Connaissances actuelles sur la transmission du VIH de la mère a l ’enfant

STRUCTURE DU VIH

Les virus agents du SIDA sont les VIH1et VIH2, appartenant à la famille des rétrovirus. Ces virus se présentent sous la forme d’une particule sphérique d’un diamètre de 100 nm environ et possédant une enveloppe externe surmontée de spicules. L’enveloppe entoure un noyau central ou excentré contenant une nucléocapside dense, quelque fois en forme de trapèze ou de barreau (figure 1).
La nucléocapside est constituée des protéines internes du virus, de l’enzyme nécessaire à sa réplication : la transcriptase inverse (TI) et de l’ARN viral.
Comme tous les rétrovirus, les VIH sont produits par bourgeonnement de la surface des cellules infectées.
Le génome viral contient l’information génétique nécessaire à la synthèse des protéines virales. Il est constitué de gènes classiques qui portent les fonctions communes à l’ensemble des rétrovirus et des gènes supplémentaires spécifiques du VIH.
L’organisation du génome du VIH2 est peu différente de celle du VIH1 (5).

TRANSMISSION DU VIH

Transmission par voie sexuelle

La majorité des infections à VIH à travers le monde a été acquise par voie sexuelle, et surtout hétérosexuelle. La transmission s’effectue lors des rapports vaginaux, anaux et plus rarement lors des relations bucco anales, concernant donc les homosexuels et les hétérosexuels (40).

Transmission par voie sanguine

Cette transmission concerne trois groupes de population : les toxicomanes, les hémophiles et les transfusés, les professionnels de santé.
Le risque de transmission du VIH par les concentrés de facteur de coagulation est devenu pratiquement nul depuis que ces produits sont soumis à des techniques d’inactivation virale physique ou chimique.

Transmission verticale

La possibilité d’une transmission du VIH de lamère à l’enfant est maintenant bienétablie. Cette transmission mère enfant représente désormais le mode quasi exclusif de contamination de l’enfantdans les pays développés (21).
Le problème de l’infection de l’enfant par voie sanguine persiste dans certains PVD où le dépistage n’est pas effectué de façon systématique sur tout don de sang.
La TME peut s’effectuer au cours de la grossesse, lors de l’accouchement et par l’allaitement maternel.

DIAGNOSTICBIOLOGIQUE DE L’INFECTION A VIH

Chez l’adulte

Le diagnostic et le suivi de l’infection à VIH reposent sur de nombreuses techniques.
On distingue le diagnostic indirect ou sérologique fondé sur la détection des anticorps (Ac) et le diagnostic direct reposant sur la détection du virus (30).
Ces différentes techniques sont résumées dans le tableau IV.

Chez l’enfant

Le problème du SIDA chez l’enfant est dominé par un mode de transmission mère enfant où la question du diagnostic précoce se pose.
L’intérêt d’un tel diagnostic précoce est évident pour la qualité du suivi et les éventuelles décisions thérapeutiques qui peuvent intervenir parfois dés les premières semaines de la vie.
Un diagnostic prénatal par amniocentèse ou prélèvement de sang fœtal ne peut être proposé actuellement dans le cadre de la transmission verticale du VIH, à cause de problèmes non résolus tels que la contamination possible du prélèvement par du sang maternel ou celle d’un fœtus sain pardu sang maternel lors de la ponction.
De plus, étant donné les connaissances actuelles sur le moment de la transmission qui sont en faveur d’une contamination in utero tardive, voire à l’accouchement, l’élaboration d’un tel test ne paraît pas très utile.
A la naissance, les anticorps anti-VIH maternels ont passé la barrière placentaire, et sont donc présents dans le sang de l’enfantinfecté ou non infecté. Ceci rend lediagnostic sérologique impossible chez les très jeunes enfants, jusqu’à la disparition totale des anticorps maternels observée en moyenne à la fin de la première année de vie (32).
Les nouvelles méthodes de diagnostic de l’infection du nouveau-né, qui ont été largement développées dans ces dernières années, s’appuient sur la recherche directe du virus ou de ses composantes et l’étude de la réponse immune spécifique de l’infection virale.
Il est maintenant possible de poser un diagnostic d’infection ou de non infection dans les trois à six premiers mois de vie, sans attendre l’âge de 18 mois, âge auquel la persistance des anticorps maternels définissait une infection par le VIH chez l’enfant selon les recommandations du CDC (32).

