plus exposés. L’incidence augmente avec la profondeur mais la zone la plus fréquemment en cause est celle des 60 premiers mètres (2) (24).
Les accidents compliqués de décès les plus fréquents sont l’accident de désaturation (53%), suivis du barotraumatisme grave (15%) et de l’accident cardio-vasculaire d’immersion (5%) (2).
L’accident de désaturation (ADD) : bien qu’étant l’accident le plus fréquent son incidence reste faible 0,01 à 0,03% (2). Il survient classiquement chez le plongeur confirmé après une longue et profonde plongée, lors d’une remontée trop rapide, ou parfois précédée d’une première plongée à moins de douze heures de distance.
On distingue les ADD de type I dits bénins (accidents cutanés, ostéo-arthro-musculaires, généraux cardio-respiratoires) et les accidents de type II considérés comme graves au plan vital ou séquellaires, dont les ADD cochléo-vestibulaires et neurologiques (27).
Pour comprendre l’ADD : En plongée loisir les bouteilles sont le plus souvent remplies d’air, à savoir un mélange d’oxygène et d’azote. Les deux gaz diffusent à travers la membrane alvéolo-capillaire, se dissolvent dans le sang, et sont distribués aux tissus. Cette étape lors de la montée en pression (à la descente) correspond à la phase de saturation de l’organisme. L’oxygène est consommé par les métabolismes cellulaires et l’azote, alors en excès dans les tissus, est restitué quand la pression ambiante diminue (à la remontée). Il est transporté par la circulation veineuse puis éliminé par l’échangeur pulmonaire. Son transport se fait sous forme dissoute ou de microbulles. Si celles-ci sont trop nombreuses elles embolisent la circulation capillaire pulmonaire, avec pour conséquences une diminution des échanges alvéolo-capillaires et un ralentissement circulatoire en amont notamment dans le système azygos et ses réseaux afférents les veines épi et péri-durales. Dans le premier cas on parle de « chokes », donnant des signes généraux cardio-respiratoires. Dans le deuxième cas les bulles entraînent un infarcissement de la moëlle par une série de réactions biologiques et une modification de viscosité, responsables d’atteintes médullaires. Les bulles peuvent aussi passer dans le versant artériel avec embolisation systémique, en cas de communication cardiaque droite-gauche tel que le Foramen Ovale Perméable ou par ouverture de shunts pulmonaires. La symptomatologie sera essentiellement cérébrale (27). L’atteinte cochléo-vestibulaire procède du même mécanisme avec une atteinte de l’oreille interne par occlusion de l’artère vestibulaire (28).
Le barotraumatisme : Il concerne surtout les plongeurs débutants à de faibles profondeurs, où le gradient de pression est élevé.
Pour comprendre le barotraumatisme : En plongée les variations des volumes gazeux sont soumises à la loi de Boyle-Mariotte qui établit que Volume x Pression = Constante. Lors de la descente, la pression ambiante augmente, par conséquent les volumes diminuent. A la remontée, l’effet inverse s’opère et le volume revient théoriquement à son état initial. Cet équilibre peut être perturbé, à l’origine du barotraumatisme. Toutes les cavités aériques de l’organisme, qu’elles soient naturelles (sphère ORL, poumon, système digestif…) ou pathologiques (emphysème, dystrophie bulleuse…) peuvent être atteintes lors de variations de pressions et donc de profondeur.
Parmi les barotraumatismes on peut citer ceux de la sphère ORL : celui de la face avec le placage de masque, dentaire, sinusien, du conduit auditif externe, de l’oreille interne, l’otite moyenne barotraumatique, le vertige alternobarique (29), le barotraumatisme du laryngocèle.
Lors de la remontée, si un obstacle bloque l’expiration, le volume intra-alvéolaire augmente brutalement et les alvéoles se distendent jusqu’à dépasser leur limite d’élasticité et peuvent se rompre. Le passage de l’air peut se faire vers la plèvre (pneumothorax), le médiastin (pneumomédiastin), les tissus du cou (emphysème sous-cutané) et dans la circulation veineuse pulmonaire. Une embolie gazeuse systémique est alors possible par la migration de bulles via le cœur gauche vers les artères cérébrales. Ce phénomène peut arriver à de faibles profondeurs, le volume pulmonaire doublant entre la surface et les dix premiers mètres (30). Le barotraumatisme digestif est rare mais potentiellement grave.
L’accident cardio-vasculaire d’immersion : Il fait suite à une décompensation cardiorespiratoire chez un plongeur sédentaire, plus ou moins vieillissant, évoluant dans un environnement contraignant (froid extrême, effort intense, stress psychologique, hyperoxie) (2) (31). L’hypertension artérielle est un facteur de risque non négligeable en cause dans cette pathologie ainsi que la cardiopathie sous-jacente non connue ou non avouée. Dans une étude portant sur 947 décès en plongée entre 1992 et 2003 un accident d’immersion était en cause dans 26% des cas (3è cause) et directement à l’origine du décès dans 13% des cas (2).