Techniques de recherche directe du VIH

Les techniques de recherche du virus sontles seuls possibles dans les premièressemaines. La détection du virus en co-culturelymphocytaire ou celle de l’ADN après amplification génique (PCR)sont deux méthodes remarquablement superposables.
Une autre technique de diagnostic direct repose sur la recherche d’Ag viraux (Ag p24) produits lors de la réplication du virus. Mais la présence des IgG maternelles à la naissance peut masquer les Ag p24 au sein de complexes immuns.
Afin de mesurer l’antigènemie p24, il faut dissocier ces complexes immuns.
Cette technique apparaît la plus rapide et la plus simple, mais la moins sensible dans les trois premiers mois de la vie.

Etude de la réponse immunitaire spécifique

Les IgA maternelles ne passent pas la barrière placentaire. La détection d’IgA anti- VIH sériques peut donc être le reflet d’une infection chez l’enfant.
La détection des IgA est réalisée par destechniques de type ELISA. Cependant la présence des IgG anti-VIH maternelles gène la fixation des IgA à l’antigène. On peut réaliser un pré traitement des sérumspermettant d’enlever les IgG anti-VIH.
Cette technique est avantageuse par son prix et sa simplicité.

HISTOIRE NATURELLE DE LA MALADIE

L’évolution naturelle de l’infection par le VIH désigne l’ordre habituel dans lequel se succèdent les manifestations cliniques et biologiques en l’absence de toute intervention thérapeutique. L’infection par le VIH peut être décrite comme étant une maladie chronique et persistante, lentement évolutive vers le SIDA. Son évolution peut être divisée en trois phases : (59) (figure 2).

La primo infection

Il s’agit de la pénétration du virus dans l’organisme. Lorsqu’elle est cliniquement apparente, elle survient dans les deux à six semaines après la contamination.
Elle est caractérisée par un syndrome mononucléosique associant fièvre, arthralgies, myalgies, rash cutané, diarrhée, et parfois des manifestations neurologiques.
Vingt à cinquante pour cent des personnes contaminées auront des manifestations cliniques.
La séroconversion est définie par l’apparition d’anticorps spécifiques dirigés contre certaines protéines du virus. Avant laséroconversion, il existe une phase sérologiquement muette pendant laquellele sujet peut être contaminant.
Le délai de séroconversion est de 6 à 12 semaines après le contage.

La phase de séropositivité asymptomatique

Cette phase dure plusieurs années, le sujet est alors devenu séropositif.
L’antigènemie p24 redevient négative et on observe une diminution lente et progressive des lymphocytesT CD4. Les altérations viro-pathologiques sont minimes, le virus se réplique peu. L’évolution pendant cette phase est différente selon le type viral se situant entre 5 et 10 ans pour le VIH1, 10 et 20 ans pour le VIH2.

La phase finale (ARC et SIDA)

Lors de cette phase, on observe une recrudescence de la réplication virale. Le stade ARC est caractérisé par des infections peu sévères et/ou banales, et le taux de CD4 est de l’ordre de 500 à 200/μl. Le stade SIDA est atteint après dix ans en moyenne ; le seuil de CD4 est alors de 200/μl.
A ce stade, l’immunodépression est profonde etdes infections sévères surviennent.
La survie moyenne est de 12 à 14 mois.
L’histoire naturelle de l’infection par le VIH peut être influencée par de nombreux facteurs comme le mode de contagion, les conditions socio-économiques, l’age, l’exposition à des agents opportunistes, le sexe.
Aujourd’hui, le traitement antirétroviral a complètement révolutionné le pronostic et la survie des sujets atteints de SIDA en transformant l’infection à VIH en une maladie chronique.

Classification des manifestations cliniques et des anomalies biologiques

A partir de 1993, le CDC a proposé une nouvelle classification de l’infection à VIH, en trois stades de sévérité croissante (tableau V), sans possibilité pour un même patient d’appartenir simultanément à deux stades ni de revenir au cours de son évolution à un stade classant antérieur. Cette classification, fondée à la fois sur des paramètres cliniques et sur la numération des lymphocytes T CD4 s’articule mieux avec la définition du SIDA. Elle est devenue la référence internationale, du moins lorsque la mesure du taux de lymphocyte T CD4 est disponible en routine. L’OMS a proposé une autre classification selon 4 groupes (tableau VI).

CONNAISSANCES ACTUELLES SUR LA TRANSMISSION DU VIH DE LA MÈRE A L’ENFANT

Au cours de ces dernières années, le contexte de transmission mère-enfant du VIH a considérablement évolué grâce à une meilleure compréhension des facteurs de risques associés à la transmission, et à l’efficacité des actions de prévention. Même si les mécanismes de transmission de lamère à l’enfant ne sont pas encore élucidés, les connaissances récemment acquises sur les taux de transmission, les facteurs de risques de celle ci et le moment de la transmission ont été d’une grande importance dans le suivi prénatal et postnatal des mères séropositives et de leurs enfants.

Taux de transmission mère enfant du VIH

En l’absence de traitement antirétroviral préventif, quelque soit le facteur de risque maternel et quelque soit l’origine de la mère, on estime que le taux de TME du VIH est de 20 % en moyenne. En tenant compte maintenant de l’origine de la mère, on constate d’importantes disparités entre les taux de TME du VIH,d’une région du globe à l’autre. Plusieurs études montrent qu’avant l’introduction dela prévention par l’AZT, le taux courant de transmission du VIH était de 14 à 25 % dans les pays développés. Ce risque aujourd’hui dans les pays industrialisés du Nord, a fortement diminué. L’essai thérapeutique <<pivot>> (ANRS 024-ACTG076) a eu lieu en 1994 avec la démonstration que l’AZT diminue le risque de TME.
Cet essai, a été suivi, en pratique courante d’une réduction du taux de TME de 20 % à moins de 5% voire proche de 2 %, parl’administration de ce traitement antirétroviral à la femme enceinte, au cours de la grossesse, au moment de l’accouchement et à l’enfant dans les premières semaines de vie.
Les PVD n’en sont pas encore là. L’heure du déclin de la TME du VIH, par généralisation de la diffusion desthérapies antirétrovirales, n’a pas encore sonné. Le taux de TME est de l’ordre de 25 à 30 % et peut atteindre plus de 40 %.
Ce taux est généralement plus élevé par rapport au taux courant des pays développés, sans intervention, ce qui soulève la question des facteurs de risque de transmission. Cette différence pourrait aussi être liée au risque surajouté de contamination par l’allaitement maternel, déconseillé dans les pays développés et très répandu dans les PVD.
Il est maintenant bien connu que le pouvoir pathogène du VIH2 est moindre que le VIH1. La TME du VIH2 est possible mais moins fréquente, le taux de transmission est de l’ordre de 1 à 2 %, en adéquation avecune charge virale maternelle en VIH2 plus faible et un risque moins élevé de maladie évolutive (67).

Mécanismes de la TME

L’étude des cultures virales et des charges virales plasmatiques du VIH des nouveau-nés ont permis de déterminer les mécanismes de la transmission du VIH de la mère à l’enfant (19).Il est ainsi proposé une définition distinguant les infections in utero, où la PCR est positive dans les deux premiers jours de la vie de l’enfant, des infections intrapartum où elle ne se positive que secondairement. Par ailleurs, le passage du VIH dans le lait maternel a été démontré et l’allaitement est donc fortement déconseillé pour les nouveau-nés de mères séropositives.

Transmission in utero

La transmission in utero concerne 30 % des enfants infectés. Elle correspond à des nouveau-nés présentant une charge virale positive dés la naissance. Le VIH peut infecter le placenta à tous les stades de lagrossesse, certaines cellules placentaires exprimant le récepteur CD4 (41).Cependant si cette transmission est précoce dans 2 à 5 % des cas puisque l’analyse de thymus issus de fœtus a retrouvé une infection VIH(10), il est établi que la transmission a surtout lieu en fin de grossesse et autour de l’accouchement (71). Le placenta ne semble pas être un site de réplication très actif du virus (53). L’hypothèse la plus probable de la transmission in utero est alors un transfert de cellules infectées lors des échanges sanguins fœtaux maternels, plus important en fin de grossesse.