Pour comprendre l’accident cardiovasculaire d’immersion : lors de l’immersion, la pression hydrostatique génère une contention des tissus mous périphériques, ce qui majore le retour veineux et augmente le débit cardiaque de 15 à 20%. Le froid majore la vasoconstriction et génère une bradycardie. L’augmentation de la quantité d’oxygène consécutive à la majoration de la pression ambiante aggrave ces évènements et provoque un inotropisme négatif. On a alors une surcharge qui entraine des contraintes majeures au niveau du cœur. Au cours de la remontée le changement de position stimule le système neuro-végétatif et majore le travail ventilatoire. L’augmentation de la dépression inspiratoire augmente le gradient de pression alvéolo-capillaire. En cas de pathologie cardiaque sous-jacente, ces phénomènes combinés à un événement extérieur (tel qu’un épuisement, une condition physique inadaptée, un surlestage, une fuite de gilet stabilisateur ou encore un détendeur de mauvaise qualité) peuvent générer un œdème pulmonaire qui se manifeste par une gêne respiratoire, une toux, une expectoration mousseuse, voire une hémoptysie (22).
L’accident toxique est lié à une augmentation des pressions partielles des gaz ventilés par augmentation de la pression hydrostatique. Il peut causer une noyade.
L’excès d’oxygène diminue le seuil épileptogène et peut provoquer une crise convulsive par hyperoxie chez un sujet à risque.
L’excès d’azote conduit à la narcose, aussi appelée ivresse des profondeurs, et ce dès 30 mètres de profondeur.
L’hypercapnie favorisée par l’effort intense en grande profondeur peut provoquer un essoufflement allant jusqu’à la noyade.
L’utilisation de mélanges gazeux autres que l’air peut provoquer une syncope hypoxique (32). L’accidentologie de plongée peut être classée selon quatre types de facteurs de risque d’après le DAN (26) : le terrain médical du plongeur, les causes environnementales, celles liées à l’équipement et les erreurs de procédure.
Parmi les erreurs de procédure, comme citées précédemment on note la remontée rapide avec un ou des paliers de décompression non réalisés, une respiration bloquée à la remontée, des risques pris avec l’utilisation de recycleurs malgré le manque d’expérience.
Les marées, le courant, la température de l’eau, le manque de visibilité, sont des facteurs propres à l’environnement, à prendre en considération avant une plongée.
Le défaut de l’équipement est aussi une cause de décès bien qu’elle soit moindre comparée aux autres facteurs de risque. Un matériel auquel le plongeur n’est pas habitué peut être à l’origine d’une panique et une prise de décision inadaptée ; un ordinateur de bord dysfonctionnel peut laisser le plongeur un temps inadapté à certaines profondeurs ou le faire remonter trop vite.

Table des matières

PREMIERE PARTIE
I. Introduction
II. Contexte
III. Histoire de la plongée loisir
IV. Qu’appelle-t-on « scaphandre autonome » ?
V. Quelles sont les prérogatives des niveaux 2 et 3 de la FFESSM?
1) Plongeur de niveau 2
2) Plongeur de niveau 3
3) Palanquée
4) Mélanges gazeux
VI. Le certificat médical d’absence de contre-indication à la plongée loisir
VII. La responsabilité du médecin signataire
VIII. La visite de non contre-indication
IX. L’accidentologie en plongée
X. Problématique
DEUXIEME PARTIE
I. Méthode
1) Recherche documentaire
2) Type d’étude
3) Élaboration du questionnaire
4) Population étudiée
5) Faisabilité du test
6) Analyse statistique
II. Résultats
1) Recueil de données
2) Caractéristiques de la population
III. Objectif principal : les pratiques et connaissances des médecins généralistes
1) Pratiques du médecin généraliste
2) Connaissances du médecin généraliste
IV. Objectif secondaire : comparaison des pratiques et connaissances entre le groupe médecins généralistes et médecins spécialisés
1) Caractéristiques des groupes comparés
2) Pratiques des médecins généralistes et des médecins spécialisés
3) Connaissances des médecins généralistes et des médecins spécialisés
4) Pratiques et connaissances des médecins généralistes en fonction du vécu personnel de plongée
V. Discussion
1) Population étudiée
2) Principaux résultats de l’étude
Les pratiques
Les connaissances
3) La relation médecin-patient : un atout non négligeable
4) Biais et limites de l’étude
5) Forces de l’étude
6) Perspectives
CONCLUSION
LISTE DES ABREVIATIONS
ANNEXES
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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