Etat clinique et immunitaire

L’état clinique et immunitaire de la mère apparaît être un facteur pronostic important (62). Les résultats de l’enquête périnatale française rapportent que le risque est doublé en cas de symptômes cliniques liés à la progression de la maladie à VIH et/ ou de lymphopénie (CD4 <200/mm3) chez la mère.
Par ailleurs le risque de transmission est multiplié par 3 lorsque l’antigènemie p24 est positive (50).
Parmi les autres facteurs maternels, on retrouve le déficit maternel en vitamine A, dont une étude a rapporté un taux de transmission accru en cas de déficit (20).
Toutefois ce facteur est controversé car il est encore difficile de savoir s’il s’agit d’un facteur nutritionnel indépendant ou bien d’un marqueur de l’état maternel, ce déficit étant souvent lié à l’immunodépression.
Le rôle protecteur ou non des anticorps neutralisants présents dans le sérum maternel et dirigés contre la protéine transmembranaire de l’enveloppe du VIH est également un facteur dont le rôle est controversé. La caractérisation de ces anticorps laisserait entrevoir des perspectives intéressantes en terme de prévention : vaccination,immunothérapie passive. De nombreux facteurs ont été évoqués dans la littérature et attendent également une confirmation : l’age maternel avancé, le taux élevé de lymphocytes CD8, le tabagisme etc…

Facteurs liés au virus

Outre l’importance de la charge virale maternelle, les caractéristiques des virus sont également impliquées dans la transmission. Des études ont essayé d’aborder le problème de transmission du virus de la mère à l’enfant en analysant les génotypes viraux isolés chez les mères et leurs enfants infectés. La majorité d’entre elles rapportent la transmission à l’enfant d’un variant viral minoritaire présent chez la mère. Des hypothèses ont été également avancées pour expliquer la transmission des variants minoritaires :
– Les séquences de l’enfant dériveraient d’un variant maternel ayant échappé à la pression immunologique, ces variants auraient un avantage en terme de suivi et seraient plus facilement transmis.
– Les variants présents chez l’enfant refléteraient les différences dans le tropisme cellulaire ou dans les capacités réplicatives des variants retrouvés chez la mère.

Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1. DONNEES GENERALES SUR LE VIRUS DE L’IMMUNODEFICIENCE HUMAINE (VIH)
1.1.Historique
1.2. Epidémiologie
1.2.1 Situation mondiale de l’infection à VIH
1.2.2. Répartition géographique
1.2.3. Afrique subsaharienne et Sénégal
1.3. Structure du VIH
1.4. La transmission du VIH
1.4.1. Transmission par voie sexuelle
1.4.2. Transmission par voie sanguine
1.4.3. Transmission verticale
1.5. Diagnostic biologique de l’infection à VIH
1.5.1. Chez l’adulte
1.5.2. Chez l’enfant
1.5.2.1. Techniques de recherche directe du virus
1.5.2.2. Etude de la réponse immunitaire spécifique
1.6. Histoire naturelle de la maladie et classification des Manifestations cliniques
2. CONNAISSANCES ACTUELLES SUR LA TRANSMISSION DU VIH DE LA MÈRE A L ’ENFANT
2.1. Taux de transmission mère enfant du VIH
2.2. Mécanismes de la transmission mère enfant du VIH
2.2.1. Transmission in utero
2.2.2. Transmission perpatum
2.2.3. Transmission par l’allaitement
2.3. Facteurs de risque de la transmission mère enfant du VIH
2.3.1. Facteurs liés à la mère
2.3.1.1. Charge virale
2.3.1.2. Etat clinique et immunitaire
2.3.2.Facteurs liés au VIH
2.3.3. Facteurs obstétricaux
2.3.4. Allaitement maternel
2.3.5. Cofacteurs et infections associées
3. PREVENTION DE LA TRANSMISSION MÈRE ENFANT DU VIH 
3.1. Interventions antirétrovirales
3.1.1. Principaux essais thérapeutiques
3.1.1.1. Essai « Pivot »
3.1.1.2. Autres essais thérapeutiques
3.1.2. Traitement ARV dans le contexte de grossesse
3.1.2.1. Stratégies de prophylaxie et prise en charge de la grossesse
3.1.2.2. Toxicité potentielle des ARV
3.2. Prévention périnatale de la TME du VIH
3.2.1.Interventions non ARV
3.2.2.Précautions obstétricales et césarienne programmée
3.3. Prévention post natale de la TME du VIH
3.3.1. Transmission postnatale
3.3.2. Traitement ARV et allaitement
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
1. OBJECTIFS DE L’ETUDE
2. METHODOLOGIE 
2.1. Cadre de l’étude
2.1.1. Maternité
2.1.1.1. Moyens humains
2.1.1.2. Locaux
2.1.1.3. Activités
2.1.2. Pédiatrie
2.1.2.1. Moyens humains
2.1.2.2. Locaux
2.1.2.3. Activités
2.2. Type et durée de l’étude
2.3. Matériel et méthode
2.3.1. Matériel
2.3.1.1. Population cible
2.3.1.2. Plateau technique
2.3.1.3.Recueil des données
2.3.2. Méthode
2.3.2.1. Critères d’inclusion
2.3.2.2. Critères d’exclusion
2.3.2.3. Traitement prophylactique
2.3.2.4. Suivi clinique et biologique
2.3.2.5.Soutien psychosocial de la mère et des enfants
2.3.2.6. Prise en charge de la cellule familiale
2.3.3. Analyse des données
3. RESULTATS 
3.1. Données générales sur les patientes à l’inclusion
3.1.1.Cas recrutés
3.1.2.Données démographiques
3.1.2.1. Age
3.1.2.2.Zone de résidence
3.1.3. Données socioéconomiques
3.2. Prise en charge des femmes enceintes séropositives
3.2.1. Description de l’infection à VIH chez nos patientes à l’inclusion
3.2.1.1. Type de VIH
3.2.1.2. Stade CDC de la maladie
3.2.1.3. Profil immuno-virologique
3.2.1.4. Prise de traitement antirétroviral
3.2.2. Prophylaxie des femmes enceintes séropositives
3.2.3. Accouchement
3.2.3.1. Mode et issu de la grossesse
3.2.3.2. Terme de la grossesse
3.3. Prise en charge des enfants nés de femmes séropositives
3.3.1.Phase néonatale précoce
3.3.1.1. Poids de naissance
3.3.1.2.Etat à la naissance
3.3.1.3. Bain antiseptique
3.3.1.4. Prophylaxie ARV
3.3.1.5. Bilan biologique
3.3.2. Suivi ultérieur
3.3.2.1. Suivi clinique
3.3.2.2. Suivi biologique
3.3.3. Alimentation-nutrition
3.3.3.1. Mode d’alimentation
3.3.3.2. Substituts utilisés pour l’alimentation artificielle
3.4. Prise en charge de la cellule familiale
3.4.1. Conjoint
3.4.2. Fratrie
3.4.3. Devenir de la mère
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES
1. PRISE EN CHARGE DES FEMMES ENCEINTES SEROPOSITIVES 
1.1. Cas recrutés
1.2. Données démographiques
1.3. Données socio-économiques
1.4. Données infectiologiques
1.4.1. Type de VIH
1.4.2. Profil immuno-virologique à l’inclusion
1.5. Traitement antirétroviral
1.6. Prophylaxie
1.7. Accouchement
2. PRISE EN CHARGE DES ENFANTS NES DES FEMMES SEROPOSITIVES
2.1. Phase néonatale
2.1.1. Etat du nouveau-né
2.1.2. Bain antiseptique
2.1.3. Prophylaxie ARV
2.1.4. Suivi biologique
2.2. Suivi ultérieur
2.2.1. Suivi clinique
2.2.2.Suivi biologique
2.2.3. Diagnostic
2.3. Alimentation
3. PRISE EN CHARGE DE LA MERE ET DE LA CELLULE FAMILIALE 
CONCLUSION 
BIBLIOGRAPHIE

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